الغطرسة أم الجهل؟
هذه النسخة من Maritime FEEDBACK على مجموعة واسعة من التقارير المثيرة للاهتمام والمثيرة للقلق في كثير من الأحيان، ونحن ممتنون للغاية لمراسلينا لمشاركتها معنا.
نبدأ بسرد قصة رئيس قسم السلامة في إحدى الشركات الذي قاد المشترين المحتملين إلى مكان مغلق دون اتخاذ أي احتياطات، ونتساءل عما إذا كان هذا غطرسة أم جهلاً. ونعرف الغطرسة بأنها نتيجة استخفاف الناس بالمخاطرة والمبالغة في تقدير قدراتهم.
وقد تكون الغطرسة موجودة أيضًا في التقارير حول قبطان تجاهل المتطلبات التعاقدية أثناء وقوع حادثة تحديد المواقع الديناميكية على الرغم من نصيحة وكالة حماية البيانات بعدم القيام بهذه الأفعال، وقبطان آخر اختار الإبحار من ميناء على الرغم من تحذير الطيار.
ومن بين الاتجاهات المقلقة الأخرى التي ظهرت أن العديد من المراسلين لم يشعروا بالراحة في الإبلاغ إلى مديريهم أو كبار المسؤولين، فلجأوا إلينا بدلاً من ذلك. تسعى أفضل الشركات إلى إيجاد قيادة لطيفة وثقافة عادلة تضمن شعور جميع أفراد الطاقم بالقدرة على التحدث كلما رأوا موقفًا غير آمن يتطور، ولكن من الواضح أن هناك العديد من الشركات التي لا تزال تفتقر إلى ثقافة السلامة القوية. نشعر بالفخر لأن الأشخاص في مثل هذه المواقف يتصلون بـ CHIRP Maritime عندما يشعرون بعدم قدرتهم على التعامل مع المواقف من خلال مؤسستهم الخاصة، ونستمر في دعمهم بأفضل ما في وسعنا، دون الكشف عن هوياتهم على الإطلاق.
ولحسن الحظ، يحتوي هذا الإصدار أيضًا على تقارير حول كيفية نجاح العمل الجماعي الجيد في تجنب كارثة محتملة وكيف شعر أفراد الطاقم بالقدرة على إيقاف العمل والدعوة إلى اجتماع للسلامة عندما رأوا موقفًا غير آمن يتطور. ونحن نشيد بكل من شارك في هذه الحالات، والتي تتناقض بشكل حاد مع سفينة أخرى حيث لم يتم دفع أجور الطاقم ولم يتم تزويدهم بالمؤن الكافية.
يتعلق تقريرنا النهائي بضابط كبير لوحظ مرارًا وتكرارًا أنه نائم أثناء الحراسة. نشتبه في أن هذه كانت حالة شديدة من التعب، وإذا كان أحد الضباط يعاني، فمن المرجح جدًا أن يكون آخرون قد تأثروا أيضًا. إذا كانت الشركة تدير سفنًا أخرى بنفس الطاقم على طرق مماثلة ، فقد تكون المشكلة واسعة النطاق. نأمل أن تتخذ السلطات المعنية إجراءات صارمة إذا ثبتت صحة شكوكنا لأن البحارة يستحقون الأفضل.
حتى المرة القادمة، حافظ على سلامتك!
Reports
M2276 - الدخول غير المصرح به إلى مكان مغلق
Initial Report
كان رئيس قسم السلامة في الشركة يقوم بجولة في سفينة كانت متوقفة لأكثر من عام، برفقة مشترين محتملين. وقد شوهدوا وهم يفتحون ويدخلون مساحة فارغة، والتي تم تصنيفها بشكل صحيح على أنها مساحة مغلقة، على الرغم من عدم وجود تصريح للعمل للقيام بذلك. لم يكونوا يحملون جهاز تحليل الغاز الجوي. لم يكملوا أنشطة ما قبل الدخول، على سبيل المثال، تهوية المقصورة، ووجود طاقم ومعدات الطوارئ في وضع الاستعداد، وقائمة مراجعة دخول المساحة المغلقة المكتملة والتوقيع عليها من قبل القبطان. اتصل المراسلون بـ CHIRP بشأن هذه المسألة لأن أي تقرير يتم رفعه من خلال نظام شركتهم كان سيذهب مباشرة إلى رئيس السلامة، وكانوا يخشون الانتقام. لم يتحدثوا في ذلك الوقت لأنهم لم يرغبوا في إحراج أحد كبار أعضاء الشركة.
CHIRP Comment
إن الدخول إلى أماكن مغلقة دون إتمام الإجراءات اللازمة قبل الدخول يشكل خطورة بالغة. ففي العام الماضي، لقي 16 بحاراً مصرعهم بسبب دخولهم إلى أماكن مغلقة حيث لا يمكن التنفس.
حتى لو لم يكن لرئيس السلامة أي خلفية بحرية، كان ينبغي أن يكون على دراية بهذه المخاطر وبروتوكولات السلامة التي يجب اتباعها.
لن نتكهن بالأسباب التي أدت إلى هذه الحادثة المحددة، لكن الناس عمومًا ينحرفون عن بروتوكولات السلامة لأحد الأسباب العديدة. أحدها هو أنهم يقللون من تقدير المخاطر أو يجهلونها أو يبالغون في تقدير قدراتهم (الغرور). سبب آخر هو أنهم يشعرون بضغط (حقيقي أو متخيل) لإكمال مهمة بسرعة أو بدون الموارد المناسبة (نقص الوقت أو المعدات).
يتحمل الضباط والمديرون مسؤولية خاصة تتمثل في تقديم القدوة في مجال السلامة. فهم يحددون معايير ثقافة السلامة في الشركة.
وعندما اتصلت منظمة CHIRP بالشركة، فهموا على الفور خطورة الحادث واستجابوا على الفور لضمان عدم حدوثه مرة أخرى.
التواصل — في هذه الحالة، تكون الأفعال أبلغ من الأقوال. فقد أدت تصرفات المدير إلى تدمير أي رسالة تتعلق بالسلامة ربما أرسلتها الشركة إلى أسطولها.
الممارسات المحلية — تتطلب عملية دخول الأماكن المغلقة حضور عدد كبير من أفراد الطاقم. تأكد من أن الجميع على علم بأن عملية دخول الأماكن المغلقة جارية. يجب توزيع تصريح العمل على جميع أجزاء السفينة: برج القيادة، وغرفة المحرك، والربان، ومدخل الأماكن المغلقة. هل هذا ما يحدث على متن سفينتك؟ ما مدى جودة التواصل بشأن أنشطة العمل الخاصة بدخول الأماكن المغلقة؟
تنبيه – إذا رأيت خرقًا للسلامة، حتى من قبل مدير كبير، فتحدث! فمن الأفضل أن يشعروا بالحرج من أن يموتوا!
الضغط – كن على علم بأن الضغط الحقيقي أو المتصور قد يدفع أي شخص إلى الانحراف عن الإجراءات إذا كان يعتقد أن ذلك سيوفر له الوقت. إذا شعرت بالضغط، فتوقف للحظة وأعد تقييم المخاطر. إذا رأيت الآخرين يختصرون الطريق، فأخبرهم بذلك.
الرضا عن الذات (التقليل من تقدير المخاطر) – يمكن أن تكون الأماكن المغلقة قاتلة إذا تم الدخول إليها بشكل غير صحيح.
الثقافة — تحدد تصرفات المديرين نبرة ومعايير ثقافة السلامة في الشركة. في هذه الحادثة، لم يشعر المبلغ بالأمان عند إثارة هذه القضية من خلال نظام الإبلاغ الخاص بالشركة. توجد CHIRP لالتقاط هذه التقارير والدعوة إلى تحسين السلامة مع حماية هوية المبلغ.
M2258 - العمل الجماعي الجيد يمنع وقوع حادث خطير
Initial Report
صعد طياران على متن ناقلة غاز طبيعي مسال قبل الاقتراب على طول ممر مائي إلى محطة غاز طبيعي مسال قبالة الساحل. كان الطقس قاسياً، مع ارتفاع الأمواج. تم سحب أربع قاطرات بسرعة كبيرة قبل المضي قدماً بسرعة 5 عقدة.
وبينما كان الطيار الرئيسي يستعد لإجراء تغيير مخطط للمسار، تم توصيل محركي القاطرة بالمحور المركزي فشلت القاطرة المتجهة إلى الأمام في غضون دقائق من بعضها البعض، وتم تجاوز القاطرة وسحبها بقوة ضد قوس ناقلة الغاز الطبيعي المسال بواسطة خط القطر.
وبسبب خطر إتلاف أو انقلاب القاطرة، لم يتمكن الطيار الرئيسي من إجراء الدوران المخطط له بينما كان القاطرة المعطلة لا تزال متصلة، ولكن من خلال مزيج من العمل الجماعي الجيد والسيطرة الماهرة على القاطرات الثلاث المتبقية، تم مناورة سفينة الغاز الطبيعي المسال ببطء إلى جانبها دون وقوع المزيد من الحوادث.
طوال الحادث، تواصل مساعد الطيار مع القاطرة المعطلة للحصول على تحديثات منتظمة ومع قاطرتين احتياطيتين في الجوار، وأصدر توجيهًا لإحداهما لمساعدة القاطرة المعطلة في فصل خط القطر وسحبها إلى بر الأمان. وفي الوقت نفسه، ساعدت القاطرة الثانية في مناورة سفينة الغاز الطبيعي المسال. كما قدم الطيارون تحديثات منتظمة لسلطة الميناء.
وقد تبين أن الجمع بين حالة البحر وترتيب الصابورة للقاطرة كان سبباً في حرمان صندوق البحر من مياه التبريد للمولدات، والتي تم إيقاف تشغيلها تلقائياً للحفاظ على المعدات.
CHIRP Comment
إن CHIRP على علم بثلاثة أحداث سحب مماثلة نُشرت في عام 2024، وقد يكون القراء على دراية بالقضية التي وقعت في عام 2019 حيث فقدت سفينة ركاب كبيرة الدفع وكادت تغرق لأن حركة السفينة في الطقس العاصف تسببت في انخفاض ضغط الزيت، مما أدى إلى إيقاف تشغيل المحركات.
في دليل عمليات سحب القوس ، الذي كتبه هنك هنسن، كتب: “إن عمليات سحب القوس للسفن التي لديها تقدم في البحر محفوفة بالمخاطر للغاية”. توصي جمعية رؤساء الموانئ الدولية بحد أقصى للسرعة يبلغ 6 عقد لمثل هذه العمليات.
في بعض الأحيان، تقوم القاطرات بالسحب من مقدمة السفينة إلى مقدمة السفينة (عكس الاتجاه) لأن هذا يحافظ على مراوحها بعيدة عن حقول الضغط حول مقدمة السفينة المقطوعة. وتضمن هذه الطريقة أيضًا أنه في حالة فشل دفع القاطرة (كما في هذه الحادثة)، يتم سحبها إلى جانب السفينة المقطوعة بواسطة مقدمتها، مما يقلل من خطر الانقلاب.
ومع ذلك، عند السحب العكسي (كما في هذه الحادثة)، هناك خطر يتمثل في أن يصبح القاطرة مائلة بسبب مقدمة السفينة، مما يرفع المؤخرة (ومدخل مياه صندوق البحر) عن الماء ويحرم صندوق البحر من مياه التبريد اللازمة للمولدات. ويتم تخفيف هذا الخطر من خلال السحب ببطء أكبر، وضبط تقليم السفينة، والتأكد من أن فتحات صندوق البحر مفتوحة بحيث يمكن طرد أي هواء محاصر بالداخل للسماح له بإعادة التعبئة.
يحمي نظام الإغلاق التلقائي المعدات من ارتفاع درجة الحرارة والتلف أو حتى الاشتعال. ومع ذلك، لا تحتوي العديد من الأنظمة على تجاوز يدوي للاستخدام في حالات الطوارئ. يُنصح مشغلو سفن القطر بالتحقق من كيفية تفاعل معداتهم في سيناريو مماثل، وما إذا كانت ستنبه المشغلين قبل الإغلاق، ثم وضع إجراءات الطوارئ وفقًا لذلك. ستضمن قائمة المراجعة التي تتضمن منطقة التشغيل (المياه المفتوحة، المياه المحمية)، والمسودة والتعديل، وترتيب الصابورة، ونوع السحب للوظيفة التخفيف من مخاطر انقطاع التيار الكهربائي.
وقد تم التعامل مع هذا الحادث بنجاح دون وقوع إصابات أو أضرار بفضل التكامل الوثيق بين الطيارين، وإدارة فريق الجسر الفعّالة ، والتنسيق الوثيق بين السفن وسلطات الميناء. وكان الجميع على دراية بدورهم ومسؤولياتهم، وكان تبادل المعلومات واضحًا وفعّالاً. وأظهرت سرعة استجابة جميع الأطراف استعدادهم للاستجابة لحادث غير مخطط له.
الوعي بالموقف – يجب أن يكون طاقم القاطرة على دراية بالديناميكيات المتغيرة التي تعمل على هيكل القاطرة، وخاصة في المياه المفتوحة. إن قائمة مراجعة بسيطة لنوع ترتيبات القطر من شأنها أن تضمن مسودة مناسبة لجميع مراحل القطر، وأن المعدات مهيأة بشكل صحيح.
العمل الجماعي – لقد عمل الطيارون وفريق الجسر بشكل ممتاز لإدارة الموقف، مما يسلط الضوء على تأثير الموارد الكافية والتدريب.
تنبيه – من الناحية الفنية، يبدو أن التحذيرات بشأن توقف المولدات لم تكن كافية. وكانت درجات الحرارة لترتفع بسرعة بمجرد عدم وصول مياه التبريد إلى المولدات.
التصميم – نظرًا لطبيعة عمليات السحب والاستخدام المتزايد لقاطرات ASD في القنوات الضيقة، يكون للسحب من القوس فوائد كبيرة فيما يتعلق بالأداء وسلامة الحزام. يجب أن يؤخذ التغيير في التشذيب الناتج عن عدم تطبيق الصابورة بشكل صحيح في الاعتبارات التصميمية.
M2267 - الأعمدة الدوارة تسبب خطرًا مميتًا
Initial Report
أثناء الرحلة، كُلِّف أفراد الطاقم بتنظيف ودهان الجزء العلوي من خزان غرفة المحرك. شوهد أحد أفراد الطاقم وهو يعمل بالقرب من عمود الذيل ونجا بصعوبة من ضرب رأسه بالعمود الدوار.
توقف أحد أفراد الطاقم عن العمل، وتم عقد اجتماع للسلامة لتذكير أفراد الطاقم بالمخاطر وارتداء الخوذ الصلبة.
CHIRP Comment
يشكل عمود الذيل الدوار خطراً قاتلاً للاحتجاز أو التعثر، حتى في حالة وجود واقيات الأسلاك. وكان التخطيط الأفضل ليقضي على هذا الخطر من خلال ضمان إجراء الصيانة فقط عندما يكون العمود متوقفاً، أي في الميناء. ومع ذلك، لأسباب تجارية، هناك تحرك في جميع أنحاء الصناعة لإجراء أكبر قدر ممكن من الصيانة في البحر لتقليل الوقت الذي يقضيه السفن على طول الطريق. يكون المهندسون مكلفين بالفعل بأدوار أخرى أثناء تواجدهم في الميناء.
هل كانت هذه الحادثة نتيجة غير مقصودة لقرار إداري ؟
تشيد منظمة CHIRP بأفراد الطاقم الذين نبهوا الآخرين إلى الخطر وأوقفوا العمل عن التقدم حتى تم عقد إحاطة حول السلامة. ونحن نشجع جميع الشركات على منح أطقم العمل لديها سلطة مماثلة لإيقاف العمل عندما يكون هناك شك في السلامة.
التنبيه والعمل الجماعي – تم إظهار كلا الأمرين في هذه الحادثة: تنبيه الآخرين إلى الخطر وطلب التوقف لأسباب تتعلق بالسلامة هو عمل جماعي جيد.
الوعي بالموقف – ضع في اعتبارك جميع جوانب العمل، بما في ذلك قربك من المخاطر، وفكر في العواقب.
M2266 - الغذاء المقنن
Initial Report
تم تزويد سفينة بإمدادات تكفي لمدة شهر واحد لرحلة مدتها شهران وتم التخطيط لرسوها، وتم توجيه الطاقم بتقنين مؤنهم. نظرًا لعدم حصولهم على رواتبهم لمدة ثلاثة أشهر، لم يتمكنوا من شراء مؤن إضافية ، لذا فقد لجأوا إلى CHIRP للحصول على المساعدة.
CHIRP Comment
وزعمت شركة إدارة الشاطئ أنها لم يكن لديها ما يكفي من المال لتوفير المؤن الكافية. واتصلت منظمة CHIRP بالدولة التي تحمل علم السفينة، والتي تدخلت على الفور، وأمرت الشركة بتوفير المؤن والمياه الكافية ودفع الأجور المستحقة.
تتطلب المادة 3.2 من اتفاقية العمل البحري من السفن التأكد من وجود كميات كافية من الغذاء ومياه الشرب ذات الجودة المناسبة على متن السفينة. كما تنص على أن تأخير الرواتب لأكثر من شهرين يمكن اعتباره هجرًا للطاقم.
القدرة – كانت شركة إدارة الشاطئ تفتقر إلى القدرة المالية على العمل بأمان وبالتالي عرضت الطاقم للخطر.
الثقافة — لا تحترم الشركة القوة العاملة التي توظفها لتشغيل سفنها. ترتبط رفاهية الطاقم ارتباطًا وثيقًا بالسلامة، وقد تعرضت سلامة طاقم السفينة للخطر. هل واجهت أي شيء مماثل؟
الممارسات المحلية – منع الممارسات المحلية من أن تصبح قواعد راسخة. قم بالإبلاغ عنها!
M2265 - صعوبات في مغادرة الميناء في ظل الرياح القوية
Initial Report
كان من المقرر أن تغادر سفينة ركاب الميناء في الساعة 2150. كانت هذه هي المرة الأولى التي يبحر فيها القبطان من الميناء، وخلال تبادل القبطان والمرشد، اقترح المرشد تأخير المغادرة بسبب الرياح القوية المتوقعة التي تصل سرعتها إلى 25 عقدة. تطلبت خطة المرور من السفينة الرجوع للخلف خارج الميناء ثم الدوران في واحدة من منطقتي الدوران الموضحتين على الخريطة – واحدة خارج حاجز الأمواج مباشرة والأخرى على بعد أميال قليلة. اختار القبطان نقطة الدوران الأقرب ضد نصيحة المرشد.
عندما عبرت السفينة حاجز الأمواج، بدأت العبارة دورتها بمساعدة القاطرة. وصلت سرعة الرياح إلى 50 عقدة، مما دفع سفينة الركاب إلى الجانب المواجه للريح على عوامة ملاحية.
وعلى الرغم من أن القاطرة كانت تعمل بكامل قوتها، وكانت سفينة الركاب تزيد من سرعتها، فقد انحرفت إلى مسافة 10 أمتار من الصخور قبل أن تتمكن من التحرك باتجاه الريح واستعادة مسار الملاحة المخطط له. ولم تقع إصابات أو تلوث على متن السفينة، لكن القاطرة تعرضت لأضرار طفيفة.
CHIRP Comment
يؤكد هذا التقرير على ضرورة إعطاء الأولوية لسلامة السفينة والركاب والطاقم بدلاً من الجدول الزمني المقرر. ومع ذلك، تعترف منظمة CHIRP بأنه نظرًا لأن المنظمات نادراً ما تحدد إرشادات الرياح للسفن، فإن القباطنة يخضعون لضغوط تجارية ضمنية كبيرة لمواصلة العمل ، حتى في ظل ظروف هامشية.
إن أفضل الممارسات هي أن تقدم الشركات إرشادات الطقس بدلاً من الحدود، مما يمنح القباطنة سلطة تجاوز الإرشادات إذا كان من الممكن تبرير ذلك من خلال تقييم المخاطر الذي يأخذ في الاعتبار الظروف المحلية (بما في ذلك أي نصيحة يقدمها الطيار).
الضغط – لا ينبغي أبدًا وضع ربان السفينة الذي يعمل وفقًا لجدول زمني ضيق في موقف حيث يتم المساس بالسلامة من أجل المصلحة التجارية. هل تقدم شركتك إرشادات للربان، خاصة عندما يرسو الربان في ميناء لأول مرة أو خلال موسم مختلف؟
الممارسات المحلية — في هذه الحالة، يتمتع الطيار بالخبرة، وكان ينبغي الأخذ بنصيحته. ويمكن أن تعمل المعرفة المحلية على تحسين تفسير توقعات الطقس في المنطقة .
الوعي بالموقف – إذا كان هناك أي شك، كان ينبغي للربان أن يستشير طاقم السفينة وإدارة الشاطئ. كان ينبغي أن يكون شك الربان كافياً لإشعار الربان بأن المغادرة ستكون صعبة. كان ينبغي تطبيق رد فعل مبالغ فيه بحكمة، وكان ينبغي للسفينة أن تؤخر المغادرة.
القدرة – لم يتم تقييم قدرة السفينة على المناورة في ظل ظروف الرياح العاتية مع التعرض لجوانب مرتفعة. يجب فهم قوى الرياح المؤثرة على الهيكل عند تصميم سفن الركاب ذات الجوانب المرتفعة. قواعد بسيطة لحساب قوة الرياح هل تم استخدام هذه القواعد أثناء تبادل الطيارين الرئيسيين؟
على سبيل المثال، الطول الإجمالي (م) × الحد الأقصى للارتفاع الحر (م) = مساحة الانحراف
قوة الرياح التقريبية بالأطنان لكل 1000 متر مربع باستخدام:
سرعة الرياح (متر/ثانية) = سرعة الرياح (عقدة) / 2
القوة (طن) لكل 1000 متر مربع = V 2 / 18
M2286 - أوووه، نائم أثناء المراقبة!
Initial Report
تلقت CHIRP تقريرًا عن ضابط كان ينام بانتظام على الجسر أثناء نوبات الصباح المنفردة (0400-0800) ويعتمد على أجهزة الإنذار الملاحية الآلية. وقد شهد العديد من أفراد الطاقم هذا السلوك على مدار الأسبوع .
CHIRP Comment
إن النوم أثناء المراقبة يعد انتهاكًا صارخًا لقواعد الاصطدام الدولية، وقد اتصلت منظمة CHIRP بالدولة التي تحمل علم السفينة، والتي تجري تحقيقًا في الأمر.
لا ينام أي ضابط بشكل متعمد أثناء المناوبة، وخاصة إذا كان المناوبة منفردًا. وفي كثير من الحالات، يؤدي ظهور التعب إلى الرغبة في إغلاق العينين أثناء المناوبة والدخول في نوم عميق. وتشتبه منظمة CHIRP في أن الفرد يعاني من الإرهاق إلى الحد الذي يضعف فيه حكمه، مما يدفعه إلى المخاطرة غير المقبولة أثناء مناوبة الجسر.
تتساءل منظمة CHIRP عن ممارسات العمل التي تتم على متن السفينة التي تعمل دون وجود مراقب متخصص مما يؤدي إلى خلق مثل هذه الحالة من التعب. أم أن الضابط يتجاهل عمدًا مسؤولياته المتعلقة بالسلامة وينتهك القواعد؟ في كلتا الحالتين، تتعرض سلامة السفينة للخطر بشكل خطير.
الإرهاق ــ يسلط تقرير الحادث الضوء على افتقار الضابط إلى الاهتمام بالانقطاع الشديد في سلامة الملاحة. ومن الواضح أن الضابط يعاني من الحرمان من النوم وضعف قدرته العقلية وقدرته على اتخاذ القرار. والإرهاق قاتل: ويتعين على الشركة أن تتخذ خطوات لإدارته.
تنبيه – تم تنبيه CHIRP إلى المشكلة، ولكن لماذا لم يتم تنبيه القبطان؟ يؤثر هذا الموقف الخطير المتعلق بالسلامة على الجميع على متن السفينة – تحدث أو اتصل بـ CHIRP. يجب أن يكون الضابط قادرًا على التحدث مع القبطان وإبلاغه بحالة التعب التي يعاني منها . من المحتمل أن ينطبق هذا على الضباط الآخرين وأفراد الطاقم على نفس السفينة.
الثقافة – يبدو أن ثقافة السلامة على متن السفينة ضعيفة للغاية، وقد ينعكس هذا على الشركة. هل يهتم أحد بالسلامة؟ لم تكن هذه المشكلة لتحدث لو كانت الشركة تطبق ثقافة عادلة وأظهر كبار الضباط قيادة طيبة.
العمل الجماعي — إن العمل الجماعي الجيد بين الضباط وأفراد الطاقم يمكن أن يساعد الجميع في المواقف الصعبة وغير الآمنة. إن الاهتمام ببعضنا البعض والشعور بالثقة في الإبلاغ عن مشكلات الرفاهية الشخصية هي علامة على العمل الجماعي الجيد. يستغرق تحقيق ذلك وقتًا ويعتمد على ثقافة السلامة الجيدة في الشركة.
M2279 - الضغوط التجارية قبل المخاوف المتعلقة بالسلامة
Initial Report
أبلغ مراسلنا CHIRP عن المتطلبات التعاقدية لعملية حديثة تتضمن سفينة إمداد بحرية (OSV) وسفينة إنتاج وتخزين وتفريغ عائمة (FPSO).
كانت سفينة OSV سفينة DP 1 ولم تكن تتطلب وظيفة متابعة الهدف للعمليات العادية. ومع ذلك، نظرًا لحركة FPSO في بيئة التشغيل، فإن وجودها كان شرطًا تعاقديًا.
وفقًا للاتفاقية المبرمة بين المقاول والمستأجر ، كان على المقاول تجهيز السفينة بنظامين مرجعيين: نظام الملاحة التفاضلي العالمي عبر الأقمار الصناعية (DGNSS) ونظام ليزر أو ميكروويف قادر على وظيفة “متابعة الهدف”. تعد هذه الأنظمة ضرورية لعمليات FPSO. فهي تضمن الحفاظ على مسافة محددة بين السفينة وFPSO وضبط الزاوية بين محاورها الطولية لتتناسب مع أي دوران أفقي لـ FPSO.
تحت ضغط جدول العميل، واصل القبطان العملية على الرغم من عدم وجود وظيفة “متابعة الهدف” المطلوبة في سفينته. أدى هذا القرار إلى ظروف غير آمنة محتملة، مما يتطلب من الطاقم تعديل موضع السفينة يدويًا مقابل المراجع المرئية لنقل زيت الوقود لمدة 12 ساعة. حذر الشخص المعين على الشاطئ (DPA) من العمل في ظل مثل هذه الظروف الخطيرة، لكن القبطان واصل العمل على أي حال. أدرك الطاقم أن السلامة كانت معرضة للخطر لتلبية مطالب العميل وأبلغوا CHIRP بذلك.
CHIRP Comment
وقد نص الاتفاق بين المقاول والمستأجر على متطلبات فنية محددة لمركبة OSV، بما في ذلك امتلاك وظيفة “متابعة الهدف” والقدرة على التعامل مع سرعات الحركة المتوقعة لمركبة الإنتاج والتخزين العائمة، والتي يمكن أن تكون كبيرة. وهذه الوظيفة ضرورية للحفاظ على مسافة آمنة والمحاذاة مع مركبة الإنتاج والتخزين العائمة. وكانت مركبة OSV المعنية مجهزة فقط بنظام DP 1 (فئة تحديد المواقع الديناميكية 1)، والذي لا يتضمن عادةً قدرة “متابعة الهدف”. وهذا التناقض يعني أن مركبة OSV لم تستوف المتطلبات التعاقدية اللازمة للعمليات الآمنة مع مركبة الإنتاج والتخزين العائمة.
وعلى الرغم من عدم استيفاء هذه المتطلبات، واصل ربان السفينة العملية تحت ضغط من جدول العميل. وقد أدى هذا القرار إلى ظروف غير آمنة محتملة لأن السفينة تفتقر إلى القدرة الآلية على الحفاظ على القرب الآمن والمحاذاة مع السفينة العائمة للإنتاج والتخزين والتفريغ. وقد أدرك الطاقم ظروف السلامة المعرضة للخطر أثناء العملية، وخاصة أثناء نقل الوقود لمدة تزيد عن 12 ساعة. ولجأوا إلى التعديلات اليدوية بناءً على المراجع المرئية والرادارية، والتي تكون أقل دقة وأكثر عرضة للخطأ مقارنة بالأنظمة الآلية مثل “Follow Target”.
إن إدراك الطاقم للخطر الذي قد يلحق بالسلامة وقرارهم بالإبلاغ عن ذلك إلى CHIRP يشير إلى نهج مسؤول للإبلاغ عن السلامة وفهم للمخاطر المحتملة التي تنطوي عليها. حذر الشخص المعين على الشاطئ (DPA)، المسؤول عن ضمان الامتثال لمعايير السلامة والبيئة، وضمان استخدام الموارد الكافية، وتوفير رابط حيوي بين السفينة والشركة، من المضي قدمًا، نظرًا لأن وظيفة “متابعة الهدف” كانت مطلوبة. يؤكد هذا التحذير من DPA على خطورة المخاوف المتعلقة بالسلامة. وعلى الرغم من هذه النصيحة الصريحة، واصل القبطان العملية، متجاهلًا توصيات DPA. لم يؤدي هذا القرار إلى زيادة المخاطر المتضمنة فحسب، بل أثار أيضًا تساؤلات حول ثقافة السلامة والهيكل التنظيمي للشركة. إن اختيار القبطان تجاهل نصيحة DPA يثير مخاوف كبيرة بشأن إعطاء الأولوية للسلامة داخل الشركة ويسلط الضوء على العيوب المحتملة في ممارسات إدارة المخاطر والاتصال.
في السنوات الأخيرة، وقعت عدة تصادمات على متن السفن التي تقوم بعمليات تحديد المواقع بالقرب من الأصول المتحركة، مثل سفن الحفر وسفن الإنتاج والتخزين والتفريغ العائم. وعلى الرغم من تركيب نظام مرجعي للموضع النسبي، مثل وظيفة “متابعة الهدف”، فإن التدريب على استخدامه أمر ضروري.
الضغط – الضغط لتحقيق الأهداف التجارية تغلب على الاعتبارات المتعلقة بالسلامة الطاقم، ومنشأة الإنتاج والتخزين والتفريغ العائمة، والبيئة. ماذا ستفعل في نفس الموقف، في ضوء طلب وكالة حماية البيئة بوقف تنفيذ العملية بسبب عدم وجود ضمانات؟
العمل الجماعي — لا يشير سلوك القبطان إلى العمل الجماعي. فالقبطان يتصرف بمفرده، ولا يبدو أن أفراد الطاقم مخولون بممارسة إجراءات “إيقاف العمل”. ماذا كنت ستفعل في هذا الموقف؟
الثقافة – تنطبق ثقافة الشركة على الجميع، ويقع على عاتق المدير مسؤولية إظهار ثقافة الشركة من خلال الأفعال.
القدرة – هل ستعمل خارج المتطلبات إذا كانت سفينتك تفتقر إلى القدرات اللازمة لتلبية معايير تحديد المواقع الديناميكية؟ في هذه الحالة، هل يتم تجاهل معايير سلامة تحديد المواقع الديناميكية؟
الممارسات المحلية – منع الممارسات المحلية من أن تصبح معيارًا جديدًا. اطلب من الشركة تثبيت المعدات اللازمة لتلبية متطلبات الامتثال.