M2206

27th February 2024

إصابة شخصية بسبب عدم اتباع تصريح العمل للعمل عالياً

Initial Report

 رصدت OOW تحذيرًا ضوئيًا خاطئًا في ترويسة الملاحة على نظام إنذار التحكم في ضوء الملاحة بالجسر أثناء وجود السفينة في البحر. تم إبلاغ كبير المهندسين والربان بالمشكلة، ولكن نظرًا لحالة البحر، تم اتخاذ القرار بالانتظار حتى تصبح السفينة بجانبها قبل الإقلاع.

فور مجيئه إلى جانبه، بينما كان بقية أفراد الطاقم مشغولين بتجهيز الممر، تسلق كبير المهندسين الصاري دون إكمال تصريح العمل عالياً أو ارتداء حزام الأمان. أثناء وجود CE فوق الصاري، تسبب أثر سفينة عابرة في تدحرج السفينة بعنف، مما تسبب في سقوط CE وكسر ذراعها.

CHIRP Comment

كان قرار تأخير حضور النور أثناء الإبحار في البحر صحيحًا. مرة واحدة جنبًا إلى جنب، لا يزال من الممكن أن تتأثر حركة السفن على كل من السفن الكبيرة والصغيرة، خاصة وأن استقرار السفينة يمكن أن يتغير بشكل كبير أثناء عمليات الشحن والتزود بالوقود والصابورة.

يعد الاتصال بسلطة الميناء للتحقق من حركة السفينة أثناء تنفيذ العمل ممارسة معتادة.

تشير حقيقة أن كبير المهندسين صعد عالياً بهذه السرعة إلى ضغط الوقت الذي فرضه على نفسه لإنجاز المهمة في أسرع وقت ممكن. وبالمثل، فإن عدم اتباع إجراءات السلامة قبل التحليق يشير إلى أن كبير المهندسين استسلم للانحياز للتفاؤل (المعروف أيضاً بمتلازمة “لن يحدث لي ذلك”). والأمر الأكثر إثارة للقلق هو أن هذا يشير إلى ضعف ثقافة السلامة وقيادة السلامة: إذا رأى الآخرون أن كبير المهندسين (الذي غالباً ما يكون مسؤول سلامة السفينة) يسلك طرقاً مختصرة للسلامة، فكيف يمكن أن يحفز هذا أفراد الطاقم الأصغر سناً على اتباع إجراءات السلامة؟

Key Issues relating to this report

الثقافة – عندما يتعلق الأمر بثقافة السلامة، يجب على كبار المسؤولين أن يكونوا قدوة وأن يكونوا نموذجًا لسلوكيات السلامة التي يريدون أن يتبناها فريقهم. وكما يقول المثل، من الأفضل أن تكون قدوة بدلاً من أن تكون واحداً!

التنبيه – التأكد من أن ضابط الربان/السلامة والطاقم كانوا على علم بأن الضوء سيتم إصلاحه كان من شأنه أن ينبه الجميع إلى ضرورة استخدام التصريح للعمل من أجل الصعود إلى الأعلى. هل تعمل سفينتك بنظام تصريح العمل عند الإبحار عالياً؟

الوعي الظرفي – إدراك أنه حتى في الميناء الذي لا تتأثر الظروف فيه كثيرًا بالعوامل البيئية، يمكنك أحيانًا التغاضي عن الحركة الديناميكية على سفينتك من خلال مرور السفن.

الضغط – يبدو أن هناك ضغطًا لإنجاز العمل. كان ينبغي تخصيص هذا العمل لأفراد الطاقم الذين اعتادوا أكثر على العمل عالياً. كان من الممكن أن يكون تصريح العمل للصعود عالياً تحت إشراف كبير المهندسين. كيف تتحكم في تصاريح العمل الخاصة بك؟ هل تعرف رتبة ضابط السلامة الخاص بك؟

 

  • الوعي الظرف
  • تغيير
  • ثقافة
  • ضغط

Up next: