التقرير الأولي
كان رئيس قسم السلامة في الشركة يقوم بجولة في سفينة كانت متوقفة لأكثر من عام، برفقة مشترين محتملين. وقد شوهدوا وهم يفتحون ويدخلون مساحة فارغة، والتي تم تصنيفها بشكل صحيح على أنها مساحة مغلقة، على الرغم من عدم وجود تصريح للعمل للقيام بذلك. لم يكونوا يحملون جهاز تحليل الغاز الجوي. لم يكملوا أنشطة ما قبل الدخول، على سبيل المثال، تهوية المقصورة، ووجود طاقم ومعدات الطوارئ في وضع الاستعداد، وقائمة مراجعة دخول المساحة المغلقة المكتملة والتوقيع عليها من قبل القبطان. اتصل المراسلون بـ CHIRP بشأن هذه المسألة لأن أي تقرير يتم رفعه من خلال نظام شركتهم كان سيذهب مباشرة إلى رئيس السلامة، وكانوا يخشون الانتقام. لم يتحدثوا في ذلك الوقت لأنهم لم يرغبوا في إحراج أحد كبار أعضاء الشركة.
تعليق CHIRP
إن الدخول إلى أماكن مغلقة دون إتمام الإجراءات اللازمة قبل الدخول يشكل خطورة بالغة. ففي العام الماضي، لقي 16 بحاراً مصرعهم بسبب دخولهم إلى أماكن مغلقة حيث لا يمكن التنفس.
حتى لو لم يكن لرئيس السلامة أي خلفية بحرية، كان ينبغي أن يكون على دراية بهذه المخاطر وبروتوكولات السلامة التي يجب اتباعها.
لن نتكهن بالأسباب التي أدت إلى هذه الحادثة المحددة، لكن الناس عمومًا ينحرفون عن بروتوكولات السلامة لأحد الأسباب العديدة. أحدها هو أنهم يقللون من تقدير المخاطر أو يجهلونها أو يبالغون في تقدير قدراتهم (الغرور). سبب آخر هو أنهم يشعرون بضغط (حقيقي أو متخيل) لإكمال مهمة بسرعة أو بدون الموارد المناسبة (نقص الوقت أو المعدات).
يتحمل الضباط والمديرون مسؤولية خاصة تتمثل في تقديم القدوة في مجال السلامة. فهم يحددون معايير ثقافة السلامة في الشركة.
وعندما اتصلت منظمة CHIRP بالشركة، فهموا على الفور خطورة الحادث واستجابوا على الفور لضمان عدم حدوثه مرة أخرى.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
التواصل — في هذه الحالة، تكون الأفعال أبلغ من الأقوال. فقد أدت تصرفات المدير إلى تدمير أي رسالة تتعلق بالسلامة ربما أرسلتها الشركة إلى أسطولها.
الممارسات المحلية — تتطلب عملية دخول الأماكن المغلقة حضور عدد كبير من أفراد الطاقم. تأكد من أن الجميع على علم بأن عملية دخول الأماكن المغلقة جارية. يجب توزيع تصريح العمل على جميع أجزاء السفينة: برج القيادة، وغرفة المحرك، والربان، ومدخل الأماكن المغلقة. هل هذا ما يحدث على متن سفينتك؟ ما مدى جودة التواصل بشأن أنشطة العمل الخاصة بدخول الأماكن المغلقة؟
تنبيه – إذا رأيت خرقًا للسلامة، حتى من قبل مدير كبير، فتحدث! فمن الأفضل أن يشعروا بالحرج من أن يموتوا!
الضغط – كن على علم بأن الضغط الحقيقي أو المتصور قد يدفع أي شخص إلى الانحراف عن الإجراءات إذا كان يعتقد أن ذلك سيوفر له الوقت. إذا شعرت بالضغط، فتوقف للحظة وأعد تقييم المخاطر. إذا رأيت الآخرين يختصرون الطريق، فأخبرهم بذلك.
الرضا عن الذات (التقليل من تقدير المخاطر) – يمكن أن تكون الأماكن المغلقة قاتلة إذا تم الدخول إليها بشكل غير صحيح.
الثقافة — تحدد تصرفات المديرين نبرة ومعايير ثقافة السلامة في الشركة. في هذه الحادثة، لم يشعر المبلغ بالأمان عند إثارة هذه القضية من خلال نظام الإبلاغ الخاص بالشركة. توجد CHIRP لالتقاط هذه التقارير والدعوة إلى تحسين السلامة مع حماية هوية المبلغ.