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Reporte inicial
Se reportó un problema de seguridad a través del SMS de una empresa en relación con un buque mercante durante las operaciones de embarque de práctico. En el momento del informe, el buque tenía un francobordo relativamente bajo, de aproximadamente 2,5 metros.
Se identificó que la escala de práctico con homologación SOLAS del buque se había colocado directamente sobre una escala practicada en el casco del buque. Esta configuración creaba un grave peligro durante el embarque. En caso de resbalón durante el transbordo desde la lancha de práctico, existía un riesgo evidente de que un pie quedara atrapado en el hueco practicado en el casco. Dado el movimiento normal de subida y bajada entre el buque y la lancha de práctico, eso podría provocar lesiones graves, como aplastamientos o amputaciones.
Debido al francobordo reducido en ese momento, no se utilizó la escala de práctico y el embarque se realizó directamente a cubierta. Se informó al capitán del peligro y este aceptó continuar las operaciones sin utilizar la escala de práctico. Se aportaron pruebas fotográficas de los medios de embarque.
Aunque esto evitó el uso inmediato de la escala, el riesgo subyacente seguía existiendo. La escala de práctico no estaba en un área libre de obstáculos, lo que no cumple con los requisitos del convenio SOLAS. Cualquier cambio en el francobordo o en las condiciones operativas reintroduciría inmediatamente el peligro. La escala practicada en el casco representa un riesgo relacionado con el diseño que podría afectar a futuras operaciones de transbordo de práctico e inspecciones reglamentarias.
Para abordar el problema, la escala de práctico debería reubicarse en una posición libre de obstáculos. Esto requeriría una modificación estructural, incluida la instalación de un portalón de embarque adicional en la cubierta.
Este reporte enfatiza la importancia de garantizar que los medios de transbordo de práctico sean seguros en todas las condiciones normales de funcionamiento y no dependan de soluciones provisionales o procedimentales. La cuestión se planteará a las autoridades competentes para fomentar el aprendizaje y evitar que se repita.
Comentario CHIRP
Este reporte señala un problema estructural y procedimental relacionado con la seguridad, más que un error singular. Los medios para el transbordo de práctico deben ser seguros en cualquier condición normal de funcionamiento, no solo cuando las condiciones meteorológicas son favorables o cuando el calado del buque es óptimo.
En este caso, la escala de práctico no se utilizó debido a un riesgo cierto, lo que refuerza las graves preocupaciones en materia de seguridad, especialmente a la luz de un accidente mortal muy reciente ocurrido durante un transbordo de práctico en otro lugar. Esto pone de relieve que el peligro es real e inmediato.
El uso de una escala practicada en el casco es un riesgo relacionado con el diseño, no un medio de transbordo aislado. Se entiende que se han construido cinco o seis tipos de buques con características similares. Los elementos de diseño que introducen riesgos de atrapamiento o aplastamiento deben evaluarse formalmente y, cuando sea necesario, corregirse. Las soluciones provisionales u operativas no eliminan el riesgo subyacente y pueden no considerarse aceptables durante las inspecciones del Port State Control.
CHIRP también cuestiona cómo se aprobó este diseño en la fase de proyecto. Los huecos en las zonas sometidas a grandes tensiones de los palmejares del casco son vulnerables a los picos de tensión y son más propensos a sufrir una corrosión acelerada en las soldaduras internas. El atrapamiento de agua de mar en estos espacios aumenta aún más el riesgo de corrosión y de posibles vías de agua en el casco.
Es importante reiterar que los requisitos del Convenio SOLAS no están abiertos a interpretación: deben cumplirse tal y como están redactados.
Dado el número de buques afectados y la naturaleza fundamental de los problemas de diseño, CHIRP está considerando si esto justifica un reporte separado centrado en los riesgos asociados a esta clase de buques.
CHIRP planteará estas cuestiones a las autoridades pertinentes para apoyar un aprendizaje más amplio y ayudar a prevenir que se repitan.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Diseño – Al ser un diseño en origen, ha creado la impresión de que la disposición es aceptable y segura.
Comunicación – Ausencia de intercambio de información crítica para la seguridad.
Exceso de confianza – La reducción de la vigilancia debido a la familiaridad, la rutina y la aceptación anterior ha permitido que esta situación insegura no sea cuestionada por múltiples participantes.
Trabajo en equipo – Mala coordinación, falta de verificación cruzada y de conciencia situacional compartida.
Conciencia situacional: Mala conciencia situacional de los peligros o las consecuencias.
Conclusiones clave
Reguladores – Este caso pone de relieve que el mero cumplimiento de la normativa no garantiza la seguridad.
Los equipos y las medios de embarque deben evaluarse en función de su funcionamiento en condiciones operativas reales, especialmente durante actividades dinámicas como el transbordo de práctico. Los reportes confidenciales proporcionan una alerta temprana muy valiosa acerca de los riesgos relacionados con el diseño y deben utilizarse para apoyar un aprendizaje y una prevención más amplios, y no solo para una corrección local.
Gerentes y directivos de la empresa – Las soluciones provisionales utilizadas para mantener la seguridad indican debilidades subyacentes del sistema o en el diseño que deben corregirse.
Los problemas con los medios de embarque, el punto de acceso y las escalas de práctico deben abordarse mediante soluciones de diseño e ingeniería, en lugar de recurrir a procedimientos provisionales como evitar su uso. Los conatos de accidente relacionados con las interacciones entre personas y equipos deben tratarse como importantes oportunidades de aprendizaje dentro del sistema de gestión de la seguridad.
Tripulación – Si el trabajo no es seguro utilizando medios estándar, repórtelo, incluso si no ha ocurrido nada.
Si una tarea solo puede realizarse de forma segura adaptando o evitando los medios de transbordo estándar, se debe informar de la situación, aunque no se produzca ningún incidente. Las configuraciones no seguras no deben normalizarse con el uso habitual. Los reportes claros y basados en hechos ayudan a proteger a los demás y favorecen las mejoras a largo plazo en materia de seguridad.