العوامل البشرية السرية
برنامج الإبلاغ عن الحوادث
الجمعية الخيرية
الطيران
البحرية
التقرير الأولي
كان من المقرر أن تغادر سفينة ركاب الميناء في الساعة 2150. كانت هذه هي المرة الأولى التي يبحر فيها القبطان من الميناء، وخلال تبادل القبطان والمرشد، اقترح المرشد تأخير المغادرة بسبب الرياح القوية المتوقعة التي تصل سرعتها إلى 25 عقدة. تطلبت خطة المرور من السفينة الرجوع للخلف خارج الميناء ثم الدوران في واحدة من منطقتي الدوران الموضحتين على الخريطة – واحدة خارج حاجز الأمواج مباشرة والأخرى على بعد أميال قليلة. اختار القبطان نقطة الدوران الأقرب ضد نصيحة المرشد.
عندما عبرت السفينة حاجز الأمواج، بدأت العبارة دورتها بمساعدة القاطرة. وصلت سرعة الرياح إلى 50 عقدة، مما دفع سفينة الركاب إلى الجانب المواجه للريح على عوامة ملاحية.
وعلى الرغم من أن القاطرة كانت تعمل بكامل قوتها، وكانت سفينة الركاب تزيد من سرعتها، فقد انحرفت إلى مسافة 10 أمتار من الصخور قبل أن تتمكن من التحرك باتجاه الريح واستعادة مسار الملاحة المخطط له. ولم تقع إصابات أو تلوث على متن السفينة، لكن القاطرة تعرضت لأضرار طفيفة.
تعليق CHIRP
يؤكد هذا التقرير على ضرورة إعطاء الأولوية لسلامة السفينة والركاب والطاقم بدلاً من الجدول الزمني المقرر. ومع ذلك، تعترف منظمة CHIRP بأنه نظرًا لأن المنظمات نادراً ما تحدد إرشادات الرياح للسفن، فإن القباطنة يخضعون لضغوط تجارية ضمنية كبيرة لمواصلة العمل ، حتى في ظل ظروف هامشية.
إن أفضل الممارسات هي أن تقدم الشركات إرشادات الطقس بدلاً من الحدود، مما يمنح القباطنة سلطة تجاوز الإرشادات إذا كان من الممكن تبرير ذلك من خلال تقييم المخاطر الذي يأخذ في الاعتبار الظروف المحلية (بما في ذلك أي نصيحة يقدمها الطيار).
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
الضغط – لا ينبغي أبدًا وضع ربان السفينة الذي يعمل وفقًا لجدول زمني ضيق في موقف حيث يتم المساس بالسلامة من أجل المصلحة التجارية. هل تقدم شركتك إرشادات للربان، خاصة عندما يرسو الربان في ميناء لأول مرة أو خلال موسم مختلف؟
الممارسات المحلية — في هذه الحالة، يتمتع الطيار بالخبرة، وكان ينبغي الأخذ بنصيحته. ويمكن أن تعمل المعرفة المحلية على تحسين تفسير توقعات الطقس في المنطقة .
الوعي بالموقف – إذا كان هناك أي شك، كان ينبغي للربان أن يستشير طاقم السفينة وإدارة الشاطئ. كان ينبغي أن يكون شك الربان كافياً لإشعار الربان بأن المغادرة ستكون صعبة. كان ينبغي تطبيق رد فعل مبالغ فيه بحكمة، وكان ينبغي للسفينة أن تؤخر المغادرة.
القدرة – لم يتم تقييم قدرة السفينة على المناورة في ظل ظروف الرياح العاتية مع التعرض لجوانب مرتفعة. يجب فهم قوى الرياح المؤثرة على الهيكل عند تصميم سفن الركاب ذات الجوانب المرتفعة. قواعد بسيطة لحساب قوة الرياح هل تم استخدام هذه القواعد أثناء تبادل الطيارين الرئيسيين؟
على سبيل المثال، الطول الإجمالي (م) × الحد الأقصى للارتفاع الحر (م) = مساحة الانحراف
قوة الرياح التقريبية بالأطنان لكل 1000 متر مربع باستخدام:
سرعة الرياح (متر/ثانية) = سرعة الرياح (عقدة) / 2
القوة (طن) لكل 1000 متر مربع = V 2 / 18