Adam Parnell
الملاحظات
MFB 72
العمل الجماعي ينقذ الأرواح.
استقبلت “تشيرب” (CHIRP) مؤخرًا عددا من التقارير من جهات مختلفة في القطاع البحري، وسنستعرضها في سياق مجموعة متنوعة من الحوادث المنشورة في هذا الإصدار. على الرغم من أن كل حادث من تلك الحوادث هو منفصل عن الحوادث الأخرى، إلا أن جميع تلك الحوادث تقع ضمن منظومة التوجيه نحو النهج الاستباقي للسلامة والالتزام بالمبادئ التوجيهية والتواصل الفعال والتدريب المستمر التي تشكل ضرورة حتمية لمنع وقوع الحوادث.
بادئ ذي بدء، سنتناول موقفا خطيرا وشيك الحدوث تم تجنبه نتيجة الاستجابة السريعة لطاقم يقظ ومتنبه، حيث تثير الحادثة تساؤلات حول مدى كفاية تقييمات المرسى، وتؤكد على أهمية التصميم المناسب لنظام الإرساء وصيانته.
وفي واقعة أخرى تم التواصل مع “تشيرب” (CHIRP) من قبل مقاول برّي له تجارب بحرية متكررة وطويلة، حيث طلب تدخل “تشيرب” (CHIRP) للمساعدة، خوفًا من أن تؤدي حالة الإرهاق إلى وقوع حوادث تتعلق بالسلامة.
في حين شكلت حادثة حرائق بطاريات أيونات الليثيوم (LIBs) في الحاويات مخاطر جسيمة، ولقد قمنا بالإبلاغ عن حادثة واحدة تكرر الحاجة إلى إعلان دقيق عن موضوع البضائع، والتعبئة المناسبة، والالتزام بالمبادئ التوجيهية للنقل الآمن للبضائع التي تحتوي على مواد خطرة.
وبشكل عام، يمكن أن يؤدي أسلوب ممارسة التستيف (رص البضائع) الخاطئة إلى تلف البضائع ومخاطرها، لذا سنناقش الغاية من التشديد على الامتثال للقانون الدولي للبضائع البحرية التي تحتوي على مواد خطرة ومدونة الممارسات الآمنة لتستيف البضائع وتأمينها لمنع وقوع الحوادث، وحماية الطاقم والسفن والبيئة.
كما تخضع إجراءات سلامة الغوص تحت الماء للتحري والتدقيق، ويأتي ذلك بُعيد حادثة تعرض على إثرها غواص بجروح خطيرة جراء أحد مراوح محرك السفينة. وهنا نوضح سبب التوصية باستخدام العوامات السطحية (SMBs) وحبال العودة لأجل تحسين الرؤية والتنسيق أثناء عمليات الغوص.
علاوة على ذلك، فإن تعامل السفينة لعطل في المحرك تسلط الضوء على الحاجة إلى التقييم في الوقت المناسب والإلمام بضوابط الطوارئ، حيث يتم التأكيد على أهمية التعاون الفعال بين فرق الجسر والمحركات واتخاذ القرارات المدروسة في حالات الطوارئ.
أخيرًا، إن عملية بحرية ناجحة لإنقاذ صياد كان على متن سفينة صيد صغيرة سقط في البحر تشير إلى أن العديد من دروس السلامة الجيدة، بما في ذلك أهمية ارتداء أجهزة الطفو وأجهزة الاستغاثة الشخصية (PLBs)، ووسائل الاتصال، وتنفيذ تدابير الإنقاذ الذاتي مثل السلالم.
تذكروا – إن استجابتكم وردودكم على ملاحظاتنا أمر مهم! استمروا في تقديم التقارير! حيث تسهم مشاركة تجاربكم معنا بشكل مباشر على تحسين السلامة البحرية متمثلة في دروس وعبر يتعلم ويستفيد منها الآخرين.
ابحروا بسلامة وأمان،
فريق “تشيرب” (CHIRP) البحري
-
M2150
–
تجنب إخفاق وشيك لعملية إرساء من قبل طاقم يقظ ومنتبه
تجنب إخفاق وشيك لعملية إرساء من قبل طاقم يقظ ومنتبهالتقرير الأولي
بينما كانت السفينة إلى جانب محطتنا، تسببت موجات منتفخة منخفضة السعة لفترة طويلة (موجات أرضية) في انحراف وتدحرج سفينة ناقلة ضخمة. تسببت هذه الحركة في تمزيق حافة عمود موّجه الحبال لأحد حبال الزنبرك الأمامية. لحسن الحظ، اكتشف الطاقم ذلك قبل أن يتم قطع الحبال بالكامل، وتمكنوا من استبدال الحبل قبل أن ينفصل.
تعليق CHIRP
لقد كانت استجابة الطاقم للموقف الخطير المحتمل محل تقديرنا وثنائنا؛ حيث إن يقظتهم وتحركهم السريع أدى في النهاية إلى منع انفصال حبال الإرساء وتجنب ما لا يُحمد عقباه.
تتسائل “تشيرب” (CHIRP) هل قام وكيل المستأجر بتقييم المرسى بشكل صحيح للتأكد من ملاءمته للظروف الجوية حينها؟ كل ما يتعلق بالمرسى غير الآمن يقع على عاتق المستأجر، وليس المالك، لذلك يجب أن يكون لديه وكيل محلي في الموقع للتأكد من أن المرسى ملائم وفي الوقت نفسه يرفع أمر المخاوف التي قد تحوم حول المرسى الى مشغل المحطة.
يستلزم تصميم كتلة التثبيت التي يتم تركيب أعمدة موجّه الحبال عليها المراجعة، حيث تعمل الحواف ذات زاوية 90 درجة كشفرة حادة تحتك بالحبال المتصاعدة. يتم تذكير المهندسين المعماريين البحريين بضرورة أخذ حواف هذه العناصر في الاعتبار أثناء مرحلة تصميم السفينة الجديدة. بالقضاء على مثل هذه المخاطر في هذه المرحلة، يمكن الحد بشكل كبير من فرص تمزق الحبال أو انفصالها خلال دورة حياة السفينة. تتضمن إرشادات معدات الإرساء (MEG4) للمنتدى البحري الدولي لشركات النفط (OCIMF)[1] المزيد من التوجيهات حول تصميم وبناء نظام الإرساء.
إن تثبيت أنظمة المراسي بشكل صحيح أكثر من ضروري لسلامة الطاقم، بل يتجاوز ذلك بأنه يحافظ على سلامة هيكل للسفينة. يمكن الحد بشكل فعال من المخاطر المرتبطة بأنظمة المراسي المثبتة بشكل غير صحيح – بما في ذلك خطر احتمال وقوع الوفيات والإصابات والأضرار وزيادة التكاليف – من خلال إيلاء الأهمية لتصميم وجودة بناء أنظمة المراسي.
يتحمل مالكو السفن مسؤولية الصيانة في معظم الحالات، ويجب عليهم التأكد من إزالة هذه المخاطر الخفية في أقرب وقت ممكن، أو على أبعد تقدير، خلال فترة الصيانة التالية للسفينة.
[1]https://www.ocimf.org/publications/books/mooring-equipment-guidelines-meg4
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
الاتصال – هل يتم إبلاغ أوجه القصور في التصميم هذه إلى المهندسين البحريين لضمان إزالة هذه المخاطر من السفن في المستقبل؟
الكفاية – هل كان المرسى مناسبًا للغرض في ظل الظروف الجوية السائدة؟ هل أكد الوكيل المحلي للمستأجر هذا الأمر؟ هل أبلغوا مخاوفهم لمشغل المحطة؟
العمل الجماعي – يعد هذا التقرير مثالاً جيدًا للمراقبة الفعالة من قبل طاقم السفينة.
lack_of_resources, poor_communication, teamwork -
M2163
–
مشاكل التعب والإرهاق لمقاولين يعملون على السفنمشاكل التعب والإرهاق لمقاولين يعملون على السفنالتقرير الأولي
تواصل أحد المقاولين البريين، والذي غالبًا ما يعمل على السفن لإجراء تجارب بحرية، مع ”تشيرب” (CHIRP) ليبلغ مخاوفه من أن إجراءات عملهم تؤدي إلى إرهاقهم، حيث أنهم كانوا قلقين من أن ذلك قد يؤدي إلى حادث أو واقعة تتعلق بالسلامة. وحيث أنهم يعملون في البحر بانتظام لمدة 12 ساعة في اليوم، وكانوا ينتقلون أحيانًا بين نوبات النهار والليل في منتصف التجربة، حيث كانت التجارب البحرية تستمر عادة لمدة 2-3 أسابيع دون أيام راحة (إلا عند الانتقال من نوبة النهار إلى الليل)، وكان التعب والإرهاق أحد العوامل الناشئة جراء ذلك.
طلب المراسل من “تشيرب” (CHIRP) تقديم المشورة بشأن حدود العمل الآمنة في مثل هذه الظروف، حتى يتمكنوا من إجراء محادثة مستنيرة مع صاحب العمل.
تعليق CHIRP
تعّرف اتفاقية العمل البحري البحار بأنه:
“أي شخص، بما في ذلك الربان، يتصرف أو ينخرط أو يعمل بأي صفة على متن سفينة ويكون مكان عمله الطبيعي على متن سفينة.”
وبموجب الاتفاقية، يحق للبحارة الحصول على ما لا يقل عن 77 ساعة من الراحة في أي فترة 7 أيام وما لا يقل عن 10 ساعات من الراحة خلال أي فترة 24 ساعة. كما يتوجب تسجيل جدول ساعات العمل ونشره ليطلع عليه جميع البحارة.
إذا كان موقع العمل الطبيعي لشخص ما خارج البحر أي في البر، يتم تصنيفه على أنه “عامل” ويتم تنظيم ساعات عمله من خلال دولة علم السفينة أو اللوائح المحلية. عادةً ما تحدد هذه الإجراءات (ولكن ليس دائمًا) أسبوع العمل بمتوسط 48 ساعة، بمتوسط 8 ساعات ليوم العمل، مع يوم واحد في الأسبوع كيوم راحة.
يتحمل صاحب عمل المقاولين مسؤولية صحة وسلامة ورضا موظفيه ويجب عليه وضع حدود العمل وفقًا لذلك. ومع ذلك، يعد من الممارسات الجيدة أن يطلب الربابنة نسخًا من خطط إدارة التعب والإرهاق الخاصة بالمقاولين حتى يتمكنوا من التأكد بأن إجراءات عملهم قد أخذت حالات التعب والإرهاق في الاعتبار بشكل صحيح. وفي نهاية المطاف، يتحمل الربابنة مسؤولية سلامة جميع الأشخاص على متن السفينة ويتمتعون بسلطة منح فترات راحة إضافية لضمان السيطرة على خطر الإرهاق في مستوى “منخفض إلى الحد المعقول عمليًا”.
ويُعد “نظام الأصدقاء” من ضمن الخطوات العملية الأخرى، وهو إجراء يقوم فيه أزواج من العمال بمراقبة بعضهم البعض بحثًا عن علامات التعب والإرهاق ولفت انتباه شريكهم إلى ذلك. يمكن لأيام الراحة المجدولة على فترات منتظمة ونوبات عمل أقصر أن تساعد أيضًا في تخفيف المخاطر المرتبطة بالإرهاق.
يسر “تشيرب” (CHIRP) أن تعلن أنه في الحالة المذكورة، استمع صاحب العمل إلى مخاوف المراسل واتخذ الإجراءات اللازمة لمعالجة مخاوفهم بشأن الإرهاق.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
التنبيه – يعد تنبيه الشركة بشأن أعباء العمل العالية خطوة أولى أساسية في حل مشكلات الإرهاق التي يواجهها المقاولون العاملون في البر. هل تشجعك شركتك على الإبلاغ عن المخاوف المتعلقة بالإرهاق، وهل أنت على علم بإجراءات الإبلاغ الخاصة بها؟
الثقافة – يجب أن يكون لدى أصحاب عمل المقاولين العاملين في البر سياسات تأخذ في الحسبان مسائل مهمة كأخذ فترة راحة وخطط لإدارة حالات التعب والإرهاق. يوصى الربابنة بشدة على طلب رؤية هذه السياسات عند التعاقد مع المقاولين.
الممارسات المحلية – يعد “نظام الأصدقاء” أداة مفيدة لاكتشاف العلامات المبكرة للتعب والإرهاق. يكون هذا مفيدًا للغاية عندما يتم تشجيع الطاقم والعاملين على الإبلاغ عن مثل هذه المخاوف، وتوضيح الإجراءات الموضوعة للقيام بذلك.
lack_of_assertiveness, normalisation_of_deviation -
M2155
–
حريق في الحاويةحريق في الحاويةالتقرير الأولي
أثناء الرحلة، اشتعلت النيران في حاوية بطول 20 قدمًا محملة ببضائع مزودة ببطاريات أيونات الليثيوم. لقد تم الإعلان عن الشحنة بشكل خاطئ على أنها غير خطرة (non-DG). على الرغم من الصعوبة والمخاطر الأمنية التي يتطلبها الوصول إلى حاوية فوق سطح السفينة في مكان ضيق، قام الطاقم بثقب الحاوية وإغراق الشحنة المحترقة بالمياه. أدى هذا الإجراء إلى السيطرة على الحريق حتى وصلت السفينة إلى الميناء التالي، حيث تم تفريغ الحاوية للتحقيق من قبل سلطات المحطة.
تعليق CHIRP
إن مبادرة الطاقم في احتواء الحريق حتى وصول السفينة إلى الميناء تستحق الثناء، وكذلك قرار الميناء بقبول السفينة – حيث تقوم العديد من الموانئ بإبعاد السفن إذا كان هناك حريق من أي نوع على متنها. ومع ذلك، فإن هذه الحرائق تتطلب معدات وتقنيات متخصصة لإطفاءها، وهي متوفرة فقط في الميناء. يحتاج كل من مديري الموانئ والسفن إلى تطوير وممارسة إجراءات طوارئ قوية لحرائق بطاريات أيونات الليثيوم (LIB): المعدات التقليدية والتدريب غير كافيان لمثل هذه الحالات.
من الأهمية بمكان، أن تعلن شركات الشحن عن وجود بطاريات أيونات الليثيوم والبضائع الخطرة الأخرى بشكل صحيح، إذ أنه من المحتمل أن يؤدي الإخفاق في القيام بذلك إلى تعريض حياة أفراد الطاقم للخطر لأنهم لم يأخذوا هذا الأمر في الاعتبار عند تحميل البضائع، ولم يكونوا مستعدين للتعامل مع حريق بطاريات أيونات الليثيوم. من المؤسف أن الإعلان الخاطئ عن البضائع يحدث بشكل متكرر.
أصدر نظام وشبكة الإخطار بحوادث البضائع (CINS) وثيقة توجيهية شاملة (CSAR-101A) وهي وثيقة مرجعية قيمة جدّا لأصحاب المصلحة الذين يقومون بنقل بطاريات أيونات الليثيوم، وتوفر إرشادات للنقل الآمن في الحاويات.
يجب على شركات الشحن الالتزام الصارم بجميع لوائح السلامة والصحة والبيئة الوطنية والدولية ذات الصلة عند نقل البضائع التي تحتوي على بطاريات أيونات الليثيوم. ويتوجب عليهم إجراء تقييم شامل لظروف النقل المتوقعة، بما في ذلك المعطيات ذات الصلة مثل الشركات المصنعة والعملاء المعنيين، وأيضًا إجراء تقييم شامل للمخاطر الكامنة في سلسلة التوريد.
يعد اختيار الحاويات المناسبة، واتباع إجراءات التعبئة المناسبة، أمرًا مهمًا بشكل خاص عند شحن بطاريات أيونات الليثيوم. يتعين استخدام وحدات بضائع يمكن التحكم بدرجة حرارتها أو مواقع تخزين وقائية إذا كان من المرجح أن تتجاوز درجات الحرارة المتوقعة داخل الحاوية 40 درجة مئوية أثناء الرحلة.
ومن خلال اتباع إرشادات نظام وشبكة الإخطار بحوادث البضائع (CINS)، يمكن لأصحاب المصلحة الحد من مخاطر حوادث مثل الانفلات الحراري، والتي قد يكون من الصعب احتواؤها وإخمادها بشكل كبير. ومن الضروري الإشارة إلى أن الانفلات الحراري الجامح يخلق درجات حرارة عالية جدًا وغازات سامة لا يمكن إطفاؤها.
تعد تقنيات مكافحة الحرائق التقليدية غير كافية لهذه الحرائق، وهناك حاجة ملحة لتطوير كل من عمليات التدريب والمعدات لمواجهة مخاطر حرائق بطاريات أيونات الليثيوم. وعلى وجه الخصوص، تعبّر “تشيرب” (CHIRP) عن قلقها لأن العديد من الموانئ لم تضع إجراءات لمعالجة مثل هذه الحرائق على متن السفن، ولم تحدد بعد مرسى أو رصيفًا بحريا آمنًا لمثل هذه الحوادث.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
القدرة – يحدث الإعلان الخاطئ عن البضائع بشكل متكرر. يجب على المالكين والمستأجرين وشركات الشحن التأكد من أن منظماتهم تتمتع بمهارات وعمليات جيدة لإدارة المستندات. وبالمثل، يجب أن يكون لدى السفن والموانئ خطة ومعدات للتعامل مع حرائق بطاريات أيونات الليثيوم. ما مدى تكرار مثل هذه الممارست؟
الوعي الظرفي – يشكل السعي لفهم دور كل فرد في سلسلة التوريد الطريقة الأكثر فعالية لنقل البضائع الخطرة بأمان.
loss_of_awareness, lack_of_knowledge -
M2156/58
–
الحوادث الناجمة عن التستيف (رص البضائع) الخاطئالحوادث الناجمة عن التستيف (رص البضائع) الخاطئالتقرير الأولي
تلقت “تشيرب” (CHIRP) تقريرين متعلقين بتستيف البضائع مع وجود أوجه تشابه في الأسباب.
- كان سبب تسرب عبوات الجراكن هو التعبئة غير الصحيحة، حيث لم يتم تركيب أي لوحات فصل بين طبقات عبوات الجراكن، مما أدى إلى سحق عبوات الجراكن السفلية بسبب ضغط الوزن الزائد. كانت عبوات الجراكن مملوءة بحمض الأسيتيك المسبب للتآكل (UN 2789)، وتسبب التسرب في حدوث أضرار جسيمة في الجزء الداخلي للحاوية.
- تم ملاحظة انبعاث دخان من أربع حاويات محملة على السفينة أثناء الرحلة. تم الإعلان عن الشحنة بانها بضائع خطرة (DG)، فحم (UN1361). يشير تقرير الفحص على أن الفحم كان معبأً وفقًا للمدونة البحرية الدولية للبضائع الخطرة (IMDG). ومع ذلك، يكشف الفحص أيضًا عن وجود مساحة هوائية كبيرة فوق أكياس الفحم مما يسمح لمزيد من الهواء في الحاوية بالتفاعل مع الفحم، مما يؤدي إلى تسخينه ذاتيًا نتيجة لذلك.
تعليق CHIRP
يلاحظ أنه لم يتم أخذ توزيع الوزن في الاعتبار بشكل صحيح أثناء عملية النقل الخاصة بعبوات جيري كان jerry-can مما أدى إلى حدوث مشكلات أثناء الرحلة. من الممارسات الموصى بها استخدام صفائح من الخشب الرقائقي عالي الجودة لتوزيع وزن عبوات الجراكن. يساعد ذلك على توزيع حمل كل طبقة بالتساوي، مما يقلل من فرص الحركة والأضرار المحتملة. بالإضافة إلى ذلك، فإن استخدام لوحات الصفل داخل الحاوية يمنع تحرك البضائع داخل الحاوية. ومن الممارسات الجيدة أيضًا تقديم صورة للحاويات بمجرد تحميلها. يعد هذا أمرًا ذا قيمة كبيرة للطواقم في حالة الطوارئ لأنه يعزز بشكل كبير وعيهم بالموقف دون الحاجة إلى فتح الحاوية.
تسلط الحادثة الثانية الضوء أيضًا على أهمية تعبئة البضائع، وخاصة شحنات البضائع الخطرة، بالشكل الصحيح. توفر المدونة البحرية الدولية للبضائع الخطرة (IMDG) ومدونة الممارسات الآمنة لتستيف البضائع وتأمينها (CSS) إرشادات مفيدة حول إجراءات المناولة والتعبئة والتستيف والتأمين المناسبة لتقليل مخاطر الحوادث وحماية الطاقم والسفينة والبيئة.
يجب ترك الفحم المعبأ في أكياس لمدة 14 يومًا على الأقل ليبرد قبل التعبئة، وحمايته من الرطوبة، ووضعه في أكياس قوية غير قابلة للتسريب ودون تمزقات. كما يجب أن تتحمل الأكياس وزن الأكياس الأخرى المكدسة عليها. يعد التحكم في درجة الحرارة أمرًا بالغ الأهمية أيضًا، حيث يجب ألا تتجاوز درجة حرارة الحمولة 5 درجات من درجة الحرارة المحيطة أثناء عملية التحميل.
ينبغي لجميع الأطراف المشارِكة في عملية النقل، بما في ذلك الناقل والمستأجرون ووكلاء الشحن، أن يدركوا ويطالبوا باتباع ممارسات التستيف الجيدة. يمكن أن يساعد التدريب الأفضل وإنفاذ اللوائح في منع وقوع الحوادث، وحماية الموظفين، والحفاظ على البيئة.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
الممارسات المحلية – يجب على المستأجرين طرح أسئلة ملحة على شركات الشحن ووكلاء الشحن. هل التستيف يتوافق مع معايير الصناعة والملاحة البحرية؟ يعد التقاط الصورة وسيلة قوية جدًا لتأكيد هذا الأمر.
الاتصال – هل لدى مديري السفن معلومات كافية لتحديد المخاطر التي قد تتعرض لها البضائع الخطرة أثناء نقلها؟
القدرة – التأكد من أن فرق الإدارة لديها ما يكفي من الموارد لإدارة نقل البضائع الخطرة: عدم كفاية الموارد يمكن أن يؤدي إلى طرق مختصرة خطيرة. هل يتمتع فريق البضائع الخطرة لشركتكم بالموارد والمهارات الكافية لتلبية المتطلبات المطلوبة منهم؟
العمل الجماعي – لم يكن العمل الجماعي الفعال في سلسلة التوريد واضحًا في أي من هذه الحوادث.
lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork, normalisation_of_deviation -
M2152
–
الإصابة الشخصية أثناء الغوصالإصابة الشخصية أثناء الغوصالتقرير الأولي
أثناء الغوص الترفيهي في مياه حطام السفن من سفينة غوص مستأجرة، ارتطم غواص بالشفرات الدوارة لمروحة قارب الغوص، مما أدى إلى إصابته بجروح خطيرة. وتم نقل الغواص إلى المستشفى المحلي وتم خياطة جروحه. ولم يتم طلب مساعدة خفر السواحل.
من الأفضل الغوص في مياه حطام السفن في الوقت الذي لا يزال هناك مد ضعيف فوق الموقع، أي بالقرب من المياه الراكدة، لذلك تم إنزال الغواصين عند مد حطام السفن لمواجهة تأثير المد أثناء نزولهم من السطح إلى منطقة حطام السفن . بمجرد أن تأكد القبطان بأنهم في الموضع الصحيح، تم وضع المحرك في الوضع المحايد لإيقاف دوران المروحة، ودخل الغواصون إلى الماء كمجموعة. كما أجروا بسرعة فحوصات اللحظة الأخيرة قبل أن يفعّلوا وضعية الغوص ويتركوا سطح الماء.
في هذه الأثناء، على متن قارب الغوص، تم إعادة تشغيل المحرك مرة أخرى بعد التأكد من خلال النظر من مغادرة جميع الغواصين السطح. كما وفرت تغطية كاميرات CCTV للنقاط العمياء الموجودة أسفل الهيكل ضمانًا إضافيًا. ولكن في هذه الحالة، عندما جعل السفينة في وضعية الدفع للأمام، اصطدمت بالغواص و أصيب الأخير بجروح خطيرة.
تعليق CHIRP
يتمثل تأثير المد والجزر على القارب في انجرافه عائداً إلى المكان الذي دخل فيه الغواصون إلى الماء. على الرغم من أنه تم التأكد بصريًا من أنهم غادروا جميعًا السطح، إلا أن الطاقم الموجود على متن السفينة لم يكن لديه أي وسيلة لمعرفة أن غواصًا واحدًا على الأقل بقي على عمق ضحل، والذي اصطدموا به بعد ذلك عندما تم إعادة تشغيل المحرك.
إن استخدام العوامات السطحية (SMB)، أو وضع حبال العودة للغواصين للإمساك به أثناء النزول، كان من شأنه أن يوفر لقارب الغوص دليلًا مرئيًا لمواقع الغواصين.
كان من المحتمل أن تكون هذه الإصابة قاتلة، وقد تواصلت “تشيرب” (CHIRP) بالمراسل للحصول على معلومات إضافية لمعرفة ما حدث. وبعد الحصول على إذن المراسل، اتصلت “تشيرب” (CHIRP) أيضًا بدولة العلم المعنية وهيئة التحقيق في الحوادث تاملائمة بسبب خطورة الحادث.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
الوعي الظرفي – من الصعب جدًا تحديد عمق الغواص بمجرد مغادرته السطح. لم يتم أخذ هذا الأمر في الاعتبار بشكل كافٍ من قبل قبطان دفة قارب الغوص.
المشتات – كان القارب يقوم بالمناورة قبل أن يكون المركب بعيدًا من الغواص. يمكن أن تسبب أمور مثل تعدد المؤثرات، والضغوط التجارية، والتعب، والإشارات الخاطئة من الطاقم، والثقة المفرطة في مثل هذه الحوادث.
التنبيه – نظرًا لخطورة الحادث، يلزم الحصول على رعاية طبية فورية. وهذا لم يحدث، بحسب المراسل. ما هي خطط الطوارئ الطبية الخاصة بكم في ظروف مماثلة في شركتكم؟
pressure, distraction, loss_of_awareness, poor_communication, teamwork -
M2154
–
محاولة تثبيت مرساة السفينة للوصول إلى مرسى مؤقتمحاولة تثبيت مرساة السفينة للوصول إلى مرسى مؤقتالتقرير الأولي
أثناء الاقتراب في وضح النهار من قناة عائمة، تم إيقاف المحرك الرئيسي للناقلة المحملة لإتاحة مزيد من الوقت لينقضي الازدحام على المرسى.
عند اجتياز المدخل الخارجي للميناء، طُلب من المحرك الرئيسي “الإبطاء قدر الإمكان دون فقدان المسار” (Dead slow ahead) لكنه لم العمل. ومرت عدة دقائق دون الحصول على معلومات واضحة من غرفة المحرك حول طبيعة المشكلة، والتي بدت في النهاية أنها مشكلة تحكم في الصمامات.
لم يتمكن المهندسون، بناءً على طلب الربان والقبطان، من تحقيق سيطرة محلية على المحرك الرئيسي على الفور، لذلك تقرر تجريف المرساة اليمنى إلى مرسى مؤقت بالقرب من منطقة المياه الآمنة.
تم طلب قاطرة في الموقع للمساعدة في نقل السفينة إلى منطقة الرسو المخصصة.
حقق المهندسون في النهاية التحكم المحلي في المحرك الرئيسي.. وبعد ساعتين تقريبا، وصلت القاطرة إلى الموقع وتم ضبطها في وضعية “التقدم السريع للأمام” (Fast Forward) قبل البدء في وزن المرساة. بعد ذلك تم سحب السفينة إلى المرسى المخصص من خلال التحكم المحلي بالمحرك الرئيسي كما هو مطلوب. ظلت السفينة راسية لمدة ثلاثة أيام بينما تضمنت الإصلاحات حضور مساح تصنيف السفن.
لتقييم المشكلة الميكانيكية التي استلزمت الحاجة الفورية إلى تثبيت المرساة والحاجة إلى مزيد من الإلمام بأدوات التحكم الجانبية في حالات الطوارئ.
تعليق CHIRP
يسلط التقرير الضوء على أن مهارات التقييم الدقيقة والإلمام بمعدات الطوارئ البحرية أمر بالغ الأهمية لضمان سلامة وفعالية العمليات البحرية. تم تسليط الضوء أيضًا على أهمية الخبرة في تحديد أسباب المشاكل الهندسية، مع التأكيد على حاجة فريق المحرك إلى الانخراط في عملبة التفكير الجماعي لتمكين التعاون الفعال مع فريق الجسر لتوقع وتخطيط الإجراءات اللازمة.
ومع ذلك، يمكن أن يختلف دعم البنية التحتية وتوافر المساعدة اعتمادًا على موقع السفينة، مما يزيد من التعقيد في حالات الطوارئ.
فيما يتعلق بتدريب المهندسين على معالجة المشكلات الهندسية بشكل جماعي، يوصى باستخدام نهج الإستراتيجية قصيرة المدى (STS)، خاصة في حالة عدم توفر قواعد أو إجراءات محددة مسبقًا. يمكن أن يؤدي عقد الاجتماعات في غرفة التحكم في المحرك لمناقشة المشكلة وتقييم المخاطر وتقييم الوقت المتاح مما يعزز من العمل الجماعي بشكل كبير وبخلق نموذج عقلي مشترك ويحسًن التواصل بين فريقي المحرك والجسر. كما يساعد هذا النهج التعاوني أيضًا على ضمان الاستجابة المنسقة للتحديات.
يشير التقرير أيضًا إلى أنه يجب على المهندسين أن يكونوا على دراية جيدة بعناصر التحكم الجانبية التشغيلية الخاصة بسفينتهم وأن يمارسوا استخدامها بانتظام للحفاظ على الإلمام بالأنظمة. إن إلزام كل مهندس بتشغيل جهاز التحكم الجانبي مرة واحدة على الأقل أثناء فترة عمله (عادةً كل ثلاثة أشهر) يمكن أن يساعد في الحفاظ على مهاراتهم مهيئة ويضمن قدرتهم على إدارة المعدات المهمة بشكل فعال.
يقر التقرير أيضًا بالاحترافية التي أظهرها الربان والقبطان في الحادث المحدد المذكور. وكانت تصرفاتهم متوافقة مع خطورة مشكلة المحرك، مما يعكس خبرتهم وقدرتهم على التعامل مع المواقف الصعبة بشكل مناسب.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
التنبيه – يعد إعلام فريق الجسر بالمشكلة في غرفة المحرك أمرًا هامًا. ينبغي أن يكون تبادل المعلومات موجزا ومنقولا بوضوح. إذا كنت لا تزال تحاول اكتشاف المشكلة، فأبلغ بذلك. يمكن لفريق الجسر التصرف بناءً على هذه المعلومات ووضع خطط للطوارئ. يجب أن يفهم فريق الجسر أن حل المشكلات يمكن أن يكون أمرًا صعبًا وأن يأخذ ذلك في الاعتبار أثناء التخطيط للطوارئ.
العمل الجماعي– خلق نموذج عقلي مشترك للمشكلة والتشجيع بمواجهة التحدي هي من بين مجموعة من المهارات التي ينبغي تدريب جميع قادة العمليات على تطبيقها أثناء عمليات الاستجابة لحالات الطوارئ.
القدرة – اطرح السؤال على سفينتك القادمة – هل نعرف جميعًا كيفية تشغيل معدات التحكم الجانبية للطوارئ في المحرك؟ متى كانت آخر مرة تدربت على استخدامها؟ يجب على المسؤولين المعينين خارج السفينة (DPA) \ مديري السفن تشغيل وحدة التحكم بالثبات (ESC) عندما تسمح الظروف بذلك.
lack_of_knowledge, teamwork, lack_of_assertiveness -
M2161
–
التقرير الأوليالتقرير الأوليالتقرير الأولي
وفي وقت مبكر في المساء، كانت هناك سفينة صيد صغيرة تبحر وحيدة بالقرب من الشاطئ بعمق يقل عن 10 أمتار تعمل خارج مصب الميناء مباشرة. فقد الصياد توازنه وسقط في البحر ولم يتمكن من إنقاذ نفسه. وعلى الرغم من أنه كان يرتدي معدات الطفو، إلا أنه لم يتمكن من طلب المساعدة لأن جهاز الراديو الخاص بهم كان لا يزال على متن القارب. لقد ظل في الماء لأكثر من ساعة قبل أن يتم رصده واستعادته بواسطة سفينة شراعية عابرة. على الرغم من أنه كان يعاني من انخفاض شديد في درجة الحرارة، إلا أنه تعافى تمامًا، وتم انتشال سفينة الصيد الخاصة به في اليوم التالي.
تعليق CHIRP
في هذا السيناريو، كان الصياد محظوظًا رُصد بواسطة سفينة شراعية كانت عابرة حينها. كان ارتداء معدات الطفو أمرًا بالغ الأهمية لأنه يقلل من الجهد المطلوب للبقاء على قدميه حتى يتمكن من الحفاظ على طاقته. اعتمادًا على منطقة عملك، فكر في ارتداء ملابس عازلة دافئة.
عند الصيد بيد واحدة، تنصح “تشيرب” (CHIRP) بتركيب سلم للمساعدة في الإنقاذ الذاتي أو حبل عائم متصل بعوامة نجاة تتدفق من مؤخرة السفينة وبجوار السلم. يوصى الصيادين أيضًا بشدة على ارتداء هاتف لاسلكي عالي التردد (VHF) محمول باليد مقاوم للماء أو (أفضل من ذلك) جهاز الاستغاثة الشخصية (PLB)، والذي يمكنه تنبيه خدمات الطوارئ في حالة سقوطك.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
الممارسات المحلية – قم بتركيب سلم أو وسيلة أخرى للصعود على متن السفينة في حال سقطت على الجانب.
الاتصال – إن حمل جهاز استغاثة طارئة معك يمكن أن ينقذ حياتك. في بعض المناطق، يقوم الصيادون بإجراء مكالمة لاسلكية منتظمة لتسجيل الوصول مع شخص ما على الشاطئ.
poor_communication, normalisation_of_deviation