Factores humanos confidenciales
Programa de notificación de incidentes
La caridad
Aviación
Marítimo
Reporte inicial
Se estaban realizando trabajos de soldadura en el tanque de proa mientras el buque se cargaba con gasóleo. Los trabajos eran necesarios para solucionar la entrada de agua de mar a través de una grieta en el mamparo. El incidente se notificó a CHIRP debido a que los trabajos no se realizaban de forma segura. CHIRP ha realizado un seguimiento tanto con la Administración de la bandera como con la persona que realizó la notificación.
Dos contratistas llevaban a cabo las reparaciones bajo la supervisión de un superintendente a bordo.
No se había cumplimentado ningún permiso de trabajo (PTW) ni procedimiento de entrada en espacios confinados. No había equipo de rescate ni tripulación presente, y el informante no observó indicios de monitorización de gases.
En este momento no está claro si la sociedad de clasificación había programado los trabajos para la reparación. Se ha notificado al equipo de investigación de la bandera y se le ha pedido que contacte con la sociedad de clasificación para el seguimiento del caso.
Comentario CHIRP
Este informe identifica un incumplimiento grave de los requisitos internacionales establecidos para la entrada en espacios confinados y los trabajos en caliente. Se realizaron trabajos de soldadura en un tanque de proa mientras el buque estaba cargado con gasóleo, sin un sistema de permiso de trabajo, sin procedimientos de entrada en espacios confinados ni evidencia de pruebas de atmósfera o monitorización continua de gases. No se disponía de equipo de rescate, personal de guardia ni aparatos respiratorios.
Estas deficiencias contravienen las directrices de la Organización Marítima Internacional (MSC.1/Circ.1401 Rev.1) y las disposiciones obligatorias del Código Internacional de Gestión de la Seguridad. El acceso a espacios cerrados debe controlarse mediante la evaluación de riesgos, permisos de trabajo, análisis de la atmósfera verificados y continuos, una ventilación eficaz y planes de rescate totalmente preparados.
Los tanques de proa y de lastre son espacios confinados de alto riesgo. Además de las atmósferas inflamables o tóxicas, presentan un riesgo significativo y a menudo subestimado de deficiencia de oxígeno causada por la corrosión interna, una causa reconocida de múltiples muertes. Sin una monitorización, ventilación y preparación para emergencias adecuadas, el riesgo de incapacitación rápida y muerte es elevado.
Realizar trabajos en caliente o entrar en espacios confinados sin estas medidas de seguridad representa un fallo fundamental en el control de riesgos. La ausencia de equipos de rescate y de aparatos respiratorios disponibles de forma inmediata aumenta significativamente la probabilidad de desenlaces fatales y puede dar lugar a medidas coercitivas por parte de las autoridades de la bandera y del PSC.
La participación de contratistas y de un superintendente no reduce estas obligaciones. Los contratistas pueden no estar familiarizados con los riesgos específicos del buque, especialmente durante reparaciones urgentes. El armador y el capitán siguen siendo legalmente responsables de garantizar una formación inicial adecuada, la supervisión y el pleno cumplimiento del sistema de gestión de la seguridad del buque. La responsabilidad de la seguridad de las operaciones no puede delegarse.
Este informe nos recuerda de manera contundente que el acceso a espacios confinados y la realización de trabajos en caliente exigen un cumplimiento estricto de las normas establecidas. Los sistemas de permisos de trabajo, la vigilancia continua de los riesgos, una supervisión eficaz y una preparación para emergencias probada son esenciales para evitar accidentes mortales.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Este suceso pone de manifiesto un conjunto de comportamientos humanos y organizativos de alto riesgo, más que un único fallo.
Comunicación — no hubo una comunicación clara sobre el alcance del trabajo y los riesgos asociados (trabajos en caliente, entorno de un depósito de gasóleo en un espacio confinado). Es posible que una diferencia de poder entre la dirección en la oficina y la tripulación impidiera que las personas expresaran sus inquietudes
Complacencia — la actividad se trató como una reparación rutinaria y, debido a la falta de medidas de control eficaces, pareció normalizarse una práctica insegura.
Competencia — no se reconoció que se trataba de un entorno de trabajo de alto riesgo ni la necesidad de controles de seguridad básicos.
Trabajo en equipo — brilló por su ausencia, ya que, si la tripulación hubiera actuado como un equipo, se habría cuestionado la actividad.
Competencia — en el trabajo faltaban los siguientes elementos: un permiso de trabajo, equipos de monitorización de gases, aparatos respiratorios, equipos de rescate y personal de guardia con equipos de comunicación.
Presión — es probable que la urgencia debida a la entrada de agua de mar y la necesidad de mantener la disponibilidad operativa hayan prevalecido sobre la toma de decisiones seguras.
Costumbre local — la ausencia de un permiso de trabajo sugiere claramente: «Así es como lo hacemos normalmente en esta empresa», de modo que las desviaciones de la práctica operativa estándar se han convertido en normas aceptadas.
Conclusiones clave
Si no se dispone del permiso, es posible que aún no comprendamos los riesgos lo suficientemente bien como para comenzar.
Autoridades reguladoras (Administración de la bandera / Sociedad de clasificación) Este caso pone de relieve la necesidad de verificar activamente el cumplimiento de los controles de seguridad fundamentales, incluidos los procedimientos de permiso de trabajo, control de gases y espacios confinados. Se requiere una mayor supervisión para garantizar que los requisitos se apliquen de manera consistente en la práctica, con una clara distribución de responsabilidades entre la Administración de la bandera, la Sociedad de clasificación y los operadores. Las inspecciones específicas y el seguimiento de las cuestiones notificadas pueden ayudar a cerrar la brecha entre los procedimientos y la realidad a bordo.
Directivos/operadores
Este incidente refleja un incumplimiento del núcleo fundamental del sistema de gestión de la seguridad. Los directivos deben garantizar que los controles críticos se traten como innegociables, independientemente de la presión operativa. Es esencial una mayor supervisión de los contratistas y los superintendentes, junto con el refuerzo de una cultura en la que se cuestione el trabajo inseguro y se respalde plenamente la autoridad para detener el trabajo.
Gente de mar
Este reporte reafirma que no se debe continuar con el trabajo sin que se hayan establecido las medidas de seguridad esenciales. La ausencia de un permiso de trabajo, de pruebas de gas o de planes de rescate debe ser motivo claro para detener el trabajo. La gente de mar debe permanecer alerta, cuestionar las condiciones inseguras y evitar aceptar el riesgo como algo habitual.