التواصل: مفتاح الأمان الأفضل

يحتوي هذا الإصدار على مجموعة واسعة من الأنواع المختلفة من التقارير ، ونحن ممتنون لجميع مراسلينا على الجودة العالية لتقاريرهم.

أحد الموضوعات التي تربط غالبية التقارير هو الحاجة إلى تحسين الاتصال على جميع المستويات ، سواء كان ذلك بين الموانئ ومستخدمي الموانئ ، أو بين السفن ، أو بين مختلف الأطراف على متن السفينة. توضح تقاريرنا بوضوح كيف أن الفشل في التواصل أو انقطاع الاتصال يمكن أن يؤدي بسهولة إلى سوء الفهم والحوادث. على الجانب الإيجابي ، هناك أيضًا تقرير حيث أدى التواصل الجيد بين فريق الجسر والطيار إلى منع وقوع حادث خطير محتمل.

دور سلطات الموانئ هو عامل في بعض التقارير ، ويبرز فشل التنسيق والاتصال مرة أخرى بشكل بارز. من المحتمل أن يتردد العديد من البحارة في انتقاد سلطة الميناء ، لكن الموانئ الجيدة سترحب دائمًا بالتعليقات البناءة. إذا شاهدت أي شيء تعتقد أنه يمكن تحسينه ، فيجب رفعه مع DPA أو ذكره للطيار.

لسوء الحظ ، نعرض أيضًا تقريرًا عن سفينة دون المستوى المطلوب. نحن نشهد المزيد من هذه الأنواع من التقارير ، مما يشير إلى أنه يجب أن يكون هناك عدد كبير من السفن الشراعية في حالة غير مقبولة على الإطلاق. تميل هذه السفن إلى أن تكون قديمة جدًا ، لذا فقد تم تداولها بطريقة ما لسنوات دون أن يتم اكتشافها من قبل مساحي دولة الميناء أو جمعية التصنيف. كيف يكون هذا ممكنا؟ هل المفتشون منتشرون بشكل ضئيل للغاية ، أم أن هناك مساحين لا يهتمون أو ينظرون إلى الاتجاه الآخر؟ إذا واجهت مثل هذه السفن أو الحالات التي لا يتم فيها التعامل مع أوجه القصور ، فيرجى إخبارنا بذلك.

حتى في المرة القادمة ، ابق آمنًا!

Reports

M2051 - Failure to challenge authority leads to dangerous occurrence

Initial Report

A pilot boarded a tanker at anchor. When they arrived at the top of the ladder, they discovered that it was tied to a rotten railing, there were no suitable hand-holds nearby, and there were many trip hazards on the deck near the embarkation point.

When the pilot raised this with the master, he was told that the ladder was not usually rigged in that position but had instead been moved to accommodate the pilot station’s direction to rig a 7m ladder. This was higher than the 5m maximum height at the normal embarkation point, so the ladder had been moved.

CHIRP Comment

The master should have challenged the pilot station’s request if it meant moving the ladder from its designated position, on the grounds of safety. In many cultures, authority figures are not challenged, and this might have been the case in this situation, however the master and crew know their vessel best! If the request was made because of a high sea state or swell, CHIRP would question whether safe embarkation would have been possible in such conditions.

Communication: Vessels should challenge any direction that means a departure from authorised procedures, particularly where safety could be compromised as a result.

Situational awareness: Prior to any activity, and particularly one which deviates from normal procedures, a dynamic risk assessment is vital to ensure that the area is safe. Had this been undertaken effectively then the crew should have noticed that the ladder’s fixing point was unsuitable.

Culture: The poor state of maintenance indicates that the vessel’s safety and maintenance culture was inadequate. This also suggests a lack of external inspections and audits at the organisational level.

Pressure: The crew put themselves under self-imposed pressure to provide a pilot ladder at 7m despite knowing that this would be less safe than the designated embarkation point.

M2048 - إدارة موارد الجسر- القضايا المتعلقة بتنفيذ الدفة

Initial Report

كانت سفينة تدخل الميناء في النهار وعلى متنها طيار. بعد الاستقرار على مسار 168 درجة ، طلب الطيار مسارًا جديدًا بزاوية 170 درجة للإعداد للانعطاف الواسع على الساق التالية (160 درجة).

كرر الدفة بشكل صحيح الدورة التي تبلغ 170 درجة للطيار الذي نظر بعد ذلك إلى أسفل إلى وحدته التجريبية المحمولة (PPU). عندما نظروا ، رأوا أن السفينة قد بدأت في التأرجح إلى الميناء. تحدى السيد و OOW الخطأ تمامًا كما أدرك الطيار ما كان يحدث ، وسرعان ما تم إيقاف التأرجح.

كان أحد الاحتمالات التي أخذها الطيار في الاعتبار هو أن الدفة ربما يكون لديها الدورة التالية (160 درجة) في الاعتبار والتي كانت ستنقل. بصريًا أيضًا ، كان هناك منارة ضحلة جيدة على القوس الأيمن وربما تحولت الدفة بشكل حدسي لفتح المسافة من هذا الخطر الملاحي. وضع الطيار الحادث على أنه انزلاق لعوامل بشرية ، وهو ما شعر أنه يعزز الحاجة إلى التحقق من مؤشر الدفة مع جميع التغييرات في المسار.

CHIRP Comment

تم الثناء على الطيار لتقريره الذاتي ؛ علامة على ثقافة سلامة قوية في ذلك الميناء. وبالمثل ، فإن استخدام حلقة الاتصال المغلقة من قبل الطيار ومسؤول القيادة ، والتحديات السريعة من قبل السيد و OOW تشير إلى ثقافة سلامة قوية بين الطاقم أيضًا.

يمكن أن تؤثر العديد من الضغوطات البيئية على كيفية استجابة قائد القيادة لأوامر القيادة. إن إنشاء بيئة اتصالات مناسبة مع اتصالات جيدة وواضحة وموجزة سيساعد بشكل كبير قائد الدفة في تفسير الأوامر بشكل صحيح. يساعد توفير النوايا المتقدمة لعمل الدفة في النقاط الحرجة في التوجيه فريق الجسر في توقع عمل الطيار. في هذه الحالة ، كان الترتيب الأكثر وضوحًا هو “Starboard wheel ، توجيه 170 درجة.” لتقليل مخاطر الارتباك بشكل أكبر ، يقوم بعض الطيارين بزيادة أوامرهم المنطوقة بإشارات غير لفظية مثل رفع الذراع أو الإشارة في الاتجاه المطلوب. هذه ممارسة جيدة وتشجع CHIRP OOW والطيارين الآخرين على محاكاتها.

تظل CHIRP الصوت السري والمستقل والحيادي للبحار ، الذي تظل سلامته أولويتنا.

الاتصالات – يعد ضمان تلقي الرسالة المنطوقة وفهمها وتنفيذ النتيجة المرجوة أمرًا بالغ الأهمية أثناء مناورات الملاحة. سيقوم الطيارون المختلفون وفرق الجسر المختلفة بعمل الأشياء بشكل مختلف قليلاً. يؤدي التأكد من وجود اتصال الحلقة المغلقة في جميع مراحل التوجيه لأوامر القيادة والمحرك إلى تحقيق الاتساق وتحسين السلامة الملاحية.

تنبيه- إن إبقاء فريق الجسر على علم بالنوايا الحالية والمستقبلية يقلل من مخاطر توقع الآخرين للأوامر أو إساءة تفسيرها. هذا مفيد بشكل خاص في أوقات ارتفاع أو انخفاض عبء العمل.

العمل الجماعي – كان رد فعل السيد و OOW سريعًا على الخطأ ؛ هذا يدل على مستوى عالٍ من العمل الجماعي يستحق الثناء. غالبًا ما يكون لدى الطيارين العديد من الوظائف أثناء النهار يمكن أن يشعروا بالتعب وينزلون من حين لآخر ، وفي هذه اللحظات يحتاجون إلى الدعم والدعم من فريق الجسر. عندما تكون على جسر سفينتك التالية ، فكر في مدى جودة عملك كفريق وما يمكنك القيام به لتحسين عمل الجسر الجماعي. هل يقوم فريق الجسر الخاص بك بإجراء استخلاص معلومات بعد الوصول / المغادرة؟

M2028 - إنفاذ لوائح السلامة - هل هو ملائم؟

Initial Report

[Forwarded to CHIRP by ISWAN with the reporters consent]

اشتكى أحد البحارة من ظروف العمل السيئة على متن سفينتهم. كانت أماكن الإقامة غير صحية ، والطعام كان غير كاف ، والمعدات في حالة سيئة: المحرك الرئيسي وعلبة التروس تسرب الزيت وادعى البحار أن الزيت والقمامة كان يتم تفريغهما في كثير من الأحيان في البحر. كما تعطل التكييف.

وذكر المراسل أن الضابط الرئيسي كان يبتز الطاقم بتهديده بفصل أي شخص يبلغ عن سوء الأوضاع.

CHIRP Comment

اتصل المراسل في البداية بـ ISWAN مع مخاوفهم. بسبب الآثار الواضحة على السلامة ، وبموافقة المراسل ، تم تمريرها بعد ذلك إلى CHIRP . بعد وقت قصير من تلقي CHIRP هذا التقرير ، احتجزت الدولة الساحلية السفينة عندما رست في المرة التالية وعاد الطاقم إلى الوطن.

تشير الصور إلى أن السفينة لم تلتزم بالحد الأدنى من اللوائح لفترة طويلة ، ومع ذلك لم يتم اكتشاف ذلك من قبل أي تدقيق خارجي. هذه ليست حالة منعزلة ويتلقى CHIRP بانتظام تقارير مماثلة. لا يزال عدد السفن ذات الظروف غير الصالحة للإبحار أو السيئة مرتفعًا بشكل عنيد ، على الرغم من وجود العديد من اللوائح الدولية والوطنية المتعلقة بالحد الأدنى من معايير السلامة والبيئة والرفاهية؟ تلتزم دول العلم بتطبيق المعايير ولكن هناك القليل من العواقب في القانون الدولي إذا فشلت دولة العلم في القيام بذلك بشكل مناسب.

تقلل القيود المفروضة على السعة والموارد من عدد عمليات التفتيش التي قد تكون دولة الميناء قادرة على إجرائها ، لذا فإن السفن المتدنية المستوى مثل هذه قادرة على العمل لفترة طويلة قبل تحديدها واحتجازها. يتم تشجيع البحارة على متن السفن غير الصالحة للإبحار أو غير المتوافقة على الاتصال بـ CHIRP ، الذين سيقومون بالدفاع نيابة عنهم.

تظل CHIRP الصوت السري والمستقل والحيادي للبحار ، الذي تظل سلامته أولويتنا.

تنبيه- كان طاقم السفينة مسؤولاً عن رفع هذا الأمر إلى ISWAN و CHIRP ، وهو أمر يستحق الثناء. فشل التنبيه من خلال عمليات التدقيق الداخلي والخارجي.

الكفاءة – لا تمتلك شركة الإدارة المهارات اللازمة لتشغيل سفينة وفقًا لرمز ISM. يبدو أن هناك نقصًا تامًا في الالتزام بمتطلبات المدونة. صرحت CHIRP أن المدونة هي الحد الأدنى من المعايير التي ينبغي تطبيقها. يجب على RO و Flag لهذه الشركة بذل المزيد من الجهد لتحقيق الحد الأدنى من المعايير.

الضغط (تجاري) – تشير التهديدات من قبل كبير الموظفين إلى أن الاعتبارات التجارية قد ساهمت في ثقافة لا يتم فيها التسامح مع انتهاكات معايير البيئة والرفاهية والسلامة فحسب ، بل من المتوقع حدوثها.

القدرة – هل العلم ودولة الميناء لديهما القدرة على تطبيق الحد الأدنى من المعايير بصرامة؟ وفقًا للسجلات التي سمحت للسفينة بمواصلة العمل في هذه الحالة ، يبدو أن دولة العلم لم تنفذ أي فحص لمراقبة الجودة.

M2033 - تم تجنب الاصطدام بين السفينة التي تعمل بالطاقة واليخت بصعوبة

Initial Report

يكتب مراسلنا “كنا نبحر في يختنا ، مع بحر مسطح ، ورياح خفيفة ، ورؤية مثالية ، ونقطع حوالي 4 عقدة على مسار 132 درجة. ظهر زورق بخاري كبير جدًا ميتًا أمامنا على بعد عدة أميال واستمر نحونا في مسار متبادل. راقبنا هذا الزورق بحذر شديد عندما اقترب ، ويرجع ذلك أساسًا إلى أن قوسه كان موجهًا نحونا مباشرة.

مع اقترابها ، لم تظهر أي علامة على تغيير مسارها ، على الرغم من أنها كانت تقود السيارة ، وكنا نبحر. عندما كان على بعد بضع ثوانٍ فقط ، بدأنا محركنا وقمنا بتغيير المسار بمقدار 90 درجة إلى اليمين لتجنب الانهيار به. لا نشك في أنه لو لم نبدأ محركنا وخرج عن طريقه ، لكان قد أصابنا بالفشل.

أعطى جهاز استقبال AIS الخاص بنا اسم السفينة وأظهر سرعة 12.9 عقدة. الطراد ذو المحرك يبلغ طوله 50 مترًا. اتصلنا بالسفينة على قناة VHF 16 وتلقينا ردًا على الفور. قلنا “نحن اليخت من مؤخرتك والذي كان عليه للتو تغيير مساره لتجنب الانهيار بواسطتك”. قال عامل الراديو على متن الطراد ثلاث مرات إنهم لم يرونا ويبدو أنهم غير مدركين تمامًا لوجودنا أو أنهم كادوا يركضوننا “.

CHIRP Comment

يجب أن تحافظ السفينة التي تعمل بالطاقة (PDV) على المراقبة المناسبة “لإجراء تقييم كامل للوضع وخطر الاصطدام” ثم اتخاذ الإجراءات بموجب القاعدة 18 “للابتعاد عن طريق” اليخت. اتخذ اليخت الإجراءات بشكل صحيح لتجنب الاصطدام بمناورتها وحدها (القاعدة 17). ومع ذلك ، في اللحظة التي بدأت فيها تشغيل محركها ، أصبحت أيضًا PDV ، وبالتالي كانت هذه المناورة مطلوبة على أي حال بموجب القاعدة 14 (وجهاً لوجه في المواقف).

كان على كلتا السفينتين التزامًا بموجب القاعدة 2 “بالامتثال لممارسة البحارة العادية” والتي تعني ، من منظور الشخص العادي ، استخدام الفطرة السليمة دائمًا. على الرغم من أن اليخت كان محقًا تمامًا في الحفاظ على مساره وسرعته ، تقترح CHIRP أن تغييرًا مبكرًا وجريئًا على الميمنة لإيقاف تطور حالة التقارب يمكن أن يكون مسار عمل صحيحًا بنفس القدر نظرًا لأن كلا السفينتين تتحملان المسؤولية (مرة أخرى تحت القاعدة 2) لتجنب الاصطدام.

ربما فكرت أيضًا في إصدار 5 صفارات قصيرة (القاعدة 34 د) للإشارة إلى أنها لم تفهم نوايا PDV. وبغض النظر عن المخاطر التي لاحظتها CHIRP سابقًا حول “الاصطدامات بمساعدة VHF” ، فقد يكون من الحكمة أيضًا تنبيه PDV إلى وجودها.

الوعي بالظروف – أظهر طاقم اليخت وعيًا جيدًا بالحالة ، وهو ما كان ينقصه على متن الطراد. يجب على جميع السفن المراقبة المناسبة في البحر – لا توجد استثناءات.

التنبيه – في حالة الشك في نوايا سفينة أخرى ، فإن 5 صفارات قصيرة على الصافرة وفي الليل وميض ضوء أبيض هو وسيلة فعالة لجذب انتباه سفينة أخرى. يمكن أن يكون VHF أيضًا أداة مفيدة لتنبيههم إلى وجودك.

M2070 - تم سحق إطلاق رباط على جانب سفينة حاويات

Initial Report

كان ضابط الرسو في الميناء يعتني برسو سفينة حاويات كبيرة عندما تلقى رسالة لاسلكية من فريق الإرساء للتوجه بسرعة إلى الخلف للتحقيق في حادث خطير أثناء عمليات الإرساء.

جلس إطلاق المرسى الخلفي في مؤخرة السفينة الحاوية ، في انتظار إنزال الخط الثالث لهم. بدلاً من ذلك ، تم إبطاء الخطين اللذين تم تشغيلهما على الشاطئ وكانا سريعين على الأعمدة من قبل فريق الإرساء الخلفي وإلقائهما في الماء. حاول الإطلاق الابتعاد عن الخطوط لتجنب التشابك. عندما كان الإطلاق واضحًا تقريبًا ، قفزت السفينة على الخطين مرة أخرى ، فقط لتلتقط زورق المرسى ، وترفعها من الماء وتتحطم على الجانب السفلي من توهج السفينة. فكر طاقم الإطلاق في التخلي عن المركبة ، حيث لم يؤثر الصراخ المطول وانفجار البوق في جذب انتباه الطاقم. أخيرًا ، أدرك طاقم السفينة بعد الإرساء ما حدث وتراخي بعيدًا عن الخطوط. بخلاف تعرض طاقم القارب للاهتزاز الشديد جراء الحادث ، لم تكن هناك إصابات للطاقم ولكن بعض الأضرار التي لحقت بالقارب الراسي.

CHIRP Comment

هذه حالة واضحة من سوء الفهم خلال مرحلة حرجة من عملية الإرساء.

غالبًا ما تدفع السفن خطوطًا لتخفيف الوزن عنها قبل نقلها إلى براميل العمل. الطريقة الأكثر أمانًا هي القيام بذلك فقط بعد أن تكون جميع الخطوط على الشاطئ ، ثم يتم نقلها واحدة تلو الأخرى ، بحيث تظل الخطوط والسفينة دائمًا تحت السيطرة. يتساءل CHIRP عما إذا كان هناك ضغط في الوقت الحقيقي أو المتصور على طرف الإرساء حتى يتخذ مثل هذا الطريق المختصر الخطير؟

الوعي بالأوضاع – في حين أن عمليات الإطلاق أو السفن الأخرى مثل القاطرات غالبًا ما تجعل التعامل مع الخط أسهل ، إلا أنه يعقد مهمة ضابط الإرساء لأنه يجب أن يحتفظ في نفس الوقت بالوعي بما يحدث على متن السفينة وكذلك فوقها. من النادر أن يكون للسفينة طاقم كافٍ لتكريس شخص واحد لكل مهمة من هذه المهام ، على الرغم من أن ذلك سيكون مثاليًا. بدلاً من ذلك ، يجب توخي الحذر الإضافي عند العمل على خطوط مع السفن القريبة.

الضغط – يجب عدم التسرع في عمليات الإرساء. مطلوب الرعاية من قبل السيد والطيار لتقديم الرسائل في الوقت المناسب لفرق الإرساء لضمان تنفيذ كل طلب بعناية وبطريقة غير متسارعة.

الإلهاءات – تم تشتيت انتباه فريق الإرساء عندما فشلوا في سماع تنبيه طاقم السفينة الراسية عندما حوصروا أمام بدن السفينة. يعد التنبيه أثناء عمليات الإرساء أمرًا حيويًا ، نظرًا للطبيعة المتغيرة لحركة السفينة والضغط على خطوط الإرساء.

M2062 - إجراء طارئ لتجنب وقوع حادث قريب مع عبارة ركاب

Initial Report

يكتب مراسلنا ، قبطان عبارة ركاب: “وفقًا للجدول الزمني ، وصلنا إلى موقع الاستعداد للميناء في الوقت المطلوب. كان نهارا ، مع رؤية جيدة ورياح شديدة. لقد عملنا ، كالعادة ، على عمليات الفحص والتحقق قبل الوصول حيث أغلقنا على الرصيف. عندما اتصلت بالميناء وفقًا لقائمة التحقق قبل الوصول ، أُبلغت أن سفينة ركاب كبيرة قد تركت للتو وأنه قد يتعين علي “ إبطائها ” (في إشارة إلى سفينتي). ومع ذلك ، نظرًا لقربها من الرصيف والقارب الآخر والمياه المحصورة بشكل متزايد ، كان من الواضح أنني سأفقد السرعة بشكل أسرع مما أستطيع بأمان. لذلك ، كان علي أن أختار انعطافًا سريعًا عكس اتجاه الريح (لتجنب التواجد على شاطئ لي القريب). واصلت دوري وأكملت 360 ، وخلال هذا الوقت ، كانت سفينة الركاب خالية من الميناء والمرسى الذي كنا نهدف إليه. كانت المسافة بيننا وبين حاجز الأمواج حوالي 3 كبلات عندما بدأنا الاستدارة.

لكل ميناء وصول ، نخطط لموقفين مجهضين. لقد اجتزنا المرحلة الأولى ، حيث يتم وضع “الاستعداد” ، ويتم استدعاء الطاقم إلى المحطات ، ويتم التحقق من استجابة الملعب ، ويتم تشغيل التوجيه اليدوي. لم نصل بعد إلى موضع الإجهاض الثاني (حوالي أربعة كبلات من الأول) ، لذلك كان الإجهاض المباشر لا يزال قابلاً للتطبيق.

بعد فترة وجيزة من اجتياز أول إجهاض وتأكيد العناصر المذكورة ، اتصلت بالميناء للحصول على إذن للاستمرار في الرصيف. لقد أعطيت كل شيء أثناء إخطاري بسفينة سياحية غادرت. أخبرني عامل الهاتف أنني “قد أرغب في إبطائها قليلاً” ، ولكن أصبح واضحًا لي الآن أنني سأحتاج إلى إجهاض الوصول لتجنب حالة التقارب مع سفينة الرحلات البحرية ، التي كانت تقوم بالمناورة من على مرسىها. نظرًا لقرب شاطئ لي من الميمنة ، اخترت الالتفاف إلى الميناء / عكس اتجاه الريح واكتساب مسافة من الشاطئ ، جنبًا إلى جنب مع تباطؤ السرعة إلى الحد الأدنى.

مع تنفيذ تدابير التجنب المذكورة أعلاه بشكل جيد وتحقيق التأثير المطلوب ، فقد تواصلت مع سفينة الرحلات لتحديد الاتجاه العام الذي يعتزمون اتخاذه عند إخلاء الميناء للسماح لي بالتخطيط لبقية مناورتي ولا ينتج عن ذلك مخاطر إضافية غير ضرورية. من خلال تقديم المشورة لهم حول مسار إلى الشرق في البداية قبل الانتقال إلى الشمال ، اخترت إكمال 360 درجة كاملة ، مما يتيح الوقت والمساحة لسفينة الرحلات البحرية للخروج من منطقة المرفأ المباشرة وبالنسبة لي بشكل عام لالتقاط النهج القياسي لمرسانا للوصول.

كانت المخاطر الرئيسية هي قرب شاطئ لي ، مع رياح شرقية ، وهو أمر تم وضعه كعامل في خطة المرور للسماح بمساحة إضافية ، بما في ذلك المياه الضحلة إلى الجنوب من الرصيف ؛ سمحت لي هذه المعرفة باتخاذ قرار بشأن تدابير تجنب مبكرة وإيجابية وجريئة بسرعة ، بدلاً من السماح بزيادة المخاطر من خلال المضي قدمًا ، حتى عند السرعة المنخفضة ، والسماح بتطور حالة التقارب غير الضرورية.

نظرًا لأن سفينتي تعمل في خدمة جدول زمني ، فإننا نصل ونغادر في نفس الوقت كل يوم ، إذا سمح الطقس بذلك. على الرغم من ذلك ، سُمح لسفينة الرحلات البحرية بالمغادرة التي اصطدمت بشكل مباشر بوصولنا. كان يجب تجنب حدوث صدام في مثل هذه الحركات بمكالمة هاتفية بسيطة أو بريد إلكتروني. بعد ذلك ، كان بإمكاننا تحديد توقيت وصولنا لاحقًا ، وبالتالي منع الوضع أعلاه تمامًا.

تجدر الإشارة إلى أن فريق الجسر عمل بشكل جيد جدًا معًا في الوصول الأولي ، وإجراءات الإجهاض ، واستئناف المرور / الوصول والرسو الآمن اللاحق.

CHIRP Comment

استبدلت العبارة الوقت بالفضاء والمياه الصالحة للشرب وتجنب حالة التقارب. كان هذا هو المسار الصحيح للعمل. يتم تشجيع القراء على مقارنة ذلك بالتقرير M2036 ، المنشور في الإصدار الأخير من FEEDBACK ، والذي يسلط الضوء على مخاطر اتباع النهج المعاكس.

سلطات الميناء هي المسؤولة عن إدارة حركة السفن ، وكانوا على علم بالموعد المقرر لوصول العبارة. تعمل سفن الرحلات البحرية أيضًا وفقًا لمسار الرحلة ولكن التنسيق الأفضل بين الميناء والسفينة السياحية كان من شأنه تجنب هذا الحادث. يشير هذا إلى إما حدوث عطل في الاتصال أو عدم مراعاة وصول العبارة بشكل صحيح عندما خططت السفينة السياحية لوقت المغادرة. كان إجراء الراديو من قبل سلطة الميناء غامضًا أيضًا: هل “قد ترغب في إبطاء” اتجاه ، أم توصية؟

في الموانئ الأصغر ، لا سيما تلك التي لا تعمل على مدار 24 ساعة في اليوم ، قم بنشر إخطارات للبحارة لتوجيه أحجام أو فئات معينة من السفن لبث وصولهم ومغادرتهم على قناة عمل VHF في الميناء. هذا ينبه السفن الأخرى لحركة المرور في المناطق المجاورة لها ويسمح لها بالتنسيق مع بعضها البعض. تشجع CHIRP الموانئ الصغيرة على النظر فيما إذا كان مثل هذا المخطط سيكون مناسبًا في موانئها.

الممارسات المحلية – يجب ألا تترك إدارة الموانئ العمليات البحرية للصدفة. وضع تدابير واضحة لمخاطر السلامة ، وتحديد الإجراءات لفهم ما هو مطلوب بوضوح لوصول ومغادرة السفن في هذا الميناء.

الاتصالات – يجب إنشاء اتصالات واضحة من سلطة الميناء ، والتي تعطي الأولوية لحركة السفن الواردة والصادرة ، خاصة في الموانئ ذات المساحة المحدودة للمناورة.

M2065 - عدم الإبلاغ عن تغيير في ترتيبات الصعود إلى الطائرة التجريبية

Initial Report

السلالم المركبة: نوع الباب Trapdoor

أبلغ الطيار الذي أبلغ عن هذا الحادث عن نفس ترتيبات النقل غير المتوافقة على هذه السفينة قبل شهرين. في ذلك الوقت ، تم إخطار السيد ، بما في ذلك رسومات التعديلات المطلوبة. كما تم إبلاغ دولة الميناء. عند الوصول إلى الميناء بعد شهرين ، لم يتم عمل أي شيء لتصحيح الوضع.

السيد الجديد على متن السفينة لا يعرف شيئًا عن تقرير عدم الامتثال السابق. لا يمكن أن يستقر سلم الطيار الجديد على جانب السفينة كجزء من تركيبة الباب المسحور. كانت معلقة خالية من جانب السفينة بمقدار 200 ملم. هذه المرة تم تقديم الإخطار الرسمي إلى سلطات PSC لحضور السفينة.

CHIRP Comment

يسلط تقرير الحادث هذا الضوء على العديد من القضايا في ثقافة الإبلاغ في الشركة.

تتفاجأ CHIRP من عدم إبلاغ مدير السفينة ، لذلك لم يتم استخدام الخطط التي تستخدم الرسم الذي قدمه الطيار لجعل الترتيبات متوافقة. الأمر المقلق بنفس القدر هو أن الربان التالي الذي سيزور هذا الميناء لأنه يعمل في خدمة الخطوط الملاحية المنتظمة سيكون له نفس مسألة عدم الامتثال المثارة ضد السفينة. من منظور سلامة الطيار ، فإن هذا النقص غير آمن للغاية ، ويبدو أن طاقم السفينة لم يولوا اهتمامًا كبيرًا بالنقص.

تأخذ سلطات الإرشاد ودولة الميناء في الاعتبار بشكل عام عند ارتكاب أخطاء أولى حقيقية ، ويتم تقديم المشورة لتصحيح المشكلة. لا يتقبلون النصيحة تمامًا عندما يتم تجاهلها تمامًا. يتم تشجيع دول الميناء أو سلطات الموانئ الفردية بشدة على تمكين طياريها من سلطة “إيقاف العمل” ، أي رفض صعود السفن التي تحتوي على سلالم تجريبية غير متوافقة أو غير آمنة. يمكنهم توضيح ذلك للسفن الزائرة في وثائق ما قبل وصولهم.

التنبيه- إن تنبيه الشركة من أوجه القصور هو أمر يصعب القيام به. ليس من الواضح سبب ذلك ، ولكن من المحتمل ألا تتفاعل الإدارة مع الأخبار السيئة ، وبالتالي لا يتم تسليمها. السيد الجديد يعاني من نقص شديد ، وتضر بسمعة الشركة.

الثقافة – يبدو أن هناك ثقافة اتصال سيئة في الشركة حيث لا يتم تشجيع الأخبار السيئة. هل واجهت مشاكل مماثلة على سفينتك؟ لا أحد يريد الاستماع إلى مخاوفك؟ اتصل بـ CHIRP إذا كانت عملية إدارة السلامة الخاصة بك لا تعمل ولم يتم سماعك.

M2069 - ساحة لليخوت الشراعية عند مدخل المارينا

Initial Report

كان ربان يخت شراعي طوله 17 مترا بغاطس 2.5 متر وطاقم مكون من خمسة أفراد في طريقه في منطقة بحرية كبيرة. يقتربون من الميناء بأعماق مخططة لا ينبغي أن تواجه أي صعوبات. ومع ذلك ، ذكرت مذكرة على الرسم البياني أن مدخل المرسى كان عرضة للتراكم ، وأن السفن يجب أن تتقدم بحذر ، مع مراقبة العمق عن كثب.

تم إنزال الأشرعة على بعد حوالي ميل من مدخل المرسى ، وعمل المحرك. استخدم الطاقم مخططات ورقية حديثة وكتاب تجريبي للمنطقة. هذا حذر من تقارير عن وجود بقع ضحلة تمتد حتى 50 مترًا من كاسر الأمواج في المرسى ، ونصح بإعطاء هذا مرسى واسع.

عندما اقتربوا من المدخل ، أصبح البحر التالي أكثر وضوحًا مع انخفاض العمق. نظرًا لتحذير الكتاب التجريبي ، فقد ظلوا بعيدًا عن نهاية حاجز الأمواج ، وتوقعوا رؤية المنارات الجانبية الثلاثة على الجانب الأيمن وأربع عوامات جانبية من جهة الميناء لإرشادهم إلى الداخل.

بدأوا دورهم نحو اليمين ، بعد أن رأوا مجموعة واحدة من العوامات الجانبية للميناء واليمين داخل المدخل وقاموا بعمل مسار بينهما. تمت مراقبة العمق ، ولكن تم تقليله بسرعة ، حيث انخفض إلى أقل من متر واحد تحت العارضة.

اعتقادًا منهم أن هذه كانت إحدى المناطق الضحلة المذكورة على الرسم البياني ، استمروا في ذلك ، لكن تم تأريضهم بعد ذلك بوقت قصير. تم وضع المحرك في الخلف بقوة ، لكن الانتفاخ كان يقودهم بعيدًا نحو الشاطئ. كانوا قادرين على إحضار القارب إلى البحر باستخدام الدافع القوسي ، وتم نشر المرساة.

لحسن الحظ ، أعيدت السفينة مرة أخرى وتمكنت من الدخول إلى المارينا ، وأخذت مسارًا أقرب بكثير إلى حاجز الأمواج مما نصح به الكتاب الإرشادي ولكنهم لاحظوا في الساعة السابقة أنها تستخدم بنجاح بواسطة سفن من نفس الحجم.

عندما تم رفع القارب من الماء وتفتيشه ، لم يتم العثور على أكثر من ضرر سطحي في لمبة عارضة.

وأوضح المراسل أن هناك أخطاء قد ارتكبت من خلال عدم الرجوع إلى ملاحظات الرسم البياني والتصرف بناء على معلوماتهم المتعلقة بالطمي في المناهج. أصبح المراسل شديد التركيز على النصائح الواردة في الكتاب التجريبي ، الذي كان عمره أربع سنوات ، فيما يتعلق بالبقع الضحلة الممتدة من حاجز أمواج الميناء.

عندما بدأت الأعماق تتقلص ، بدلاً من التوقف والذهاب إلى الخلف ، استمر اليخت في الاقتراب مما أدى إلى التأريض.

كما أبلغ المراسل CHIRP أن محرك اليخت لا يعمل بكفاءة كاملة بسبب توربو غير مشخص في ذلك الوقت. في حين أنه يمكن أن يدفع اليخت بين 6 و 7 عقد في ظروف هادئة ، إلا أنه لم يكن هناك طاقة كافية عند الحاجة في حالات الطوارئ.

CHIRP Comment

يسلط هذا التقرير الضوء على مخاطر استخدام المصادر غير الرسمية للبيانات الملاحية. كان من المفترض أن يكون التناقض بين العمق الفعلي والمتوقع بمثابة “علامة حمراء” للطاقم حيث لم يكونوا بالضرورة في المكان الذي كانوا يعتقدون أنهم فيه. على الرغم من أنهم التفتوا إلى ما اعتقدوا أنه مسافة آمنة ، إلا أنهم في الواقع استداروا مبكرًا جدًا لأنهم لم يروا العدد المتوقع من البويهات الجانبية. هناك دليل على التحيز التأكيدي في التقرير – شعروا أنهم في المكان المناسب ؛ وشرحوا الأرض المتضائلة بسرعة بأنها “رقعة ضحلة”. كان الجواب الصحيح هو الالتفاف وتأكيد موقفهم.

ترغب CHIRP في تعزيز مطلب اعتبار المحرك الذي يعمل بكامل طاقته على متن يخت شراعي عنصرًا أساسيًا للسلامة ، ليس فقط للظروف التي حدثت في وقت التأريض ولكن أيضًا لتجنب الاصطدام ، ومواقف MOB ، وتنفيذ عمليات توقف الاصطدام على مقربة- أرباع الحالات.

الوعي بالظروف – كان الكتاب التجريبي قديمًا لعدة سنوات ومن المحتمل أنه لم يعد يصف أعماق قاع البحر بدقة. لم يكن العدد المتوقع للعوامات الجانبية مرئيًا قبل تغيير المسار حول حاجز الأمواج ، وعلى الرغم من نجاح الدخول الثاني إلى المارينا ، فقد كان هذا يعتمد إلى حد كبير على التخمين من خلال تقدير المسار الذي اتبعته السفن الأخرى.

الاتصالات – كان ينبغي التفكير في الاتصال بسلطات الميناء للاستفسار عن أحدث التغييرات في قاع البحر للتخطيط لنهج أكثر أمانًا للميناء. هل هذا شيء كنت ستفعله إذا كنت تقترب من ميناء لأول مرة؟

الممارسات المحلية – على الرغم من أن معظم المخططات وكتب الإرشاد تصدر سنويًا ، إلا أن العديد من مالكي اليخوت يعترفون فقط بتحديث نسخهم كل بضع سنوات لتوفير التكاليف. هذا اقتصاد خاطئ مقارنة بالتكاليف المحتملة لحادث ما. وبالمثل ، يمكن أن تكون صيانة المحرك مكلفة ولكنها قد تكون الفرق بين حادث وشيك.