Adam Parnell
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MFB 74
El coste humano de los incidentes marítimos
Las organizaciones afirman a menudo que la seguridad es su prioridad. Sin embargo, lamentablemente, las cuestiones comerciales y de reputación a menudo obstaculizan la realización de esta noble ambición: en lugar de ver los incidentes como una oportunidad para aprender de la experiencia, algunas empresas hacen todo lo posible para presentarse como 100% seguras, el 100% del tiempo. Pero en un sector conocido por ser más “peligroso” que muchos otros, esto simplemente no puede ser cierto.
La trágica noticia sobre el capitán Oguz Kok, que murió recientemente durante un transbordo nocturno de práctico en el Bósforo, nos recuerda los peligros inherentes al sector marítimo. Y mientras muchos, incluyendo nosotros mismos, nos apresuramos a dar nuestras condolencias a familiares y amigos, el colectivo del sector marítimo necesita hacer más para mejorar la seguridad.
Según el antropólogo británico Robin Dunbar, una persona media está relacionada con 150 familiares y amigos aproximadamente. Por lo tanto, el verdadero coste de un incidente relacionado con la seguridad va mucho más allá de aquellos que están directamente involucrados; las lesiones y accidentes que se producen en nuestro sector afectan literalmente a millones de vidas.
CHIRP ha conocido varios casos en los que personas que denunciaron cuestiones relacionadas con la seguridad a través de los canales de información de sus organizaciones, han tenido que enfrentar despidos o represalias. Esa clase de represión sólo obtiene como resultado que los problemas de seguridad no se aborden y que el riesgo de incidentes repetidos permanezca obcecadamente alto.
El sistema de reporte independiente, imparcial y confidencial de CHIRP permite que, tanto personas como empresas, den a conocer sus preocupaciones y cuestiones referentes a la seguridad sin sufrir el riesgo de represalias o perdida de reputación. Los siguientes reportes se enviaron a CHIRP para advertir de riesgos en el sector, compartir buenas prácticas o abordar algún problema. En muchos de ellos leerá que CHIRP abogó por el informante elevando el problema a la compañía o la administración del abanderamiento al tiempo que protegía la identidad de sus informantes.
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M2205
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Peligro de asfixia
Peligro de asfixiaReporte inicial
Un miembro de la tripulación entró para tareas rutinarias en un congelador en el que se almacenaba hielo seco sin ser advertido previamente. De inmediato, perdió la consciencia a causa de la alta concentración de CO2 producida por el hielo seco. Afortunadamente, otro tripulante hizo sonar la alarma rápidamente, se les rescató y se les porporcionaron los primeros auxilios. Después se les envió al hospital para una revisión médica que confirmara su estado.
Comentario CHIRP
La decisión de transportar hielo seco para presentaciones culinarias conlleva riesgos significativos y la dirección es responsable de ello. El equipo de direccion debería evaluar cuidadosamente a nivel organizativo los riesgos asociados antes de aprobar la adquisición de hielo seco.
Considerando los riesgos inherentes, cuando se maneja hielo seco es esencial el seguimiento estricto de procedimientos y de la normativa. Las consideraciones clave abarcan el reconocimiento del hielo seco como mercancia peligrosa (UN 1845) y la comprensión de los riesgos específicos presentes durante su transporte. El cumplimiento de la normativa es vital para garantizar la seguridad de la carga y el bienestar del personal involucrado en su manipulación. Se debe poner enfasis en la manipulación, embalaje y ventilación adecuados para mitigar los riesgos de transportar hielo seco.
Se debe llevar a cabo una evaluación de riesgos exhaustiva para garantizar que se consideran todos los peligros potenciales.
Ya que el producto procede de un franquiciado/ subcontratista, es necesario comunicar información detallada de los riesgos a diversas partes interesadas que incluyen la gerencia, el capitán, el primer oficial, el jefe de máquinas y todo el personal a bordo. El espacio en el que se almacena el hielo seco se clasifica automáticamente como “espacio confinado” y, por tanto, requiere un “permiso de trabajo en espacio confinado” para acceder.
El hielo seco sólido debe embalarse en contenedores no herméticos para permitir la liberación segura del dióxido de carbono que se produce por sublimación (cambio de estado sólido a gas sin pasar por estado líquido), de ese modo se previene la sobrepresión del contenedor y el consiguiente riesgo de explosión. Es esencial la ventilación adecuada que evite la acumulación de dióxido de carbono en un espacio confinado y mitigue la potencial asfixia de cualquiera que trabaje en el compartimento. La entrada en un refrigerador que contiene hielo seco requiere un permiso de trabajo.
La formación completa para la manipulación de hielo seco de los tripulantes es responsabilidad de la gerencia. Comprende peligros como el de explosión, asfixia y lesiones en los tejidos por exposición a temperaturas extemadamente bajas. Los programas de formación deben destacar la importancia de una ventilación adecuada y de evitar los espacios sin ventilación. La dirección debe establecer estrategias sólidas de mitigación y procedimientos de respuesta de emergencia, incluida la incorporación de detectores personales de gas y el uso de EPI adecuados para evitar daños por contacto con la piel.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Competencia- El hielo seco, o CO2 en estado sólido, necesita de un buen conocimiento para mitigar los riesgos. Su equipo directivo en tierra ¿tiene la experiencia necesaria para gestionar los riesgos para la tripulación? ¿Ha sido usted consciente de los peligros si lo ha transportado, especialmente en un crucero o super yate? ¿Sabe que está clasificado como mercancía peligrosa? ¿Ha recibido entrenamiento para la manipulación de hielo seco?
Comunicación- ¿Hasta qué punto es usted consciente de que se transporta hielo seco en las neveras de la cocina u otros compartimentos en los que puede estar almacenado? ¿Esos espacios están etiquetados como “espacio confinado”? ¿Cómo se comunica esto a todos los que están a bordo?
Alertar- Un tripulante casi muere a causa del la falta de conocimientos sobre hielo seco y sus peligros. ¿Su compañía proporciona información extra acerca del transporte de hielo seco? ¿Ha visto la “Ficha de Datos de Seguridad” (MSDS) del hielo seco? ¿Se la han explicado?
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M2209
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Contravención del convenio MarpolContravención del convenio MarpolReporte inicial
Varios informantes reportaron a CHIRP que su buque tanque estaba consumiendo fuel oil (Intermediate Fuel Oil) con un contenido de azufre del 2.4% a pesar de que el buque no contaba con un sistema de depuración de los gases del escape (scrubber) para reducir el contenido de azufre por debajo del 0.5% tal y como prescribe el convenio Marpol VI regla 14. El buque opera en todo el mundo y no cuenta con un sistema de depuración de los gases del escape para reducir el contenido de azufre por debajo del 0.5% (Marpol VI regla 14). Para evitar la detección, ellos sabían que el barco cambiaba a consumir diesel marino cuando operaba en puertos o en zonas de control de emisiones (ECA).
Los informantes se preocuparon mucho por reportar el tema porque este barco forma parte de la “flota negra” de buques que transgreden los convernios internacionales. Al mismo tiempo, temían posibles represalias en el caso de que se conociera su identidad.
Comentario CHIRP
Después de extensas comunicaciones con los informantes, CHIRP planteó esas cuestiones a la administración del abanderamiento, a la persona designada en tierra (DPA) y a la aseguradora de casco y máquina.
El reporte ilustra lo lejos que algunos armadores irresponsables están dispuestos a llegar para saltarse regulaciones cuyo objetivo es proteger el medio ambiente. Esto es así porque el combustible más limpio es más caro y la compañía antepone el beneficio a la seguridad.
El incidente también sugiere que las inspecciones de la bandera y del PSC deberían revisarse para garantizar que esas conductas puedan ser detectadas. Los buques que admitan que llevan combustible que exceda el límite de 0.5% deberían ser requeridos para que demuestren cómo van a reducir los niveles de azufre, con un sistema depurador o con cualquier otro método.
El sistema de depuración de los gases del escape debería considerarse una medida temporal y, en definitiva, todos lo buques deberían convertirse en usuarios de fuel normativo bajo en azufre.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura- No parece que la compañia del barco haya invertido en el cumplimiento de las normas medioambientales. Quizá no sorprende dado que el barco está involucrado en la infracción deliberada de las normas. El requisito de utilizar combustibles más limpios o contar con un depurador (scrubber) lleva vigente 3 años. ¿Sigue su buque las normas?
Presión- La compañía utiliza la presión económica para ocultar el incumplimiento del convenio Marpol por el buque pero, si lo atrapan, las multas superarán cualquier ahorro a corto plazo.
Prácticas Locales- La práctica de una compañía operando con buques que no disponen del sistema de depuración de los gases del escape debe detenerse. Si usted está operando con un buque con las mismas características, por favor póngase en contacto con CHIRP.
pressure, culture -
M2206
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Lesiones causadas por no seguir el permiso de trabajo para trabajos en altura.Lesiones causadas por no seguir el permiso de trabajo para trabajos en altura.Reporte inicial
El oficial de guardia observó una alarma por luz del mástil fundida en el cuadro de control de luces del puente del buque durante la navegación. El problema se notificó al jefe de máquinas y al capitán pero, dado el estado de la mar, se tomó la decisión de esperar hasta que el barco estuviera atracado antes de subir.
Inmediatamente después de atracar, mientras el resto de la tripulación estaba ocupada aparejando la escala real, el jefe de máquinas trepó hasta el mástil sin rellenar el permiso de trabajo para trabajo en altura ni llevar un arnés de seguridad. Mientras estaba en el mástil, la estela de un buque que pasaba hizo que el barco se balanceara violentamente, causando que el jefe cayera y se rompiera un brazo.
Comentario CHIRP
La decisión de demorar la subida al mástil mientras se navegaba fue correcta. Un vez atracado, el movimiento del barco aún puede verse afectado en buques grande y pequeños especialmente porque la estabilidad del barco puede cambiar significativamente durante las operaciones de carga, de bunkering o de lastre.
Contactar con la autoridad portuaria para comprobar los movimientos de buques para cuando se lleve a cabo la tarea es una práctica estandar.
El hecho de que el jefe de máquinas subiera tan rápido indica una presión de tiempo autoimpuesta para tener la tarea hecha cuanto antes. De igual modo, el no seguir los procedimientos de seguridad antes de subir al mástil, sugiere que el jefe sucumbió al sesgo del optimismo (también conocido como el síndrome de “a mi no me va a pasar”). De manera más preocupante, apunta a una cultura y un liderazgo en seguridad pobres: si otros ven al jefe de máquinas (que a menudo es el oficial de seguridad del buque) tomando atajos en temas de seguridad, ¿cómo va a incentivar a los tripulantes más jovenes para que sigan los procedimientos de seguridad?
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura- Tratándose de cultura de seguridad, los oficiales superiores deben enseñar con su ejemplo y ser el modelo de conducta segura que quieren para su equipo. Como dice el refrán, ¡es mejor dar ejemplo que serlo!
Alertar- Asegurándose de que el capitán/ oficial de seguridad y la tripulación estaban al tanto de que la luz se iba a arreglar habría alertado a todos del requisito de usar un “permiso de trabajo” para trabajo en altura. ¿Su buque tiene implantado un sistema de permisos de trabajo para trabajos en altura?
Conciencia situacional- Siendo conscientes de que incluso en puerto, donde los factores del entorno no afectan tanto las condiciones del barco, en ocasiones se puede pasar por alto la acción dinámica que causan en su barco los buques que pasan.
Presión- Parece que había presión para tener la tarea hecha. Ese trabajo debería haberse confiado a tripulantes que estuvieran más acostumbrados a trabajar en altura. El permiso de trabajo para trabajar en altura podría haber sido supervisado por el jefe de máquinas. ¿Cómo controla sus permisos de trabajo? ¿Conoce el rango de su oficial de seguridad?
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M2207
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Potencialmente mortal casi accidente: mantenimiento del ascensorPotencialmente mortal casi accidente: mantenimiento del ascensorReporte inicial
Nuestro informante declaró que se les pidió que abrieran la puerta de un ascensor, para que un equipo de limpieza pudiera montar en la parte superior de la cabina con el objetivo de limpiar.
Nuestro informante explicó al equipo de limpieza la razón por la que no lo iba a hacer y cómo debían planificar el trabajo. Les proporcionó una copia del informe de la bandera de un incidente que destacaba las graves heridas que sufrió un tripulante y que se reproduce a continuación:
Un mecánico senior en un gran yate estaba preparando el ascensor del pasaje para que un técnico llevara a cabo unos trabajos de reparación en los recubrimientos decorativos del hueco del ascensor. El técnico no estaba relacionado con el fabricante del ascensor ni ningún otro proveedor de mantenimiento y sólo estaba a bordo para hacerse cargo de la cubierta decorativa del hueco del ascensor.
El mecánico senior llamó la cabina del ascensor a la cubierta del puente y accedió al hueco por encima de la cabina abriendo manualmente la puerta desde la cubierta superior y entrando en el techo de la cabina. Cuando las puertas se cerraron en la cubierta superior, la cabina se elevó hasta el nivel de dicha cubierta superior aplastando al mecánico entre el techo de la cabina y el tope del hueco del ascensor. El mecánico sufrió lesiones graves en sus piernas y tobillos y estuvo de baja durante un tiempo considerable.
Nuestro informante está convencido que este tipo de prácticas tienen lugar en otros buques con ascensor y quiso llamar nuestra atención sobre el tema. Aunque en este caso no sucedió nada, ha habido incidentes en los que ha muerto gente aplastada cuando trabajaba en el techo de ascensores que no habían sido apropiadamente aislados.
Comentario CHIRP
CHIRP contactó con la administración de la bandera para conseguir más información sobre este incidente. No tuvieron ningún problema en ayudar a CHIRP dando detalles de las circunstancias que causaron las graves heridas.
Este trabajo es igual al trabajo en altura y se debe tratar del mismo modo. Un permiso de trabajo debe ser parte del proceso y de la evaluación de riesgos. Es capital que se implemente un proceso de Bloqueo-Etiquetado-Prueba (LOTOTO; Lock Out – Tag Out – Try out) y se compruebe antes del inicio de cualquier trabajo. El “Prueba” del acrónimo LOTOTO es una evolución del término original LOTO y muestra la mejora de la seguridad en la jerarquía de los controles.
El informe destaca que el accidente fue clasificado como “violación por optimización” porque el mecánico intentó hacer el trabajo más sencillo no aislando totalmente el ascensor de la electricidad.
La mayoría de las compañías confían el mantenimiento de los ascensores al fabricante del equipo (OEM). Sin embargo, el buque siempre tiene la obligación de garantizar que los controles de seguridad a bordo cubren al contratista de mantenimiento. Deben aplicarse incluso si el contratista tiene sus propios requisitos de seguridad.
CHIRP apunta que el mecánico trabajaba solo así que no había nadie para hacer una doble comprobación o cuestionar cualquier conducta insegura.
Dado el creciente número de ascensores que se utilizan en buques comerciales, CHIRP plantea si se debería disponer de un curso de introducción a la seguridad en el mantenimiento para todos los oficiales de buques.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura- Se podría mejorar la competencia para este trabajo dado el alto riesgo asociado a las operaciones con ascensores.
Autocomplacencia- Se adoptó una actitud despreocupada respecto del trabajo, lo cual probablemente ha sido evidente en el pasado y se ha aceptado como norma. ¿Su Sistema de Gestión de la Seguridad (SMS) a bordo tiene procedimientos para el mantenimiento del ascensor? Si es así, ¿se han dado a conocer a los contratistas que trabajan con los ascensores?
Competencia- ¿Hay cursos de introducción a la seguridad para el personal de a bordo que se ocupa del matenimiento del ascensor? Normalmente se confía a técnicos de ascensor cualificados del fabricante para que los hagan. ¿Participa en ellos la compañía fabricante de su ascensor?
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M2208
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Diseño defectuoso de la estación de toma de combustibleDiseño defectuoso de la estación de toma de combustibleReporte inicial
El informante nos envía un breve video en el que destaca el diseño defectuoso de la estación de repostaje de combustible en un yate grande.
El informante le dice a CHIRP que los superyates usan diversas instalaciones de repostaje y que es muy raro que se conecten a una toma MARPOL.
La mayoría de las mangueras de bunkering llevan instaladas tomas tipo camlock y, debido a problemas en el diseño de las estaciones de bunkering y el descuido en el mantenimiento de las tomas, muchas conexiones gotean causando contaminación, riesgos para la salud y riesgo de incendio.
Comentario CHIRP
Los problemas de diseño de las conexiones de bunkering suelen requerir una reflexión profunda. Las conexiones de bunkering suelen estar situadas en espacios reducidos, lo que dificulta la conexión de la manguera. Una vez conectadas, las bridas de conexión pueden verse sometidas a mucha tensión debido a una mala alineación, lo que dificulta un sellado hermético.
CHIRP requiere al armador para que reconsidere el diseño del sistema de bunkering y que, en el próximo dique seco o periodo de descanso, consideren cambiar el esquema de las tuberías para garantizar que las conexiones están colocadas de forma que permiten una mejor alineación y un sellado más hermético que evite fugas durante el bunkering.
CHIRP cree firmemente que las fugas persistentes durante el bunkering son inaceptables e indican una normalización de la desviación, en la que esta práctica se convierte en la nueva norma.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Diseño- Se necesita una mejora del diseño para un repostaje seguro. Es preciso que el lugar de trabajo para las conexiones de mangueras proporcione un espacio adecuado que permita la alineación de las tomas. ¿Su estación de bunkering tiene espacio suficiente para un buen ajuste durante el repostaje?
Alertar- Alertar a la dirección del hecho de que no se deben utilizar baldes para controlar las fugas de una conexión de respostaje y de que no se debería tolerar. También se debe aconsejar a la dirección la acción correctiva que se debe tomar.
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M2194
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Operaciones no seguras remolcador/ gabarraOperaciones no seguras remolcador/ gabarraReporte inicial
Nuestro informante estaba muy preocupado sobre las prácticas operacionales que se llevan a cabo en sus operaciones remolcador/ gabarra: “Como nuevo empleado y aprendiz en el sector, mi experiencia a bordo me ha provocado serias dudas acerca de la cultura de la seguridad general y los protocolos vigentes.
Mientras me encontraba en el remolcador, observé una acuciante necesidad de más familiarización y la ausencia del apoyo de un compañero experimentado. En lugar de ser emparejado con un marinero de cubierta cualificado para el aprendizaje práctico esencial, se me dejó hacer las tareas de manera independiente. La ausencia de un tutor ha resultado en una notable laguna en mi comprensión de procedimientos de seguridad esenciales.
Más alarmante es el hecho de que sufrí lesiones graves por exposición a un producto químico sin etiquetar al que se denominaba “eliminador de carbón”. La falta de un etiquetado adecuado y de información sobre el uso tuvo como consecuencia graves quemaduras en los ojos. Este accidente plantea dudas sobre los protocolos de seguridad de la compañía para la manipulación de sustancias peligrosas.
Además de estos problemas de seguridad, observé unas condiciones de trabajo poco satisfactorias, en concreto referidas la limpieza. Junto con la falta de formación, esto da una imagen preocupante del entorno general de trabajo.”
Comentario CHIRP
CHIRP ha planteado las preocupaciones del informante a la administración de la bandera que ha comunicado que está investigando las reclamaciones.
El Código Internacional de Gestión de la Seguridad (ISM Code) requiere implicitamente la familiarización y la formación (6.3; 6.5). Se deben hacer para identificar todos los peligros y reducir los riesgos asociados de forma que se eviten incidentes graves a bordo del buque. El informante se ha atrevido a denunciar las deficiencias de la compañía a CHIRP, lo cual se debe elogiar.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Capacidad- La dirección de la compañía parece que carece de los recursos necesarios para garantizar que la tripulación recibe una familiarización básica de seguridad. Esa situación tal y como se describe ¿es aplicable a usted? Si es así, por favor póngase en contacto con CHIRP.
Trabajo en Equipo- De acuerdo con el informante, haría falta más cooperación para ayudar a los nuevos trabajadores en el sector. ¿Su empresa tiene un sistema de tutoría o de emparejamiento con trabajadores veteranos para los nuevos trabajadores?
Cultura- La dirección de la compañía necesita demostrar una cultura de seguridad. Aceptar un contrato para remolcar una gabarra con daños, que no está en condiciones de estar en el agua es un claro ejemplo de que se pone la seguridad en un nivel de prioridad muy bajo.
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M2211
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Abrir escotillas en mar abiertoAbrir escotillas en mar abiertoReporte inicial
CHIRP recibió un reporte desde un buque en el mar. Se encontraron con un buque granelero de mediano tamaño (“handysize”) y observaron una luz en una de las grúas de carga y dos de las seis escotillas abiertas. En ese momento, dicho buque procedía a 7 kn de velocidad en una zona de tráfico intenso.
El AIS (Automatic Identifcation System) del buque daba un puerto de destino cercano. Mientras observaba las acciones del granelero, el informante notó que había cambiado el rumbo para buscar resguardo a sotavento de una isla cercana.
Era de noche y las condiciones climáticas eran de viento fuerza 3 en la escala Beaufort, con mar de fondo de 1.0 m y posibilidad de precipitaciones.
Comentario CHIRP
Es crucial subrayar el alto riesgo de ciertas operaciones marítimas. Abrir las tapas de las escotillas de carga y operar con las grúas en una ruta de navegación presenta un peligro significativo y se debe desaconsejar enérgicamente. Además, trabajar de noche y durante la navegación es innecesario y se debe evitar.
La decisión de buscar resguardo a sotavento de una isla, según se informa, indica que puede ser que el buque estuviera haciendo todo eso en respuesta a una emergencia.
Operar las grúas y abrir totalmente las tapas de escotilla de carga en mar abierto puede someter a las piezas de las grúas, como pasadores de sujeción, cojinetes y cables y poleas, a esfuerzos adicionales. Incluso en condiciones de poco oleaje, la posibilidad de que la sincronización de mar y oleaje pudieran causar el balanceo incontrolable de la cuchara, lo que supone una grave amenaza y el riesgo de dañar la bodega de carga, la grúa y los cables asociados.
Las tapas de las escotillas de carga están diseñadas para las operaciones en puerto o fondeaderos resguardados. Intentar abrirlas en mar abierto puede causar una daño importante a las bombas de ariete que controlan las tapas de las escotillas y potenciales problemas de desalineamiento.
En lo relativo a la navegación, el buque debe cumplir con las reglas para prevenir abordajes mientras navega. Tomar las acciones apropiadas para evitar colisiones, como cambios de rumbo, pueden causar un impacto en las fuerzas dinámicas que actuan sobre el casco del buque, la carga, las grúas y las tapas de escotilla. Asegurar el cumplimiento estricto de las directrices maestras y normativas de seguridad es esencial para mitigar riesgos y garantizar el bienestar de la tripulación y la integridad del buque.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Conciencia Situacional- Las consecuencias de llevar a cabo operaciones en la mar deben ser comprendidas. Se trata de un último recurso y requieren la intervención directa de la dirección para mitigar los riesgos.
Alertar- Si hay un desplazamiento de la carga, que afecte la estabilidad del buque, entonces se necesita ayuda de la estación de Guardacostas o Salvamento Marítimo más cercana y se debe buscar un puerto de refugio. Se debe informar a la dirección.