الملاحظات

MFB 73

المكونات الرئيسية للسلامة

التواصل الفعال هو المفتاح

مرحبًا بكم في نشرتنا الأخيرة، التي مرة أخرى مليئة بالتقارير الواردة من بحارة وشركات مثلكم في الواقع. تساعدنا هذه التقارير في نشر الوعي بالعوامل البشرية الرئيسية الحاسمة للسلامة في صناعة البحر، ونشكركم بتواضع على تقاريركم. يرجى الاستمرار في إرسالها!
سيلاحظ القراء المنتظمون العديد من العوامل التي تبرز في هذا الإصدار لأنها تظهر بشكل متكرر في التقارير التي نتلقاها.
كما هو الحال دائمًا، تتصدر قائمتنا التواصل الفعّال. سواء كان الأمر يتعلق بالإنذار السريع للجسر بشأن حريق في المطبخ أو ضمان تعليمات واضحة وغير مبهمة لتدريب إخلاء ركاب العبارة، يعتبر التواصل أمرًا حاسمًا للسلامة.
العمل الجماعي هو ميزة أخرى شائعة، وتظهر تقاريرنا أنه عندما يعمل أفراد الطاقم بشكل فعّال معًا، يمكن تفادي الحوادث أو تخفيفها. تشجيع النهج المشترك للسلامة لا يسهم فقط في تعزيز الفرق الأقوى، بل يمكن أيضًا تعزيز الرفاهية وتقليل المخاطر أيضًا!
الوعي بالوضع (أن تكون على علم بمحيطك) أيضًا أمر حاسم للوقاية الفعالة من الحوادث، كما هو موضح في تقاريرنا المتعلقة بعمليات الحوض الجاف بالإضافة إلى استخدام الممر.
أهمية تصميم المعدات الجيدة تظهر مرة أخرى في العديد من تقاريرنا، خاصة سهولة التفتيش والصيانة. حتى السفن الجديدة يمكن أن تعاني من ذلك!
سيكون هذا هو الإصدار الأخير لردود الفعل البحرية لعام 2023. سنقوم قريبًا بنشر ملخصنا السنوي، الذي يحتوي على جميع التقارير التي نشرناها هذا العام، في حال فاتك أي من نسخنا السابقة. لا تنسى أنه يمكنك الوصول إلى جميع تقاريرنا على موقعنا على الإنترنت وتطبيقنا، ويمكنك أيضًا الاشتراك لتصلك عبر البريد الإلكتروني أيضًا!
حتى الإصدار القادم في عام 2024، كن آمناً!
مع خالص التحية،
فريق CHIRP Maritime.

  • M2167

    –

    حريق في المطبخ
    حريق في المطبخ

    التقرير الأولي

    عندما كان أحد الطهاة يغادر منطقة المطبخ، بعد أن أغلقه بعد الوجبة، لاحظوا تسرب الدخان من باب في قسم أصغر وأقل استخدامًا من المطبخ. قلقًا، قام الطاهي بالتحقيق ووجد أن العديد من علب البيتزا قد اشتعلت فيها النيران. وقد تم تخزينها تحت مصابيح التدفئة، والتي تم تشغيلها عن غير قصد أثناء عملية التنظيف، وهي غير معروفة لأي شخص. تصرف الطاهي على الفور، وأبلغ الجسر على الفور عن الحريق باستخدام نظام الاتصالات اللاسلكية، ثم أطفأ مصابيح التدفئة وتراجع إلى مسافة آمنة بالقرب من المدخل.
    استجاب عامل السفينة بسرعة، ووصل إلى مكان الحادث دون تأخير. قوبلت محاولتهم الأولية لإخماد الحريق باستخدام نظام الضباب العالي بالتحديات بسبب تزايد شدة الحريق. وفي الوقت نفسه، انضم طاهٍ آخر إلى الجهود، حيث قام بنقل علب البيتزا المحترقة بعيدًا عن العناصر الأخرى لاحتواء انتشار الحريق. مع تصاعد الموقف، استخدم عامل سطح السفينة طفاية رغوية لإطفاء النيران في علب البيتزا والمنطقة المحيطة بمصابيح التدفئة بشكل فعال.
    وصل أفراد الطاقم الإضافيون بسرعة واتخذوا إجراءات الطوارئ الحاسمة، وأغلقوا جميع الأنظمة الكهربائية والتهوية في المطبخ لمنع انتشار حرارة الحريق. وفي الوقت نفسه، تم إغلاق الأبواب القريبة على الفور للحد من انتشار الدخان إلى أجزاء أخرى من السفينة.
    وناقش مهندسو السفينة التشغيل اليدوي لنظام التهوية من غرفة التحكم في المحرك (ECR)، بهدف إخراج الدخان العالق من منطقة المطبخ بكفاءة.
    ومنذ لحظة بلاغ الحريق إلى الجسر، استغرقت عملية احتواء الحريق والسيطرة عليه حوالي ست دقائق.

    تعليق CHIRP

    تشيد CHIRP بالطاقم والإدارة لوجود طاقم مدرب جيدًا تعامل مع الموقف الذي يحتمل أن يكون خطيرًا بسرعة. ومع ذلك، هناك بضع نقاط تستحق تسليط الضوء عليها. وتم إخطار الجسر عبر الراديو واستجاب للحادث. يجب على أي شخص يكتشف حريقًا أن يطلق دائمًا إنذارًا صوتيًا عاليًا (على سبيل المثال الصراخ “نار، نار، حريق”)، ويجب دائمًا إطلاق إنذار الحريق، إذا كان مثبتًا. يقوم كلاهما بتنبيه الجميع في المنطقة المجاورة بوجود حريق حتى يتمكنوا من المساعدة في مواجهته. يجب إيقاف التهوية إذا لم يتم ذلك تلقائيًا. كان استخدام الضباب الكثيف كوسيلة إطفاء غير فعال، وفي هذه الحالة، يثير التساؤل حول ما إذا كان هذا هو التطبيق الصحيح للحريق الذي اندلع.
    يمكن أن يكون انتقال الطاقة الحرارية من مصدر ضوء الطاقة عاليًا للغاية، وليس من الضروري الاتصال المباشر لإشعال النار. المواد مثل الورق المقوى والأغطية البلاستيكية سوف تحترق أو تذوب بسرعة، حتى عند الاتصال الوثيق بمصادر الإضاءة العادية على متن السفينة. يجب وضع علامة تحذير بشأن الحد الأدنى للمسافة بالقرب من أي مصباح حراري بحيث لا يمكن تسخين المواد القابلة للاشتعال إلى الاحتراق، أو يجب وضع واقي مناسب حول المصباح لتوفير حاجز مادي يلبي الحد الأدنى من المسافة الآمنة إن أمكن.
    يجب وضع علامات على مفاتيح الإضاءة بشكل صحيح ووضعها في مواقع معقولة بالقرب من المخازن التي تخدمها. وينبغي أيضًا أن يتم تصنيفها بوضوح. إذا كنت في شك، اطلب من المسؤول الكهربائي التحقق من وظيفة المفتاح المعني.
    ينبغي دائمًا النظر إلى تخزين أي مادة من وجهة نظر مخاطر الحريق وكيفية السيطرة على تلك المخاطر. القضاء على الخطر هو أفضل وسيلة للحد من المخاطر. إذا تبين، بعد استخلاص المعلومات عن هذه الحادثة، أن مصابيح التسخين لا تؤدي أي وظيفة تشغيلية، فيجب مراعاة عزل الدائرة. ومن ثم، فإنها تصبح غير عاملة ويتم تصنيفها على هذا النحو.
    يؤكد الحادث على أهمية يقظة أفراد الطاقم ويسلط الضوء على العمل الجماعي الفعال والدور الحاسم للجميع في ضمان سلامة وأمن السفينة وركابها. أدت الإجراءات التعاونية والسريعة التي قام بها أفراد الطاقم المختلفون – بدءًا من الاكتشاف الأولي للشيف إلى جهود الاستجابة المنسقة – إلى احتواء الحريق وإطفائه في النهاية.
    ينص القسم 8 من قانون ISM، الاستعداد لحالات الطوارئ، على إجراء تمارين وتدريبات منتظمة لحالات الطوارئ. يسلط هذا الرد الموجز الضوء على قيمته، وعلى الرغم من وجود مجالات للتحسين، تمكن الطاقم من احتواء الحريق وإطفائه. وهو درس قيم للسلامة البحرية ويؤكد على أهمية التدريب والاستعداد المستمر.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الوعي الظرفي – كانت استجابة الطاقم لحالة الطوارئ سريعة ومناسبة. يجب أن يكون هناك وعي أكبر بوظيفة المفتاح (التحكم في المصباح الحراري) من قبل الطاقم. كان من المحتمل جدًا أن تكون المصابيح الحرارية قد تم تشغيلها من قبل دون أي عواقب. ومع ذلك، هذه المرة، تم تخزين علب البيتزا بالقرب من المصابيح واحترقت بسبب الحرارة المنبعثة من المصابيح.
    الاتصالات – من المحتمل أن يكون ترتيب التبديل هذا مشابهًا في السفن الأخرى من نفس الفئة. مطلوب إبلاغ المخاطر المحتملة للسفن الأخرى من نفس النوع عن طريق وضع علامة على المفتاح وتوفير ضمانات لمنع الاتصال بالمواد القابلة للاشتعال. كيف تقوم شركتك بتوصيل مخاطر التصميم؟
    التصميم – تصميم أفضل في مراحل البناء الجديدة، مما يوفر ضمانات مدمجة للتلامس الحراري والمفاتيح في نفس الغرفة، حيث ستساعد المصابيح في منع الاستخدام العرضي.

    loss_of_awareness, poor_communication, design

  • M2175

    –

    معدات تأمين البضائع التالفة
    معدات تأمين البضائع التالفة

    التقرير الأولي

    عند فحص معدات تأمين البضائع، اكتشف مراسلنا أن عددًا كبيرًا من الأقفال الأساسية والأقفال الملتوية قد تم ارتداؤها ولم تعد مناسبة للغرض. لقد أبلغوا السيد بذلك، لكن لم يتم تقديم أي طلب إلى الشركة.
    ظل مراسلنا يشعر بالقلق لأن عمال الشحن والتفريغ من بلدان أخرى أبلغوا بشكل متكرر عن مشكلات تتعلق بأعطال القفل التلقائي أثناء عمليات الشحن، مما أدى إلى التأخير. علاوة على ذلك، فقدت الشركة العديد من الحاويات في البحر قبل سنوات قليلة فقط. على الرغم من هذه المخاوف المستمرة، ظلت مشكلة القفل الأساسي دون حل. لم يكن مشرف الملاحة والسلامة على علم بظروف القفل الملتوي على السفينة، ولم يتم تقديم أي طلب في برنامج نظام الصيانة المخطط (PMS) لبعض الوقت.
    تواصل مراسلنا مع CHIRP للحصول على المساعدة لأنهم كانوا قلقين من احتمال فقدان الحاويات في البحر إذا لم يتم تأمينها بشكل صحيح. اتصلت شركة CHIRP بالشركة، التي أشارت إلى انقطاع الاتصالات مع السفينة ورتبت على الفور لإرسال قطع الغيار إلى السفينة.

    تعليق CHIRP

    ووفقا لمجلس الشحن العالمي، في عام 2022، فقدت 661 حاوية في البحر. ورغم أن هذه نسبة ضئيلة من 250 مليون حاوية يتم نقلها سنويا، إلا أن كل منها يمثل خطرا على السفينة، وخطر ملاحي عام وتلوث بيئي، بصرف النظر عن الخسارة المالية للمحتويات.
    يعد أمن البضائع عاملاً مهمًا لسلامة السفينة والطاقم والبيئة. يتطلب أعلى مستوى من الاهتمام لضمان تنفيذه بشكل صحيح. يجب أن تحدد عمليات تدقيق إدارة السلامة الداخلية والخارجية المعدات التي تقل عن المعايير المقبولة. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تركز زيارات مدير السفينة على هذه المجالات المتعلقة بأمن البضائع. ويجب عليهم أيضًا الالتزام والتحقق من تاريخ الصيانة المناسب في نظام إدارة الأداء، وإنشاء مستوى مخزون إعادة طلب واقعي لمعدات تأمين البضائع.
    يشير إحجام السفينة عن الإبلاغ عن حالة معدات تأمين البضائع إلى إدارتها إلى ضعف ثقافة الإبلاغ والسلامة لدى الشركة. وبالنظر إلى أن قضايا أمن الحاويات كانت تمثل مشكلة في الماضي، تشير CHIRP إلى أن هذا كان ينبغي أن يكون مسألة ذات أولوية عالية. وينبغي معالجة ثقافة الإبلاغ على وجه السرعة. يعد تشجيع الموظفين على التحدث علنًا عن المخاوف المتعلقة بالسلامة أمرًا حيويًا ويجب تشجيعه. ينبغي اعتبار الطاقم وأصحاب المصلحة الآخرين الذين يعطون الأولوية للسلامة مصدر قوة لأي شركة في الصناعة البحرية. يجب أن تكون السلامة دائمًا على رأس الأولويات، ويجب على المؤسسات تعزيز ثقافة يمكن من خلالها إثارة المخاوف المتعلقة بالسلامة بحرية.
    تم إبلاغ شركة الإدارة وFlag وP&I Club بهذا التقرير مع طلب التحقق من حالة معدات تأمين البضائع على هذه السفينة وغيرها من السفن في الأسطول.
    يمكن العثور على إرشادات حول تأمين الحاويات، التي نشرها Standard Club، هنا: 3368203-sc-mg-container-securing-2020-final.pdf (standard-club.com)
    يسر شركة CHIRP أن تعلن أن الشركة اتخذت إجراءات إيجابية لمعالجة جميع المشكلات المتعلقة بمعدات تأمين البضائع وقد شكرت CHIRP على لفت انتباههم إلى هذه المسألة.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الاتصالات – ما مدى سهولة إثارة مخاوفك للإدارة فيما يتعلق بمسألة تتعلق بالسلامة؟ ما مدى استجابتهم لمخاوفك؟
    العمل الجماعي – تشجيع النموذج العقلي المشترك لسلامة البضائع وتنبيه بعضنا البعض عند ظهور المشكلات. يعد ذلك ضروريًا على متن سفينة كبيرة حيث لا يمكن ترك فحص البضائع وتأمين العناصر لشخص واحد نظرًا للحجم الكبير للسفينة.
    التنبيه – إنشاء ثقافة تنبيه إيجابية بحيث يتم رفع المخاطر المتعلقة بجميع العمليات والتعامل معها.
    الثقافة – يجب على الشركة أن تنظر في كيفية إثارة المشكلات مع الشركة وتقييم الوضع الحالي لثقافة السلامة لديها.

    poor_communication, teamwork, alerting

  • M2172

    –

    اصطدام أحد أفراد طاقم العبارة بمركبة أثناء التفريغ
    اصطدام أحد أفراد طاقم العبارة بمركبة أثناء التفريغ

    التقرير الأولي

    تم تقديم هذا التقرير من قبل الشركة، والتي تستحق الثناء على استعدادها لمشاركة تقرير الحادث هذا لتمكين الآخرين من التعلم من تجربتهم.
    تضمن الحادث حادثة شخصية مؤلمة على متن عبارة بضائع RoRo. كان أفراد الطاقم المسؤولون عن المهمة اليومية للإشراف على تحركات الشحن من الأفراد ذوي الخبرة والمؤهلين. وأثناء الحادث، وضع أحد أفراد طاقم الإبلاغ نفسه في نقطة عمياء أمام سيارة شحن. ولسوء الحظ، فقد تعرض للسقوط عندما أخطأ سائق الشحن في تفسير إشارة “رفع الإبهام” من عامل التشغيل. تشير هذه الإشارة إلى أنه تم توصيل خرطوم المياه العذبة بنجاح. ومع ذلك، فقد فسر سائق الشحن هذه الإيماءة بشكل غير صحيح على أنها إشارة لمواصلة عملية التفريغ. حدث هذا التفسير الخاطئ على الرغم من وجود أضواء حمراء وامضة كانت تهدف إلى الإشارة إلى أن تحرك المركبات ليس آمنًا بعد.
    وقع الحادث في بيئة مواتية بشكل عام مع ظروف معتدلة وجافة، ورؤية جيدة، وضوضاء خلفية معتدلة من المراوح ومحركات المركبات. وكان ضجيج المراوح مسموعًا أيضًا داخل مقصورة السائق.
    كانت منطقة Linkspan مزودة بالموظفين بشكل كافٍ داخل المنظمة مع ثلاثة من أفراد الطاقم. قاد أحد كبار التصنيف هذا الفريق، وأشرف على سطح السفينة وعملية التفريغ.
    المعدات المستخدمة في الحادث كانت تعمل بشكل صحيح. ومع ذلك، فقد أثيرت مخاوف بشأن فعالية الأضواء الوامضة الحمراء كإجراء للتحكم. وقد أظهرت الأمثلة السابقة أنه يمكن في بعض الأحيان تجاهل هذه الأضواء، مما يدل على ضعف قدرتها على التأثير على السلوك ومنع وقوع الحوادث.

    تعليق CHIRP

    كانت هناك أنشطة عمل متضاربة عندما وقع الحادث، ولم يكن هناك وعي مشترك بالموقف.
    بداية الحادثة تكمن في افتراضات معينة قام بها كل من أفراد الطاقم وسائق الشحن. عمل أفراد الطاقم على افتراض أن حركة الشحن لن تبدأ إلا بناءً على تعليمات صريحة من الشخص المسؤول المعين. إن اعتقادهم بأن الأضواء الحمراء الوامضة هي إجراء سلامة فعال لتنظيم حركة الشحن قد أدى إلى خلق ثقة زائدة، مما ساهم في وقوع الحادث. بالإضافة إلى ذلك، فقد أعربوا عن ثقتهم في أن وجود البوسون في مسار مركبة الشحن من شأنه أن يردع أي حركة في غير وقتها لمركبة الشحن. ومع ذلك، فإن البوسون، الذي كان في القطاع الأعمى من مركبة الشحن، لم يتمكن سائق الشحن من رؤيته، لذلك لم يقدم أي ردع جسدي.
    وعلى العكس من ذلك، كان سائق الشحن ذو الخبرة متمسكًا بافتراضاته. عند رؤية إشارة إبهام لأعلى من مشغل الوصلات (والتي أكدت بالفعل توصيل خرطوم المياه العذبة)، فسرها السائق على أنها توجيه واضح للمضي قدمًا، متجاهلاً الأضواء الحمراء الوامضة.
    أدى وجود البوسون في نقطة عمياء، غير مرئية للسائق، إلى إلغاء الحاجز البشري المقصود لمنع الحركة. يدعو مشروع CHIRP إلى استخدام الحواجز المادية بدلاً من الاعتماد على الوجود البشري، فحتى الحبل الملون أفضل من لا شيء. توصي CHIRP أيضًا بأن يرتدي مشغلو الوصلات الذين ليسوا من موظفي السفينة معاطف ملونة مختلفة/أغطية عالية الوضوح.
    ظهرت العديد من الوجبات السريعة الهامة من هذا الحادث. وسلط الضوء على المخاطر الكامنة المرتبطة بأسطح المركبات وشدد على أهمية معالجة النقاط العمياء. وبرز الاتصال البصري المباشر مع السائقين كاستراتيجية اتصال أساسية، ولكنها استراتيجية يمكن أن يخطئ فيها سائقو الشحن، مما يؤكد على أهمية الإشارات التي لا لبس فيها.
    وأظهر الحادث أيضًا أنه في حالة عدم وجود حاجز مادي، يمكن للسائقين بدء الحركة وفقًا لتقديرهم، بغض النظر عن تدابير التحكم مثل الأضواء الوامضة الحمراء. وقد سلط الحادث الضوء على عودة المخاطر إلى طبيعتها، وشدد على ضرورة اليقظة المستمرة، حتى بالنسبة للعمليات المألوفة والروتينية.
    في نهاية المطاف، يعد هذا الحادث بمثابة تذكير بأنه حتى أفراد الطاقم وسائقي الشحن المهرة يمكن أن يواجهوا خطرًا أثناء المهام الروتينية. وهو يؤكد على أهمية التواصل الواضح والمفهوم عالميًا، لا سيما في البيئات الخطرة على متن عبارات الشحن RoRo. ولحسن الحظ لم يتعرض البوسني لأي إصابات جسدية.
    يمكن العثور على فيديو IMCA يسلط الضوء على مخاطر وضع نفسك أمام خطر ما هنا: خط النار – IMCA (imca-int.com)

    تشيد CHIRP بشدة بإدارة العبارة RoRo لمثل هذه المراجعة المفتوحة والصادقة لتقرير الحادث هذا. مثل هذه الحوادث نادرة، لكن شركة CHIRP على يقين من أن ثقافة السلامة في الشركة قد تحسنت، وأن حياة العاملين على العبارات ستكون أكثر أمانًا.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    التنبيه – يجب تذكير جميع المشاركين في العملية بمخاطر الحركة عبر الوصلات. ولا ينبغي السماح لتطبيع المخاطر بأن يصبح جزءا لا يتجزأ. مطلوب تدريب منتظم لكل من مشغلي الروابط وسائقي الشحن.
    الممارسات المحلية – من الضروري أن تقوم الشركة بتوحيد ممارسات التشغيل على جميع عبارات RoRo الخاصة بها.
    الوعي الظرفي – يجب على جميع المشغلين الذين يعملون في بيئة الروابط أن يعرفوا أنهم يعملون بالقرب من المخاطر والنقاط العمياء المحتملة. قبل أن تبدأ عمليات النقل، يجب تسليط الضوء على هذا الخطر في الحديث عن الأدوات.
    عوامل التشتيت – يجب أن تضمن إجراءات التشغيل عدم تعرض أي شخص للتشتت، نظرًا للبيئة الخطرة لمركبات الشحن الكبيرة التي تعمل عبر الوصلة.
    الإرهاق – يجب أن يحصل جميع المشغلين الذين يعملون داخل منطقة الوصلات على الراحة الكافية. سيؤدي الإرهاق إلى ضعف التركيز والمخاطرة إذا سمح له بأن يصبح هو القاعدة. هل يلتزم طاقمك بلوائح ساعات العمل والراحة؟

    fatigue, distraction, loss_of_awareness, fit_for_duty, alerting

  • M2173

    –

    وشيك الوقوع – يسقط الجسم في قاع الرصيف الجاف
    وشيك الوقوع – يسقط الجسم في قاع الرصيف الجاف

    التقرير الأولي

    أثناء وجودها في الحوض الجاف، خضعت السفينة لتغيير العلم. وكجزء من هذا التغيير، كان لا بد من إعادة تعليم جميع عوامات النجاة بمنفذ التسجيل الجديد. كأول مهمة لهذا اليوم، أصدر كبير الضباط تعليماته إلى طاقم السفينة بجمع كل عوامات النجاة. حاول أحد عمال سطح السفينة استرداد عوامة النجاة الموجودة بجانب الميناء (MOB). تمسّك بالخط الذي يربط عوامة النجاة بعوامة الدخان، ثم أطلق الدبوس. نظرًا لفشله في توقع وزن العوامة، انزلق الخط من قبضته، وسقطت العوامة، واتصلت بزاوية رصيف الميناء قبل أن تسقط إلى قاع الرصيف.
    انخفض الوزن الإجمالي البالغ 7.6 كجم إلى قاع الرصيف بالأسفل بمقدار 22 مترًا. في ذلك الوقت، كان موظفو الرصيف يعملون في قاع الرصيف، ولكن لحسن الحظ، لم يكونوا قريبين من نقطة الاصطدام. تم الإيقاف الفوري لجميع الأعمال في قاع الرصيف وعلى متن السفينة. غادر جميع الأفراد قاع الرصيف بينما قام دخان الدخان بتفريغ محتوياته.

    تعليق CHIRP

    لقد اعتاد البحارة على التواجد في البحر، ولكن عمليات الحوض الجاف تتطلب مستوى آخر من إدارة المخاطر.
    لو كانت هذه الحادثة قد اصطدمت العوامة بشخص أثناء سقوطها لتسببت في إصابة خطيرة أو الوفاة. لقد وقع الحدث غير المرغوب فيه على الرغم من تقييم المخاطر واجتماع مجموعة الأدوات، الذي كان ينبغي أن يخفف من هذه المخاطر.
    لم يرصد تقييم المخاطر واجتماع الأدوات سوى بعض عوامل الخطر. وتم استخدام أحد أفراد الطاقم عديمي الخبرة للقيام بهذه المهمة، مما يزيد من خطر سقوط عوامة النجاة. إن إزالة رجل من فوق عوامة النجاة أمر محفوف بالمخاطر، خاصة في الحوض الجاف حيث يتعين على عمال الحوض الجاف في كثير من الأحيان القيام بمهام أسفل أجنحة الجسر.
    يمكن العثور على فيديو مفيد من IMCA حول مخاطر العناصر المسقطة هنا: 0 Saipem DROPS – الاختيار وليس الصدفة – IMCA (imca-int.com)

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    القدرة – يجب تخصيص العمل المعين في الأحواض الجافة بناءً على معرفة وخبرة أفراد الطاقم الفرديين. يجب استخدام نظام الأصدقاء لأولئك الجدد في الأحواض الجافة. عندما يتم تعيينك في سفينة سوف ترسو في الحوض الجاف، ما مدى إطلاعك على سلامة الحوض الجاف؟
    هل لدى شركتك قسم خاص بسلامة الحوض الجاف في نظام إدارة السلامة؟ هل يوجد فيديو تدريبي للشركة يسلط الضوء على جميع المخاطر؟ هل أنت على علم بذلك؟
    العمل الجماعي – جميع الأحواض الجافة هي أماكن غير مألوفة وخطيرة، والتعاون مطلوب لضمان اهتمام الجميع ببعضهم البعض. عندما يتم تعيين الوظائف، قم بحساب الموارد بناءً على مخاطر القيام بالعمل.
    الضغط – لا تدع العوامل الخارجية تتداخل مع أداء السلامة. سيتم إنجاز العمل، ويجب أن يتم بأمان. يجب أن يكون هذا شعارًا يوميًا لمن هم على متن الطائرة.

    pressure, teamwork, capability

  • M2178

    –

    وشيك – سلم غير آمن
    وشيك – سلم غير آمن

    التقرير الأولي

    أقلت السفينة الوافدة الطيار في البحر. كان للسفينة حد طفو يبلغ 6 أمتار ومزودة بسلم إرشادي. اكتشف الطيار، عند وصوله إلى سطح السفينة، أن السلم لم يتم تأمينه وفقًا للوائح وتم ربطه بالسور على جانبي محطة صعود الطيار و”تأمينه” بالسلم بواسطة عين موصولة التفاف حول الحبال الجانبية.
    وسرعان ما أصبح واضحًا أن أيًا من هذه الجلدات لم تثبت السلم على الإطلاق، وأن السلم قد تم تثبيته بسبب الصدفة المحظوظة المتمثلة في انحشار سلم السلم في نقاط التثبيت على صفيحة السمك المستديرة.
    عند وصوله إلى الجسر، ناقش الطيار الأمر مع الربان، الذي بدا غير مهتم بالحادث الوشيك الذي حدث للتو. تم إبلاغ السفينة إلى الشخص المعين على الشاطئ (DPA) ومراقبة دولة الميناء بسبب سلم الطيار غير المتوافق.

    تعليق CHIRP

    يعد هذا الترتيب مثالًا كلاسيكيًا على ضعف التدريب والقيادة، وقد تكون السفينة أكثر امتثالًا من حيث التصميم. ومن الناحية المثالية، ينبغي وضع نقاط الربط المعتمدة (≥48 كيلو نيوتن) على سطح السفينة، على بعد أكثر من 0.95 متر من صفيحة السمك. وهذا يمنع الطيار بشكل فعال من الاستيلاء عن طريق الخطأ على جزء فضفاض من الربط أو السلم أثناء وصوله إلى سطح السفينة. إنه يسمح للطاقم بالتأمين بشكل فعال باستخدام وصلة الجر المتدحرجة.
    سُمح لهذه السفينة في النهاية بالإبحار بعد توفير ترتيبات تأمين مناسبة، ومن المرجح أن تتم إزالتها من قائمة السفن المعتمدة لمشغلي المحطات.
    خطأ فادح لم يكلف الطيار حياته ولله الحمد.
    تشير CHIRP إلى أن بعض الموانئ ترفض وضع طيار على متن السفينة حتى يتم تصحيح عدم الامتثال. ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من تبادل بيانات الحوادث التجريبية. تمتلك العديد من الولايات القضائية التجريبية تطبيقًا لجمع البيانات، ولكن لا تتم مشاركة هذه البيانات إلا في بعض الأحيان مع سلطات الإرشاد الأخرى ويتم تمريرها في بعض الأحيان فقط إلى المنفذ التالي. أفضل الممارسات هي إبلاغ المنفذ التالي بحيث يتم تحذيره مسبقًا.
    اتصلت CHIRP بهيئة حماية البيانات وتلقت ردًا مشجعًا للغاية، مؤكدة أنه تم إجراء تدريب على السفينة لتأمين سلم الطيار بشكل مناسب وأنه تم أيضًا إخطار الأسطول بالحادث الوشيك لمنع حدوثه مرة أخرى.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الثقافة – بدا السيد غير مهتم. هل تستجيب شركتك فقط عند وقوع حادث أو واقعة؟ هل يتمتع طاقمك بالثقة للتحدث عندما لا يتم تنفيذ العمليات بأمان؟ إذا أصيب طيار، أو ما هو أسوأ من ذلك، بسبب عدم الالتزام بتأمين سلم الطيار، كيف سيكون رد فعلك عندما تسأل: “هل تأكدت من أن السلم مؤمن بشكل مناسب؟”
    الاتصالات – يتم تشجيع الطيارين بشدة على إرسال النتائج التي توصلوا إليها إلى المنفذ التالي حتى يمكن تحذيرهم مسبقًا. يجب الإبلاغ عن المخالفين المتكررين إلى دولة الميناء ودولة العلم.
    القدرة – يجب على الإدارة التأكد من أن الطاقم المستخدم لديه مهارات السلامة اللازمة لتأمين سلم الطيار وفقًا للوائح. عندما ينضم طاقم جديد إلى سفينتك، هل تتحقق لمعرفة ما إذا كان بإمكانهم جميعًا تجهيز سلم الطيار وتأمينه؟
    العمل الجماعي – يجب أن تشجع الإدارة على متن الطائرة ثقافة العمل الجماعي حتى يكون لدى الطاقم نهج مشترك لتلبية الامتثال للسلامة في جميع الأعمال. يعمل على تحسين بيئة العمل وتعزيز الرفاهية. يجب أيضًا إظهار العمل الجماعي من قبل الإدارة العليا.
    التصميم – السفينة ليست جديدة، ولكن هناك من وقع على هذا الترتيب: لماذا؟

    poor_communication, teamwork, design, capability

  • M2162

    –

    حالة وشيكة للغاية – أجزاء سلك سلم الإقامة بعد نزول الطيار
    حالة وشيكة للغاية – أجزاء سلك سلم الإقامة بعد نزول الطيار

    التقرير الأولي

    أفاد الطيار أنه بعد النزول إلى منصة الإطلاق التجريبية المنتظرة، شوهد سلم الإقامة (جزء من منصة مجمعة) وهو يتخلف في البحر عندما انفصلت أسلاك سلم الإقامة.

    تعليق CHIRP

    كان من الممكن أن يصاب الطيار النازل بجروح خطيرة إذا كان على سلم الإقامة بعد بضع دقائق فقط. لماذا يستمر هذا في الحدوث؟
    تم نشر حادثة مماثلة M1852 في طبعة MFB 66 صفحة 3 والتي لحسن الحظ لم تكن هناك إصابة خطيرة للطيار.
    تحتاج الأسلاك إلى صيانة منتظمة واستبدال منتظم وفقًا لـ SOLAS وإجراءات صيانة الرسائل النصية القصيرة الخاصة بالشركة. تتمثل وظيفة السلك المنتشر على الممرات في فتح/تخزين الممشى ووضع الممشى في الزاوية المطلوبة في السمت أو الارتفاع حتى يتمكن الأفراد، بما في ذلك الطيارين، من الوصول إلى السفينة. نظرًا لأن موقع معظم الممرات يقع في مكان يؤثر فيه البحر والرذاذ على السلم ويمكن أن يؤدي إلى تسريع عملية التآكل، فإن CHIRP يدعو إلى ضرورة استبدال الأسلاك بشكل متكرر أكثر مما تنص عليه اللوائح الحالية. كما أن خفض السلم إلى نفس الوضع تقريبًا بشكل منتظم سيضع حملًا أكبر وتآكلًا على ذلك الجزء من السلك ويتسبب في فشله بشكل أسرع على الرغم من أن بقية السلك يبدو في حالة جيدة.
    في ملخصنا السنوي (2022-23)، ندعو إلى فترة استبدال مدتها 12 شهرًا بسبب العدد الكبير من حالات فشل الأسلاك. تلقت CHIRP عدة تقارير تفيد بأن السلك قد انفصل أثناء الاستخدام وتريد جمع هذه التقارير لتقديم دليل موضوعي على أن اللوائح يجب أن تتغير إلى تكرار كل 12 شهرًا للتجديد.
    تشجع CHIRP الشركات المصنعة على إعادة النظر في تصميم الممر حتى يتمكن أفراد الطاقم من فحص الأسلاك وصيانتها بسهولة.
    المرجع: سلامة سلم الطيار – افعل ذلك بشكل صحيح في المرة الأولى

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    التصميم – يجب أن تكون قادرًا على رؤية السلك لتفحصه. يتم إخفاء الكثير من الأسلاك، خاصة عند النهايات. يجب على الشركات المصنعة النظر إلى التصميم مع التركيز على الصيانة من قبل الطاقم. هل تحتوي سفينتك على سلك ممر احتياطي على متنها؟
    القدرة – تتطلب التحسينات في عمليات التفتيش تدريب الطاقم على ما يجب البحث عنه. هل سبق لك أن حصلت على أي تدريب رسمي على صيانة المعدات؟ أم أنك التقطته للتو من أفراد الطاقم الآخرين؟
    الوعي الظرفي – فكر في مدى ضعف الممر وقم بتطبيق تدابير أكثر صرامة فيما يتعلق بالصيانة. يرجى التفكير في الأشخاص الذين يجب عليهم استخدام الممر كجزء من عملهم، على سبيل المثال، الطيارين، وزيادة عوامل السلامة للأجزاء المتحركة. النظر في خفض فترات الصيانة والاستبدال إلى النصف.
    التنبيه – إذا قمت بفحص سلمك ووجدت أن حالة الأسلاك سيئة، فهل ستقوم بإخطار بقية الأسطول؟

    loss_of_awareness, design, alerting, capability

  • M2161

    –

    التقرير الأولي
    التقرير الأولي

    التقرير الأولي

    وفي وقت مبكر في المساء، كانت هناك سفينة صيد صغيرة تبحر وحيدة بالقرب من الشاطئ بعمق يقل عن 10 أمتار تعمل خارج مصب الميناء مباشرة. فقد الصياد توازنه وسقط في البحر ولم يتمكن من إنقاذ نفسه. وعلى الرغم من أنه كان يرتدي معدات الطفو، إلا أنه لم يتمكن من طلب المساعدة لأن جهاز الراديو الخاص بهم كان لا يزال على متن القارب. لقد ظل في الماء لأكثر من ساعة قبل أن يتم رصده واستعادته بواسطة سفينة شراعية عابرة. على الرغم من أنه كان يعاني من انخفاض شديد في درجة الحرارة، إلا أنه تعافى تمامًا، وتم انتشال سفينة الصيد الخاصة به في اليوم التالي.

     

    تعليق CHIRP

    في هذا السيناريو، كان الصياد محظوظًا رُصد بواسطة سفينة شراعية كانت عابرة حينها. كان ارتداء معدات الطفو أمرًا بالغ الأهمية لأنه يقلل من الجهد المطلوب للبقاء على قدميه حتى يتمكن من الحفاظ على طاقته. اعتمادًا على منطقة عملك، فكر في ارتداء ملابس عازلة دافئة.

    عند الصيد بيد واحدة، تنصح “تشيرب” (CHIRP) بتركيب سلم للمساعدة في الإنقاذ الذاتي أو حبل عائم متصل بعوامة نجاة تتدفق من مؤخرة السفينة وبجوار السلم. يوصى الصيادين أيضًا بشدة على ارتداء هاتف لاسلكي عالي التردد (VHF) محمول باليد مقاوم للماء أو (أفضل من ذلك) جهاز الاستغاثة الشخصية (PLB)، والذي يمكنه تنبيه خدمات الطوارئ في حالة سقوطك.

     

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الممارسات المحلية – قم بتركيب سلم أو وسيلة أخرى للصعود على متن السفينة في حال سقطت على الجانب.

    الاتصال – إن حمل جهاز استغاثة طارئة معك يمكن أن ينقذ حياتك. في بعض المناطق، يقوم الصيادون بإجراء مكالمة لاسلكية منتظمة لتسجيل الوصول مع شخص ما على الشاطئ.

     

    poor_communication, normalisation_of_deviation