Reporte inicial
El jefe de seguridad de la empresa estaba realizando una visita a un buque que había estado inactivo durante más de un año, acompañado por posibles compradores. Fueron vistos abriendo y entrando en un espacio vacío, que estaba correctamente etiquetado como espacio confinado, a pesar de no haber cumplimentado un permiso de trabajo para hacerlo. No llevaban un analizador de gases presentes en el interior. No habían completado las actividades previas a la entrada, por ejemplo, la ventilación del compartimento, la presencia de tripulantes y del equipo de emergencia, y una lista de comprobación de entrada en espacios confinados completada y firmada por el capitán. Los informantes se pusieron en contacto con CHIRP para tratar este asunto, ya que cualquier denuncia realizada a través del sistema de su empresa habría llegado directamente al Jefe de Seguridad, y temían represalias. No hablaron en ese momento porque no querían avergonzar a un alto cargo de la empresa.
Comentario CHIRP
Entrar en un espacio confinado sin completar las actividades previas a la entrada es extremadamente peligroso. El año pasado 16 marinos murieron por entrar en espacios confinados donde el aire no era respirable.
Incluso aunque el jefe de seguridad no tuviera experiencia marítima previa, debería estar al tanto de esos riesgos y de los procedimientos de seguridad que debían seguirse.
No vamos a especular sobre las razones que llevaron a este incidente concreto, pero, generalmente, la gente suele desviarse de los protocolos de seguridad por una de varias razones. Una es que subestiman o desconocen los riesgos o sobreestiman sus capacidades (arrogancia). Otra es que se sienten presionados (real o imaginariamente) para completar una tarea rápidamente o sin los recursos adecuados (falta de tiempo o de equipo).
Los oficiales y directivos tienen una especial responsabilidad de liderar mediante el ejemplo en lo que concierne a la seguridad. Ellos son los que establecen los estándares para la cultura de seguridad de una empresa.
Cuando CHIRP contactó con la empresa, inmediatamente entendieron la gravedad del incidente y actuaron para garantizar que no volviera a suceder.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Comunicación – En este caso, las acciones hablan más alto que las palabras. Las acciones del jefe destruyeron cualquier mensaje de seguridad que la empresa pudiera haber transmitido a su flota.
Prácticas Locales – La entrada en un espacio confinado requiere la asistencia de un número significativo de tripulantes. Asegúrese de que todo el mundo sepa que está teniendo lugar una entrada en espacio confinado. El permiso de trabajo debe distribuirse a todas partes en el barco: puente, sala de máquinas, el capitán y la entrada del espacio confinado. ¿Ocurre eso en su buque? ¿Cómo se comunican los trabajos que requieren entrada en un espacio confinado?
Alertar – Si usted ve un problema de seguridad, incluso si es de un cargo superior, ¡comuníquelo! ¡Es mejor estar avergonzado que muerto!
Presión – Tenga en cuenta que la presión, real o percibida, puede llevar a cualquiera a desviarse de los procedimientos si cree que así ahorrará tiempo. Si se siente bajo presión, detengase un momento y reevalúe los riesgos. Si ve que otros toman atajos, comuníquelo.
Exceso de confianza (subestimación del riesgo) – Los espacios cerrados pueden ser letales si se entra en ellos de forma incorrecta.
Cultura – Las acciones de los directivos marcan la pauta y el estándar de la cultura de seguridad de una empresa. En este incidente, el denunciante no se sentía seguro planteando el problema a través del sistema de reporte de incidencias de la empresa. CHIRP existe para recoger estos reportes y abogar por una mejora de la seguridad, protegiendo al mismo tiempo la identidad del denunciante.