الإرهاق ــ يسلط تقرير الحادث الضوء على افتقار الضابط إلى الاهتمام بالانقطاع الشديد في سلامة الملاحة. ومن الواضح أن الضابط يعاني من الحرمان من النوم وضعف قدرته العقلية وقدرته على اتخاذ القرار. والإرهاق قاتل: ويتعين على الشركة أن تتخذ خطوات لإدارته.
تنبيه – تم تنبيه CHIRP إلى المشكلة، ولكن لماذا لم يتم تنبيه القبطان؟ يؤثر هذا الموقف الخطير المتعلق بالسلامة على الجميع على متن السفينة – تحدث أو اتصل بـ CHIRP. يجب أن يكون الضابط قادرًا على التحدث مع القبطان وإبلاغه بحالة التعب التي يعاني منها . من المحتمل أن ينطبق هذا على الضباط الآخرين وأفراد الطاقم على نفس السفينة.
الثقافة – يبدو أن ثقافة السلامة على متن السفينة ضعيفة للغاية، وقد ينعكس هذا على الشركة. هل يهتم أحد بالسلامة؟ لم تكن هذه المشكلة لتحدث لو كانت الشركة تطبق ثقافة عادلة وأظهر كبار الضباط قيادة طيبة.
العمل الجماعي — إن العمل الجماعي الجيد بين الضباط وأفراد الطاقم يمكن أن يساعد الجميع في المواقف الصعبة وغير الآمنة. إن الاهتمام ببعضنا البعض والشعور بالثقة في الإبلاغ عن مشكلات الرفاهية الشخصية هي علامة على العمل الجماعي الجيد. يستغرق تحقيق ذلك وقتًا ويعتمد على ثقافة السلامة الجيدة في الشركة.
