الملاحظات

MFB 71

معالجة العوامل الشائعة في القطاع البحري

في هذا الإصدار، نركز على ثلاثة عوامل حاسمة تؤثر على السلامة البحرية: فشل الاتصال، والضغط من أجل تلبية المطالب التجارية، والإشراف غير الكافي. تلفت هذه القضايا المتكررة إلى الحاجة الملحة لتحسين الممارسات وتعزيز ثقافة السلامة داخل القطاع البحري.

أولًا، يلعب الاتصال الفعال دورًا حيويًا في ضمان سلامة العمليات. في حادثة انقطاع التيار الكهربائي (M2109)، أدى انعدام التواصل بين كبير المهندسين وطاقم الجسر إلى فقدان غير مقصود للطاقة. وبالمثل، فإن الحوادث التي ترتبط بعطل في المحرك (M2117) وتبادل المعلومات غير الصحيحة أثناء التواصل بين الربّان والقبطان (M2118) تسلط الضوء على مخاطر الاتصال المعطوب. تسلط الحادثة التي تنطوي على صعوبات في الاتصال (M2113) الضوء على أهمية إتقان اللغة الإنجليزية البحرية لتحقيق العمل الجماعي الفعال والاستجابة في حالات الطوارئ.

ثانيًا، غالبًا ما يؤدي تراكم الضغط عند تلبية المطالب التجارية إلى تضارب مع الاعتبارات المتعلقة بالسلامة. بينما تدعي العديد من الشركات أن السلامة هي أولويتهم القصوى، فإن هذا الالتزام لا ينعكس باستمرار في الطلبات التجارية المفروضة على السفن أو في الوقت والموارد المخصصة لها.

أخيرًا، يمكن أن يساهم الإشراف والرقابة غير الكافيين في خلق الممارسات غير الآمنة.  تبين الحادثة التي تنطوي على الإشراف وتقييم المخاطر غير الكافيين لطلاء جانب السفينة (M2107) بوضوح العواقب الخطيرة لوضع الأولوية للمواعيد بدل السلامة.  بالإضافة إلى ذلك، تؤكد حادثة الاصطدام مع يخت (M2114) على أهمية المحافظة على الانتباه والتركيز في المياه المزدحمة.

لمعالجة هذه القضايا، يجب على القطاع البحري تعزيز ثقافة السلامة والتواصل المشترك. كما يجب أن تستثمر الشركات في التدريب والتطوير المستمر لضمان الكفاءة في المجالات الهامة مثل الاتصال وتقييم المخاطر. يتوجب أيضًا على المشرفين والمسؤولين اتخاذ تدابير استباقية لضمان سلامة طاقمهم وعملياتهم، بما في ذلك الإشراف الكافي والالتزام بالإجراءات المعمول بها.

علاوة على ذلك، يجب أن تلعب الهيئات التنظيمية دورًا جوهريًا في تطبيق معايير السلامة وتعزيز أفضل الممارسات. يمكن أن تساعد عمليات التفتيش والتقييم المنتظمة في تحديد مجالات التحسين ومساءلة الشركات في الحفاظ على معايير  سلامة عالية.

من خلال معالجة هذه الموضوعات الرئيسية وتنفيذ التغييرات اللازمة، يمكن للقطاع البحري تعزيز السلامة ومنع الحوادث وحماية مصلحة الأطقم والسفن.

نراكم في الإصدار القادم – حافظو على سلامتكم!

  • M2117

    –

    عدم معرفة حالة المحرك
    عدم معرفة حالة المحرك

    التقرير الأولي

    تعرضت سفينة كبيرة إلى عطل رئيسي في المحرك أثناء عبورها القناة الرئيسية للميناء إلى الخارج. أبلغ القبطان سلطات الساحل، وتم توفير القاطرات على الفور. كانت سرعة السفينة وقت تعطل المحرك عشر عقد، وتمكنت من أن تحافظ على مسارها حتى يخلو مجالها من أي خطر.

    تم الإبلاغ عن السبب – انسداد في الوقود –  وإزالته بسرعة وتم إعادة تشغيل المحرك الرئيسي. في هذه المرحلة، كانت السفينة لا تزال تبحر بسرعة خمس عقد، لذلك عادت السفينة إلى القناة الرئيسية.  أوقف القبطان القاطرات بعد أن أكّد الربّان أن المحرك الرئيسي يعمل بشكل صحيح.

    عندئذٍ نزل القبطان، إلا أنه بعد ذلك وقت قصير، سمعوا الربّان يتصل بسلطة الساحل ليطلب مرسى لإصلاح المحرك الرئيسي، مما تناقض مع ما قاله مسبقًا للقبطان على متن السفينة.

    تعليق CHIRP

  • M2118

    –

    تقديم معلومات غير صحيحة أثناء التواصل بين الربّان والقبطان
    تقديم معلومات غير صحيحة أثناء التواصل بين الربّان والقبطان

    التقرير الأولي

    صعد القبطان على متن سفينة مخصصة لنقل جذوع الأشجار والأخشاب قبل دخولها الميناء مباشرة. لم يتم الإبلاغ عن أي نواقص خلال التواصل بين القبطان والربّان. عندما مرت السفينة بحاجز الأمواج، أمر القبطان (واقفًا على جناح الجسر الأيمن) بالرجوع إلى الخلف ببطء شديد. نقل الربّان الأمر إلى زميله داخل غرفة القيادة، لكن مؤشر عداد دوران المحرك في الدقيقة على جناح الجسر استمر في إظهار الدفع الأمامي. اعتقد القبطان أن الربّان أو زميله قد أخطأ سماع الأمر بالتوجه إلى الخلف، لذا قام بتكرار طلبه. أكد الربّان للقبطان أن المحرك قد توجه إلى الخلف لكن المؤشر على جناح الجسر كان خاطئًا. وكإجراء احترازي، أمر القبطان القاطرات بالحضور إلى السفينة في وقت أبكر مما هو مطلوب، ورست السفينة بأمان.

    بعد الرسو، جاء كبير المهندسين إلى الجسر وأبلغ الربّان والقبطان أن المشكلة قد تم حلها. سأله القبطان عن سبب المشكلة، فأجاب أنه كانت هناك مشكلة في الأسلاك داخل المؤشر. تحدث القبطان مع الربّان، مذكراً إياه بأنه لم يعلن عن أي أعطال أثناء التواصل بينهما.

    تعليق CHIRP

    قبل دخول الميناء أو مغادرته، يجب فحص جميع المعدات للتأكد من أنها تعمل كما يجب. وبالمثل، فإن أي خلل يتم اكتشافه يجب الإبلاغ عنه أثناء التواصل بين الربّان والقبطان.

    تتلقى “تشيرب” (CHIRP) بشكل متزايد تقارير عن ربابنة غير راغبين في الكشف عن أوجه القصور الجوهرية للقبطان، والتي تظهر فقط عندما لا تقوم السفينة بالحركة كما هو متوقع، مما يزيد من مخاطر وقوع حادث ملاحي.

    يخشى بعض الربابنة أنه بالكشف عن أوجه القصور قد يخضعون  لعمليات التفتيش والمراقبة من قبل دول الميناء. إلا أنه خلافًا لذلك، فإن العديد من القباطنة يخبرون “تشيرب” (CHIRP) أن السفينة التي تكشف بشكل استباقي عن الخلل يُرجّح أن يُنظر إليها على أنها تتمتع بثقافة سلامة جيدة على متنها وبالتالي أقل تعرضًا لاحتمال أن يتم تفتيشها.

    في بعض الحالات، غالبًا ما تتضارب الضغوط التجارية مع دواعي السلامة. أفضل مكان لإجراء الإصلاحات يقع حيثما يمكن فيه الحصول على الدعم الفني وقطع الغيار بسهولة. إذا فوتت السفينة موعد رحيلها المقرر بسبب وقت إصلاح الخلل، فيجب قبول ذلك باعتباره الخيار الأكثر أمانًا. وهذا أفضل من فقدان السيطرة على السفينة والمعاناة من أضرار كارثية بسبب الأعطال الناتجة عن خلل لم يتم إصلاحه.

    تشجع “تشيرب” (CHIRP) الشركات على إنفاذ إدارة مخاطر استباقية عبر أساطيلها وتمكين ربابنتها وكبار المهندسين لديها لاتخاذ إجراءات سلامة فعالة للتخفيف من المخاطر. كما إن المبالغة في الاستجابة بحيطة أفضل دائمًا. في النهاية، يعد تمكين الموظفين لاتخاذ قرارات جريئة للبقاء في الميناء لإصلاح الخلل أمرًا ضروريًا لضمان سلامة الطاقم والسفينة نفسها. من خلال تعزيز ثقافة السلامة والتواصل المشترك وتوفير التدريب والموارد اللازمة، يمكن للمنظمات المساعدة في ضمان تجهيز جميع أفراد الطاقم لتحديد المشكلات المحتملة حدوثها في السفينة ومعالجتها بسرعة وفعالية.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الضغط – يجب أن تدرك الشركات أن الضغط غير  الملائم على  طاقم العمل للوفاء بالمواعيد النهائية التجارية يضر بالسلامة من خلال إضعاف عملية صنع القرار وإعاقة الانتهاء الفعال في الوقت المناسب للصيانة أو الإصلاح.

    الاتصال – للحفاظ على السلامة الملاحية، يجب على الربابنة الإبلاغ بصراحة وشفافية عن أي عيوب أثناء التواصل بين الربّان والقبطان. عدم القيام بذلك يهدد سلامة عمليات الإرشاد الملاحي.

    العمل الجماعي – إبلاغ المشكلات لفريقك وتشجيعهم دائمًا لمواجهة التحديات لضمان دراسة المشكلات بدقة. في التقرير M2117، لم يتم إصلاح المشكلة، وفي التقرير الثاني M2118، لم يتم الإبلاغ عن المشكلة المعروفة. اعتماد نموذج ذهني مشترك عند مواجهة مشاكل تشغيلية أو فنية.

    الثقافة – الإبلاغ الصريح يخلق الثقة، في حين أن حجب المعلومات الهامة عن القبطان يمكن أن يؤدي إلى تدهور الثقة بسرعة.

    pressure, poor_communication, teamwork

  • M2113

    –

    صعوبات التواصل تعيق الفهم
    صعوبات التواصل تعيق الفهم

    التقرير الأولي

    واجه القبطان مشاكل  كبيرة في التواصل عند التحدث إلى الربّان، الذي كان لديه معرفة ضعيفة باللغة الإنجليزية البحرية، وبخلاف الاصطلاحات الإنجليزية التي يقصد بها طلبات بسيطة مثل “التخفيف من استدارة السفينة 10 درجات” (Starboard 10) أو “الإبطاء قدر الإمكان دون فقدان المسار” (Dead slow ahead)، واجه القبطان صعوبة في  التواصل مع الربّان، ووجد صعوبة في الاندماج مع فريق الجسر، الذين تحدثوا بلغتهم وليس بلغة الإنجليزية البحرية.

    تعليق CHIRP

    تعتبر الكفاءة في اللغة الإنجليزية البحرية عاملاً أساسياً في تمكين السلامة، حيث إنها اللغة الرسمية في القطاع البحري وهي أساس الاتصال الفعال.

    تلعب جهات التوظيف وتراخيص الخدمة (RPSL) دورًا مهمًا في ضمان امتلاك الضباط وأفراد الطاقم لمهارات لغوية كافية في اللغة الإنجليزية البحرية، وهو أمر ضروري لتلبية متطلبات قانون إدارة السلامة الدولية (ISM). وهذا يشمل التأهب والاستجابة للطوارئ، الأمر الذي يتطلب تواصلًا سريعًا وفعالاً لتجنب المواقف الخطرة.

    بمجرد الحصول على الشهادة، يجب تزويد جميع البحارة بالتدريب والتطوير المستمر في اللغة الإنجليزية البحرية لضمان أن تظل مهارات التواصل لديهم حديثة وفعالة. يمكن تحقيق ذلك من خلال وسائل مختلفة، بما في ذلك دورات اللغة وبرامج التدريب على متن السفينة وتقييمات الكفاءة اللغوية المستمرة.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الاتصال – كما هو الحال بالنسبة لأي مهارة أخرى مكتسبة، ستتلاشى الكفاءة في اللغة الإنجليزية البحرية بسرعة إذا لم يتم ممارستها باستمرار، مما يزيد بشكل كبير من احتمالية ضعف التواصل أو سوء الفهم. يجب أن تستثمر الشركات في التدريب اللغوي المستمر طوال مهنة البحار. يمكن  لرقابة دولة الميناء إزالة الربّان إذا اعتبرت أن مهارته غير الكافية في اللغة الإنجليزية البحرية لا تفي بمتطلبات التشغيل الآمن للسفينة مع أطراف ثالثة / مقاولين ومستجيبين للطوارئ.

    poor_communication

  • M2109

    –

    تؤدي الاستجابة غير الصحيحة لتسربات الوقود إلى انقطاع غير مقصود للطاقة
    تؤدي الاستجابة غير الصحيحة لتسربات الوقود إلى انقطاع غير مقصود للطاقة

    التقرير الأولي

    غادرت السفينة المرسى وتوجهت إلى البحر لإجراء تجارب بحرية بعد فترة طويلة في الحوض الجاف، حيث تم العمل على كلا المحركين الرئيسيين. كما كان على متن السفينة أخصائي الاهتزازات و مفتش مسح تابع لجمعية تصنيف. كان كلا المولدين يعملان ومتصلين بلوحة المفاتيح الكهربائية.

    بينما كانت السفينة لا تزال داخل حاجز الأمواج، قام كبير المهندسين بفصل أحد المولدات عن لوحة المفاتيح لكنه تركها تعمل في وضع التبريد. ولم يبلغوا الجسر أنهم فعلوا ذلك.

    كان المهندس الثاني في غرفة المحرك بجانب المولدات لمساعدة أخصائي الاهتزازات في جمع القراءات من ناقل الحركة، ولاحظوا أن خط وقود عالي الضغط لأحد المولدات قد انشق وكان يرش الزيت على مشعب العادم الساخن.

    قام المهندس الثاني بضرب زر الإيقاف الطارئ للمولد، وتعرضت السفينة لعطل كهربائي كامل أثناء مرورها بحاجز الأمواج. ونتيجة لذلك فُقد كل التحكم الملاحي، ولكن لحسن الحظ، بدأ مولد الطوارئ بالعمل، وتمت استعادة الطاقة بسرعة.

    تعليق CHIRP

    كان يجب على كبير المهندسين في غرفة التحكم بالمحرك أن يطلب الإذن من الجسر قبل تغيير حالة الماكينة للسفينة بحيث يكون فريق الجسر دائمًا على دراية بحدود الطاقة والدفع – خاصة عند الحركة داخل الميناء أو خارجه. ونظرًا لأنه كان من الممكن أيضًا بث المحادثة عبر مكبرات الصوت في غرفة المحرك، كان من الممكن أن يدرك أولئك الموجودون في غرفة المحرك أن مولدًا واحدًا فقط كان يوفر الطاقة الكهربائية للسفينة.

    عند بقاء السفينة لفترة طويلة في الحوض الجاف وخاصة عند تغير الحالة المادية لها، يجب مراجعة تقييم المخاطر ووضع ضوابط محسّنة، على سبيل المثال، حراس مراقبة إضافيين في مكانهم أثناء مغادرة الميناء.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الاتصال – يجب تعزيز استعادة إجراءات الاتصال القياسية، خاصة بعد البقاء فترة طويلة في الحوض الجاف. فصل المولد وعدم الإبلاغ عن ذلك إلى فريق غرفة المحرك والجسر كان أمرًا غير آمنًا.

    العمل الجماعي – المستوى العالي من العمل الجماعي مطلوب لضمان أن غرفة المحرك التي خضعت لعمليات الإصلاح والتجديد من المقاولين الخارجيين وطاقم السفينة صالحة للإبحار. الوضع في الاعتبار إنفاذ مراقبة روتينية محسنّة في اليوم الأول ليلا ونهارا في البحر. يقلل ذلك من خطر حدوث أي خطأ.

    المشتتات – يجب أن تكون الأولوية هي التحقق من حالة غرفة المحرك وبأن جميع المعدات الملحقة تعمل بشكل جيد، ولا ينبغي لأي شيء أن يشتت فريق غرفة المحرك عن هذه المهمة.

    الكفاءة – يستلزم الرسو في الحوض الجاف أن يتمتع طاقم السفينة بقدرة تشغيلية جيدة ومستوى عالٍ من المعرفة بالمخاطر. يجب أن تتأكد الإدارة من أن أعضاء معينين من طاقم السفينة يتمتعون بهذا عند التخطيط  لرسو السفن في الحوض الجاف.

    distraction, lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork

  • M2114

    –

    تصادم مع يخت في ممر مزدحم
    تصادم مع يخت في ممر مزدحم

    التقرير الأولي

    غادر يخت ميناء جزيرته لرحلة استغرقت 4 أيام في مياه ضيقة ولكن مزدحمة. كان من المتوقع أن تكون هناك رياح قوية لكن أدوات الرياح لليخت تحطمت.

    خلال المراقبة الليلية البالغة 4 ساعات (2200-0200 و 0200-0600) انقسم الطاقم إلى أزواج. يأخذ أحدهم الدفة لمدة ساعتين بينما ينام الآخر في قمرة القيادة، وكانا يتبادلان كل نصف ساعة. كان البحر والرياح معتدلين مع زخات مطر متقطعة.

    صرّح المراسل “في الساعة 04:15 من اليوم الثالث، كان مراسلنا على رأس الدفة بينما كان زميله نائمًا في قمرة القيادة. كان اليخت يسير في قناة مرورية ولم يظهر نظام التعرف الآلي (AIS) أي سفن في المنطقة المجاورة. فجأة ظهر ظل ضخم على الجانب الأيمن، وحدث ضجيج عالٍ حول اليخت.

    سقط الصاري الرئيسي باتجاه المؤخرة وانكسر ولكنه بقي خارج الماء بسبب حبال الأشرعة. ظل عمود الميزان منتصبًا لكن جزءًا كبيرًا من الجانب الأيمن تعرض لأضرار بالغة وتمزق، إضافةً إلى جانبي السفينة، ولكن يبدو أنه لم يكن هناك أي ضرر تحت خط المياه.

    لم تُظهر سفينة الحاويات التي اصطدمت بنا أي علامة على التباطؤ وسحبتنا لحوالي ميلين على الرغم من أن بقية أفراد الطاقم أطلقوا صواريخ استغاثة لجذب الانتباه. تم إطلاق تسعة صواريخ قبل أن يلاحظنا أحد من أفراد السفينة، وتباطأت السفينة لتتوقف من خلال إنزال المرساة. في الوقت نفسه، قررتُ أيضًا تفعيل جهاز منارات إرشاد لاسلكية لتحديد الموقع في حالات الطوارئ (EPIRB) لأنها ستكون الطريقة الوحيدة ليسمعنا شخص ما.

    لسوء الحظ، كانت المكالمة الإنتقائية الرقمية (DSC) من الهاتف اللاسلكي عالي التردد (VHF) عديمة الفائدة لأن الهوائيات تضررت، وكان نطاق أجهزة الراديو المحمولة محدودًا. أرسلت نداء استغاثة على أجهزة اللاسلكي عالي التردد المحمولة (VHF) على أمل أن يسمعنا أي شخص على جسر السفينة.

    في غضون دقائق من تفعيل جهاز منارات الإرشاد اللاسلكية لتحديد الموقع في حالات الطوارئ (EPIRB)، اتصل بنا نظام الأقمار الصناعية للبحث عن السفن المعرضة للخطر (COSPAR SARSAT) حيث نقلنا له جميع المعلومات. قالوا لنا بأنهم أبلغوا أيضًا خفر السواحل المحلي. ومع ذلك، لم يظهر أو يتصل أحد منهم.

    بعد مرور أكثر من ساعة على الحادثة، نزل خمسة من أفراد طاقم سفينة الحاويات إلى اليخت من على سلم وتمكنوا بصعوبة من تحرير الحبال والأشرعة من المرساة  اليمنى لسفينتهم.

    في حوالي الساعة 07.00، قمنا بتقييد كل ما استطعنا تقييده وقدنا ببطء آخر 30 ميلاً للدخول إلى ميناء الوجهة الخاصة بنا والرسو بأمان “.

    تعليق CHIRP

    هذا سرد درامي لحادث خطير، وعلى الرغم من أننا نفتقر إلى منظور السفينة المصطدمة، إلا أنه يسلط الضوء على العديد من دروس السلامة الحاسمة.

    لم تر أي من المركبتين الأخرى، على الرغم من أن كلاهما أظهر أضواء الملاحة. ومع ذلك، يمكن أن يتقلص نطاق أضواء اليخت بشكل كبير عندما  تميل وتوشك على السقوط، ويمكن أن يخلق القوس العالي لسفن الحاويات “منطقة طويلة يتعذر فيها تلقي هاتف محمول أو إشارة لاسلكية” أمام السفينة لأضوائها ورادارها. علاوة على ذلك، يمكن أن تؤدي الفوضى الرادارية التي تسببها حالات البحر المعتدلة وزخات المطر إلى إعاقة اكتشاف اليخوت والسفن الصغيرة. تحمل العديد من اليخوت جهاز استقبال نظام التعرف الآلي (AIS) فقط، وليس جهاز إرسال.

    إن ترك شخص واحد ينام أثناء المراقبة ليس أمرًا منطقيًا: فسيكون نومه مضطربًا – مما يؤدي إلى الإرهاق في نهاية المطاف – ويحرم قائد الدفة من المراقبة القيمة أثناء التنقل في المياه المزدحمة.

    لحسن الحظ، تم إطلاق صواريخ استغاثة، وتم تفعيل جهاز منارات إرشاد لاسلكية لتحديد الموقع في حالات الطوارئ (EPIRB)، مما جذب انتباه سفينة الحاويات في النهاية. من الضروري أن يكون لديك معدات وإجراءات للطوارئ في حالة وقوع مثل هذه الحوادث. لسوء الحظ، كانت المكالمة الإنتقائية الرقمية (DSC) من الهاتف اللاسلكي عالي التردد (VHF) عديمة الفائدة بسبب الهوائيات التالفة والمدى المحدود لأجهزة الراديو المحمولة. وهذا يسلط الضوء على أهمية فحص وصيانة جميع معدات الاتصال بانتظام. ينبغي النظر في وضع الهوائي لجهاز اللاسلكي عالي التردد (VHF) في مكان أكثر أماناً.

    من المقلق أن خفر السواحل المحلي لم يحضر أو يجر أي اتصال بعد أن تم تنبيهه من قبل  نظام الأقمار الصناعية للبحث عن السفن المعرضة للخطر (COSPAR SARSAT). قد يكون هذا أمرًا ينبغي لفت انتباه السلطات المختصة له لضمان اتباع البروتوكولات المناسبة في حالات الطوارئ.

    بشكل عام، من الضروري إعطاء الأولوية للسلامة والاستعداد عند الشروع في رحلة طويلة، خاصة في المياه المزدحمة.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    العمل الجماعي – تعتبر عمليات المراقبة الإضافية لمساعدة قيادة الدفة أمرًا هامًا عند الإبحار في المياه المزدحمة، في الليل وفي ظروف الطقس السيئة. يجب تعديل جداول المراقبة للتنقل في هذه المناطق عالية الخطورة.

    الضغط – يشير قرار إجراء رحلة إبحار بدون توقف مع مؤشرات رياح معيبة، في حالة الطقس السيئ المتوقع، والممر المائي المزدحم، إلى أن الطاقم كان تحت ضغط زمني خارجي أو هو فرضه على نفسه بشكل غير مناسب. يجب التحلي بالحيطة والوعي وتحدى مثل هذه الضغوط.

    المشتتات – المشتتات تقلل من الوعي بالأوضاع. من المحتمل أن تشتت الانتباه الناتج عن عبء العمل حال دون اكتشاف السفينة المقتربة، نظرًا لوجود مراقب واحد فقط في الخدمة.

    الإرهاق – من الممكن أن يكون عنصر الإرهاق قد ساهم في عدم وجود مراقبة كافية. أحد السمات الرئيسية للإرهاق هو قبول ضعيف للمخاطر. كان يجب مضاعفة ساعات المراقبة لتوفير وعي متزايد بالحالة.

    fatigue, pressure, distraction, teamwork

  • M2107

    –

    الإشراف وتقييم المخاطر غير الكافيين
    الإشراف وتقييم المخاطر غير الكافيين

    التقرير الأولي

    كتب مراسلنا: “كانت السفينة السياحية على رصيف مجاور بجوار المكان الذي  رسونا فيه. كان ثلاثة من أفراد طاقمهم في طور استعادة قارب الطلاء الخاص بهم مع ثلاثة بحارة على متن السفينة من منصة قابلة للتمديد لمحطة الإرساء الأمامية من جانب الميناء، حيث علق تحت أحد مصدات الرصيف ومال بشدة، مما تسبب في سقوط جميع أفراد الطاقم الثلاثة في الماء من .ارتفاع يقارب 2 متر

    كانوا جميعًا يرتدون معدات عائمة / سترات نجاة وتمكنوا من الصعود مرة أخرى على متن قارب النجاة حيث لم تكن هناك سلالم عمودية على الرصيف. بمجرد صعودهم على متن السفينة، تم إجراء محاولتين أخريين لرفع قارب النجاة باستخدام الرافعة التلسكوبية المثبتة في محطة الإرساء. ومع ذلك، فقد علق مرة أخرى أثناء المحاولتين تحت مصدات الإرساء مما تسبب في سقوط أفراد الطاقم مرة أخرى في الماء!

    بمجرد عودتهم إلى متن السفينة، قاموا بتبديل الجوانب وتم انتشالهم أخيرًا من منصة الجانب الأيمن، التي لم يتم استخدامها في البداية بسبب رياح النسيم الشرقي الهابة مما خلق بحارًا متقلبة في الميناء.

    لم يكن أي منهم يرتدي أي حزام أمان متصل بالحمالة وقارب النجاة. لسوء الحظ، فإن هذه الممارسة (شائعة جدًا في  قطاع السياحة البحرية) المتمثلة في خفض / رفع قوارب الطلاء المأهولة تعتبر خطرة ويجب إيقافها. بالإضافة إلى ذلك، لم يكن هناك مشرفون وضباط يشرفون على المهمة، وحتى بعد الحوادث، لم يحضر أي منهم!”

    تعليق CHIRP

    أدى الافتقار إلى القيادة الإشرافية إلى نشوء وضع غير آمن للغاية. يجب وضع خطة شاملة لأي عملية رفع بناءً على تقييم شامل للمخاطر. تسبب موقع المصدات في جعل تنفيذ هذه العملية بأمان صعبًا جدًا.

    يجب أن تكون المعدات المستخدمة لرفع الأشخاص مصممة خصيصًا لهذا الغرض ويجب أن يتم الإشراف على عمليات الرفع بشكل مناسب من قبل شخص مؤهل. تعد إرشادات حماية الأشخاص الذين يفتقرون إلى القدرة على اتخاذ بعض القرارات المهمة (IMCA) لعمليات الرفع مرجع مفيد: https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/

    تتساءل (CHIRP) عن سبب استمرار فريق العمل حتى بعد سقوط الطاقم في الماء لأول مرة. لحسن الحظ، حالت سترات النجاة التي يرتدونها دون حدوث عواقب أكثر خطورة.

    اتصلت دولة العلم بالشركة بخصوص هذا الحادث.

    القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير

    الممارسات المحلية – يعتبر رفع الأشخاص على قوارب النجاة غير المصممة لهذا الغرض انتهاكًا للسلامة. عند الوقوع في الشك، اطلب رؤية شهادة اختبار الرفع.

    الضغط – أدى ضغط الشركة للحفاظ على المعايير التجميلية للسفينة إلى ضعف اتخاذ القرار: كان يجب إعادة جدولة هذه المهمة حتى تتحسن الظروف الجوية أو يتم تنفيذها في ميناء آخر.

    الثقافة – كحد أدنى، يجب على ثقافة السلامة في كل شركة تمكين موظفيها من إعطاء الأولوية للسلامة على إنجاز المهمة والإبلاغ عن المخاطر أو الحوادث التي تعرض السلامة للخطر. إذا لم يكن هذا هو الحال على سفينتك، يمكنك إبلاغ (CHIRP) بذلك.

    التنبيه – يجب التماس الطرف المسؤول لأجل “إيقاف العمل” إذا كنت تعتقد أن المهمة غير آمنة وألفت انتباه أحد كبار الموظفين إلى مخاوفك. الإبلاغ عن الحوادث هو أمر حيوي إذا أردت تعلم الدروس وتجنب تكرار الحوادث.

    الضغط – بالنظر إلى العمل الجاري، كان ضغط الوقت على الأرجح عاملا مساهمًاً في عدم الإشراف على العمل بشكل كافٍ والتعجيل به. هل يمكن تأجيل هذا العمل حتى يتم استدعاء السفينة في ميناء يتوفر فيه المزيد من الوقت؟

    العمل الجماعي – أدى “التفكير الجماعي” للطاقم المكون من ثلاثة أفراد على قارب النجاة إلى وقوع الحادث ثلاث مرات. القيادة الجيدة كانت ستمنع حدوث ذلك.

    pressure, teamwork, lack_of_assertiveness