Adam Parnell
FEEDBACK
MFB 68
MFB 68
Lamentablemente, esta edición de FEEDBACK contiene varios informes con pérdidas de vidas humanas. Nos recuerdan que no podemos relajar nuestra vigilancia, ni siquiera por un momento, porque las consecuencias pueden ser fatales. Toda muerte o lesión grave en el mar tiene repercusiones que van mucho más allá del propio buque, sobre todo para los familiares y amigos cuyas vidas también se ven irremediablemente afectadas. Así que, por favor, manténgase alerta y haga todo lo posible para asegurarse de que llega a casa sano y salvo con su familia.
Hay una serie de temas que recorren esta edición, y muchos de ellos serán deprimentemente familiares para nuestros lectores habituales. Los peligros de los trabajos en altura son bien conocidos y, sin embargo, los accidentes y las muertes siguen produciéndose con frecuencia, como destacamos en las siguientes páginas. Del mismo modo, la importancia de garantizar la integridad de la estanqueidad durante el remolque puede parecer obvia, pero hemos recibido dos informes en los que se pasó por alto el peligro, y pruebas de un organismo regulador de que el problema está bastante extendido.
Los remolcadores son cada vez más potentes y sofisticados, pero hay muchas pruebas de que la formación en el sector del remolque no está a la altura de los avances tecnológicos. ¿Ha llegado el momento de que las autoridades marítimas nacionales examinen más detenidamente la formación de los remolcadores y los temas asociados, incluidos los requisitos para que los capitanes de barco con exenciones de pilotaje se familiaricen con las capacidades y limitaciones modernas de los remolcadores?
El mal diseño es otra característica que aparece en varios de nuestros informes, pero con demasiada frecuencia aceptamos lo que nos dan y tratamos de sacar lo mejor de ello, en lugar de señalar las deficiencias y exigir que se haga algo al respecto.
Las buenas empresas siempre agradecerán las opiniones de la flota, aunque algunos de nuestros informes sugieren que todavía hay empresas que se resisten a escuchar a sus tripulaciones o a gastar dinero en seguridad. Esto es decepcionante porque muchas otras industrias reconocen que la seguridad y la eficiencia van de la mano. Una empresa segura es una empresa más eficiente y rentable, y ya es hora de que más operadores marítimos se den cuenta de ello.
Por último, tenemos algunos informes en los que el funcionario que probablemente debería haber estado supervisando un trabajo estaba haciendo el trabajo personalmente. Al eliminar el descuido de esta manera, queda un vacío evidente. ¿Dispone de suficiente personal para realizar una supervisión adecuada en su barco?
Hasta la próxima vez, ¡tenga cuidado ahí fuera!
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M1987 (Es)
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¡Peligro! ¡Trabajar en altura!
¡Peligro! ¡Trabajar en altura!Reporte inicial
Nuestro reportero nos envió esta foto de dos marinos trabajando en una grúa en altura mientras el buque estaba navegando en el mar con malas condiciones meteorológicas. Parece que están reengrasando los cables inclinados de una grúa. Sus líneas de vida están unidas a los mismos cables. Nada les impediría caer al fondo si resbalaran y se cayeran.
No llevan cascos de seguridad ni chalecos salvavidas a pesar de estar cerca del borde del barco. Esta actividad se llevó a cabo a la vista del equipo del puente, pero no se les desafió ni se les detuvo.
Comentario CHIRP
Un buen diseño de los equipos puede eliminar los riesgos de funcionamiento y mantenimiento.
En este caso, podría haber sido posible diseñar la grúa para que bajara a la cubierta y permitiera realizar el mantenimiento sin enviar a nadie a lo alto.
Si eso no fuera posible, el diseñador podría haber añadido asideros y puntos de conexión para la colocación de arneses de seguridad para que la tripulación tuviera un acceso seguro.Cuando el Estado de abanderamiento y la sociedad de clasificación aceptaron el servicio, ¿realizaron alguna de las dos organizaciones una auditoría de las rutinas de mantenimiento para garantizar su seguridad? Es poco probable que ninguno de los dos organismos esté de acuerdo en que enviar a la gente a lo alto haciendo equilibrios en cables grasientos sea un sistema de trabajo seguro.
¿Se trata entonces de una mala práctica local? Si es así, lamentablemente es una práctica común que se da en muchos barcos. CHIRP se pregunta por qué no se puede sacar el cable a la cubierta y añadir grasa mientras se enrolla el cable.
Los encargados del mantenimiento llevan sobrecalzado de plástico suelto: es una forma habitual (pero insegura) de mantener limpio el calzado y evitar la transferencia de la grasa de los cables a la cubierta. Sin embargo, la grasa y los zapatos sueltos aumentan significativamente la probabilidad de resbalones y caídas, y debes considerar cuidadosamente los riesgos si los utilizas.
El miembro de la tripulación con mono blanco parece llevar sólo un arnés alrededor de la cintura, no un arnés de cuerpo entero. Un arnés incorrecto o mal ajustado aumenta el riesgo de lesiones internas al detenerse repentinamente en el extremo del cordón.
Los anticaídas reducen este impacto, pero necesitan que caiga otros 2-4 metros para funcionar correctamente. Si no hay espacio suficiente para caer esta distancia sin golpear un objeto o la cubierta, el usuario podría golpear estos objetos a toda velocidad y resultar gravemente herido. En la fotografía, los miembros de la tripulación probablemente caerían sobre los brazos de la grúa antes de que sus arneses de seguridad pudieran funcionar.
Estar colgado inmóvil en un arnés restringe la circulación sanguínea y puede provocar dificultades respiratorias (lo que suele llamarse “traumatismo por suspensión”) si no se le rescata en 15 minutos. Si le envían a lo alto con un arnés, asegúrese de que existe un plan de rescate. Un plan de rescate es un procedimiento previamente planificado para recuperar con seguridad a alguien suspendido en altura con un arnés. También debe practicarse con regularidad para asegurarse de que se puede hacer con seguridad y rapidez.
Si su barco utiliza arneses de seguridad para trabajar en el aire, asegúrese de que existe un plan de rescate.
El CHIRP se pregunta por qué no se pudo retrasar esta tarea hasta que mejorara el tiempo y se pregunta si esto es un indicador de que el programa del barco estaba demasiado lleno para permitir que el mantenimiento se completara de forma adecuada y segura.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Alerta – Nuestro reportero puede haber enviado esto a nosotros porque no se sintió capaz de alertar al capitán o al OOW. Si viera que esto ocurre a bordo de su barco, ¿le harían caso o es una práctica habitual? Cuéntenos sus experiencias.
Trabajo en equipo- ¿Por qué no intervino el equipo del puente? Todos forman parte del mismo equipo.
Supervisión/Prácticas locales : ¿el incidente se produjo por falta de supervisión o era una práctica local aceptable para equilibrar los cables?
Capacidad- ¿Están las personas correctamente capacitadas para usar un arnés de seguridad? ¿Tiene el barco un plan de rescate? ¿Te envían a lo alto con un arnés cuando no existe un plan de rescate? ¿Qué ocurre en su barco?
Presión – ¿Se presionó a los oficiales y a la tripulación para que asumieran riesgos para mantener el buque en funcionamiento según el horario previsto? ¿Se antepone el beneficio a la seguridad? Si es así, ¿por qué? Esta tarea probablemente no es crítica en cuanto al tiempo y podría haberse retrasado hasta que las condiciones meteorológicas fueran más apropiadas.
lack_of_teamwork, pressure, loss_of_awareness -
M1908 (Es)
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Accidente fatal – Caída desde alturaAccidente fatal – Caída desde alturaReporte inicial
[Nota: CHIRP ha recibido este reporte de una compañía que consideró positivo compartir lo aprendido sobre seguridad. CHIRP aplaude la transparencia y su compromiso con la seguridad y da la bienvenida a reportes de otras organizaciones con ideas similares.]
Un equipo de 3 personas había sido designado para reemplazar el cable del grapín de una grúa estibada en su posición prevista en la cubierta principal. El tiempo era bueno y se habían tomado las medidas de seguridad para trabajar en altura, incluyendo cumplimentar un Permiso de Trabajo.
El trabajo empezó en la mañana y se completó en la tarde. Primero descendieron dos tripulantes del grapín. A continuación el tripulante a cargo desconecto su arnés de seguridad preparándose para el descenso. Desafortunadamente perdió pie y cayó 5 metros sobre el pasamanos de la plataforma y 1 metro más hasta la cubierta más abajo. Sufrió una herida en la cabeza y fue llevado al botiquín del barco. El capitán intentó conseguir una consulta médica por radio pero el marino murió alrededor de una hora después del accidente a causa de las heridas sufridas.
La forma, el tamaño y la posición del grapín no permitía buenos asideros ni apoyos para los pies, aunque se convino en que el tripulante percibió el riesgo como aceptable y dentro de su capacidad de control. El equipo personal para prevenir la caída disponible a bordo no era el ideal para moverse verticalmente, usar doble línea con capacidad de absorción de impacto hubiera sido más apropiado.
El SGS del buque no hacía referencia a los riesgos relativos a la operación de acceso/ descenso de un lugar de trabajo en altura y no se pudo determinar si se hizo una evaluación del riesgo de subir y bajar del grapín.
Comentario CHIRP
La tarea era larga y requería concentración sostenida, lo que puede provocar fatiga. Cuando finalizamos un trabajo, especialmente si es difícil o duro nuestro cerebro libera dopamina, lo que puede determinar la aparición de sentimientos positivos pero, al mismo tiempo, puede disminuir nuestra capacidad de juzgar incluso la gravedad del riesgo. Estos factores combinados convertirían el descenso en la parte más peligrosa del trabajo.
Un plan de gestión de la fatiga es útil en estas circunstancias: si una tarea se puede dividir en partes más pequeñas y se puede combinar con periodos de descanso o rotaciones de los tripulantes, se pueden proteger las capacidades de concentración y de toma de decisiones.
La compañía ha sugerido que el uso de un arnés con doble línea y capacidad de absorción de impacto hubiera sido apropiado. CHIRP está de acuerdo porque un arnés con una sola línea se tiene que desconectar al trepar, bajar o superar obstáculos y, por tanto, elimina el beneficio de llevar puesto un arnés. En este accidente, un sistema anticaída no habría funcionado porque el tripulante habría golpeado el grapín o la cubierta antes de que hubiera podido funcionar.
¿Se consideró la instalación de asideros u otros medios seguros de acceso durante el diseño del equipo? Si no, ¿por qué no? Algunos buques tienen andamios plegables que se pueden levantar alrededor de ese tipo de equipo. Ocupan un espacio mínimo en la cubierta y son relativamente baratos
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Trabajo en equipo – El apoyo mutuo es esencial durante el trabajo de alto riesgo que es largo y fisicamente exigente. ¿Es este el caso a bordo de tu barco o en tu empresa? ¿Te sientes apoyado por tus colegas, o trabajáis independientemente cada uno haciendo lo suyo?
Alertar – Si ves que el desempeño de uno de los miembros del equipo decae, ¿te sientes capaz de advertirle y tomar un pequeño descanso?
Fatiga – El trabajo empezó por la mañana temprano y terminó en la tarde. En los trabajos prolongados se deben incorporar periodos de descanso regularmente y, si es necesario, la tarea se debe dividir en trabajos más pequeños que se distribuyan durante varios días. También se debe monitorizar la aparición de signos de fatiga entre los miembros del equipo. La planificación para la gestión de la fatiga debe tener estos factores en cuenta.
Adecuado para el propósito (equipo) – CHIRP recomienda el uso de arnés con dos líneas de vida (también conocidos como arneses con doble línea de seguridad) de manera que siempre se pueda tener una sujeta cuando se sube o baja una escala. Para los usuarios de un arnés provisto de sólo una línea, el ascenso o descenso de un trabajo es el momento más peligroso.
lack_of_teamwork, pressure, lack_of_assertiveness, lack_of_resources, fatigue -
M1983 (Es)
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Fallo en el motor principal revela deficiencias en el mantenimientoFallo en el motor principal revela deficiencias en el mantenimientoReporte inicial
Un buque se estaba aproximando a un amarradero para realizar una operación de carga de barco a barco. Mientras se aproximaban, el práctico ordenó un aumento de las revoluciones de avante poca a avante media. El motor principal no respondió correctamente a la demanda y una investigación mostró que el cilindro número 1 tenía muy baja la temperatura de los gases del escape. La función de moderar la velocidad del motor principal se puenteó pero el problema persistía y se anuló el atraque. El buque fue a un fondeadero cercano para una revisión más completa y para reparar.
Había que cambiar la válvula de escape del cilindro número 1. Había tres respetos a bordo pero ninguno se podía utilizar inmediatamente y todos necesitaban una revisión antes de su uso. El ajuste de la pieza causó una demora de 12 horas antes de que el buque pudiera volver al servicio activo.
A la válvula de escape reemplazada se le había hecho el mantenimiento anterior sólo hacía 4.700 horas. El periodo entre mantenimientos de esta pieza es de 16.000 horas, lo que sugiere que ni el mantenimiento previo fue correctamente realizado ni el oficial de máquinas se aseguró de que así fuera. Esto dio lugar a que la compañía ordenara una revisión completa de los repuestos en toda la flota para asegurar que estuvieran listos para su uso inmediato.
Comentario CHIRP
El práctico tomo la decisión correcta de anular la maniobra prevista en aguas restringidas porque no confiaba en la máquina principal. Afortunadamente el incidente ocurrió en una zona en la que remolcadores y asistencia en tierra estaban disponibles de inmediato.
Que la válvula de escape fallara tan pronto después del mantenimiento anterior podría indicar un nivel deficiente en la gestión en máquinas. Puede ser resultado de formación, supervisión o tiempo insuficientes para mantener los repuestos adecuadamente. También puede ser producto de elección inapropiada en la adquisición: repuestos baratos y de mala calidad pueden no durar tanto como se espera.
Aquellos artículos identificados como “repuestos críticos” deberían estar en condiciones idóneas para ser usados cuando se necesitan. Ninguno de los tres repuestos que se llevaban a bordo estaba en esa condición, lo que podría ser mala suerte o un indicador de que se relacionaron como repuestos críticos solamente a efectos de documentación, inspección y auditoría. La compañía se preocupó al punto de ordenar una revisión de los repuestos de toda la flota.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Autocomplacencia (exceso de confianza) – La válvula de escape fallida tenía aún alrededor del 70% de su vida útil por cumplir. No debería haber fallado si se le hubiera hecho un mantenimiento correcto, lo que indica que no se priorizó ni el mantenimiento de repuestos críticos ni la gestión del departamento de máquinas.
Competencia – ¿El equipo crítico lo comprueba un oficial de máquinas con experiencia antes de volver a montarlo o se delega en oficiales o personal de máquinas con menos experiencia? Si eres un oficial de máquinas de rango inferior ¿recibes el apoyo necesario cuando le haces el mantenimiento a piezas de equipo críticas?
Malas prácticas locales – Siempre se deben seguir las instrucciones de mantenimiento del fabricante. Seguir prácticas de mantenimiento que se trasmiten de unos a otros pero que no cumplen con los requisitos del fabricante no es seguro y puede ser peligroso.
normalisation_of_deviation, lack_of_knowledge, complacency -
M2036
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Breach of TSS regulationsBreach of TSS regulationsReporte inicial
Shortly after midnight, a tanker with a deep sea pilot on board was approaching a traffic separation scheme (TSS). The ship’s draught was 20 meters. The tanker was about to enter the internationally recognised designated deep water route.
The master of a container ship with a draught of 14m approaching the same TSS informed the tanker that both vessels would arrive at the entrance of the deep water lane at the same time and asked the tanker to give him more room.
The pilot on the tanker informed the container vessel that the tanker was following the deep water track and directed that the container vessel should take the other lane, east of the deep water lane and it should avoid overtaking at that point.
Instead of entering the alternate TSS lane to the east, the container vessel entered the southerly TSS lane against the traffic flow, which was clearly marked on the charts. The container ship called several oncoming vessels to request they alter course to starboard to permit the container ship safe passage.
Shortly afterwards, the Coastguard asked the container ship what it was doing in the opposite lane.
Comentario CHIRP
Either of the vessels could have slowed down to avoid a close-quarters situation at the entrance to the TSS deep water lane. It is considered unlikely that a few minutes’ delay at this point would materially change the arrival time at their next port. The container vessel could safely have navigated the alternative lane to the east but ignored the pilot’s advice to do so and entered the lane to the south, against the general direction of traffic flow for that lane.
Did the container vessel’s Standard Operating Procedures empower the OOW to amend their speed (i.e. slow down) or amend their nav-track to allow them to proceed in the alternative lane. If not, the master should be called. Slowing down could have generated the space to avoid a close-quarters situation and provided more time to assess the situation. CHIRP encourages watch officers to think in terms of ‘time’ as well as ‘space’.
When approaching a congested area such as the entrance to a traffic separation scheme, it is good practice to prepare a contingency plan if the situation allows, and identify the time or place by which you need to make a decision. In this case, the container vessel had a choice of two traffic separation lanes and, when it became apparent that the tanker was using the deep water route, could have elected to use the alternative route to the east.
The action by the container vessel was very hazardous and contravened international regulations regarding traffic separation schemes; good seamanship demands that vessels use the correct lane and proceed in the general direction of traffic flow for that lane.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Pressure– This incident arose as a result of perceived time pressure. In reality, slowing one vessel down so that they arrived at the entrance of the channel at different times would not have meaningfully delayed either vessel’s journey. Slowing down generates additional time to think through a problem. Thinking about ‘time’ and not just ‘space’ is a good navigational skill to develop.
Situational Awareness – The container vessel hailed several vessels and asked them to keep clear. That should have prompted the OOW to consider whether they were in the correct traffic separation lane.
Alerting- Neither the bridge team on the container vessel, or the tanker, nor any of the oncoming vessels warned the container vessel that it was in the wrong traffic separation lane, and it was only the intervention by the Coast Guard monitoring station approximately 15 minutes later that brought this to their attention.
pressure, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness -
M1909 (Es)
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La colisión entre un ferry de pasaje y un remolcador causa víctimas mortalesLa colisión entre un ferry de pasaje y un remolcador causa víctimas mortalesReporte inicial
Un remolcador ha sido designado para asistir en el atraque de un ferry RO-PAX con viento fuerte. El capitán del ferry tenía un certificado de exención de practicaje para el puerto y, por tanto, no embarcó práctico. El remolcador estaba maniobrando cerca de la amura de babor intentando dar el cabo de remolque cuando su popa chocó con el bulbo del ferry quedando enganchado, escoró a babor y empezó a hacer agua. Eso provocó que el remolcador zozobrara, perdiéndose la vida de 2 tripulantes.
El remolcador maniobró cerca de la proa del ferry para dar el remolque. Sin embargo, una vez hubo dejado la “zona segura”, la interacción hidrodinámica entre los cascos de lo buques lo atrajo hacia el bulbo del ferry.
El ferry iba a demasiada velocidad para dar un remolque de forma segura. Demasiada velocidad quiere decir que la “zona segura” estaba más alejada del casco del ferry, y que el remolcador tenía que utilizar la mayor parte de la potencia de motor disponible para igualar la velocidad del ferry dejando poca potencia para maniobrar.
Al capitán con exención de practicaje no se le requirió haber realizado formación adicional para el uso de remolcadores, que habitualmente se pedían cuando las condiciones climatológicas eran adversas.
El agua entró a través de una puerta abierta y de un conducto de ventilación de la máquina cuando el remolcador se atravesó y escoró. Esta circunstancia permitió la inundación que redujo la estabilidad y, finalmente, condujo al vuelco.
La tripulación del remolcador no podía cerrar la ventilación de la máquina porque se necesitaba que le llegara aire a los motores del remolcador.
El remolcador no cumplía con los requisitos de estabilidad, lo que significaba que era propenso a escorar demasiado durante las operaciones e inundarse enseguida.
Comentario CHIRP
Tomar remolque es una maniobra que debe realizarse a velocidad tan moderada como sea posible y en condiciones que permitan al remolcador buena capacidad de maniobra evitando salir de la “zona segura” en la que la interacción dinámica es menos probable que ocurra.
Los capitanes (especialmente los que dispongan de una exención de practicaje) y patrones de remolcador deben conocer exhaustivamente la teoría y los aspectos prácticos de las operaciones con remolcadores de puerto
Diagrama cortesía del capitán Henk Hensen – “Uso de los remolcadores en puerto: Una guía práctica”
Los remolcadores deben estar listos para el propósito para el que se utilizan, con potencia suficiente y maniobrabilidad para las operaciones previstas y siempre deben cumplir con los requisitos de estabilidad. Si el casco se inunda disminuyen rápidamente las reservas de flotabilidad lo que contribuye significativamente a que la embarcación pueda volcar. Durante las operaciones críticas o de alto riesgo todas las puertas y otras aberturas que no se necesite que estén abiertas deben ser cerradas.
Se considera necesario que el patrón de un remolcador tenga una buena comprensión de los elementos de la estabilidad de la embarcación. Necesitan saber dónde están los límites y las consecuencias de manejar el remolcador de manera no conforme con las reglas de la estabilidad en circunstancias normales.
La estabilidad de un remolcador no es una condición estática sino que puede cambiar rápidamente debido a las fuerzas que se desarrollan en el cabo de remolque y la interacción dinámica entre remolcador y remolcado. Estas fuerzas cambiantes pueden afectar negativamente a la estabilidad si no se monitorizan y se controlan. En este caso, como trágicamente se muestra en este reporte, culminaron con el vuelco del remolcador y la pérdida de vidas humanas.
Los remolcadores deben estar en condiciones para el propósito para el que se emplean, con tripulaciones formadas y potencia y maniobrabilidad suficientes para la operación prevista.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Competencia – ¿Entiende los riesgos para su remolcador cuando opera junto a un buque para dar un cabo de remolque? ¿Cuáles son las comprobaciones que hace antes de intentar hacer firme el remolque? ¿Le pediría al buque que moderara la velocidad antes de aproximarse? Vease “Uso de remolcadores en puerto: Una guía práctica” del Capitán Henk Hensen
¿Su compañía proporciona la formación teórica y práctica necesaria para patrones y oficiales de remolcador?
Prácticas locales – ¿Los requisitos para trabajar con un remolcador de un capitán con exención de practicaje son iguales en todos los puertos? ¿Tiene la IMPA algún criterio para los capitanes exentos y su formación? ¿Debería el puerto exigir que a los capitanes con exención se les evaluara en el uso de remolcadores?
¿Había alguna presión para no utilizar el práctico ya que el capitán contaba con el certificado de exención de practicaje?
Alertar – Como capitán con exención para el puerto, ¿consideraría pedir la asistencia de un práctico con experiencia para el manejo de la maniobra con remolcadores?
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M1895 (Es)
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Daño personal: varios tripulantes sufren quemaduras en la sala de máquinasDaño personal: varios tripulantes sufren quemaduras en la sala de máquinasReporte inicial
Un tripulante de máquinas sufrió quemaduras por la bomba de fuel oil de la caldera auxiliar.
Categoría de riesgo/ severidad: Alta (2 casos de pérdida de jornadas de trabajo, 1 caso de jornada de restricción para trabajar, 1 caso de Primeros Auxilios)
El informante nos contó que el jefe de máquinas había tenido a las 8 am la reunión diaria para discutir el plan diario con el primero de máquinas y el resto de oficiales de máquinas y tripulación. Entre otras cosas, se discutió la inspección del filtro de la bomba de fuel nº 1 de la caldera auxiliar. Se mantuvo una charla previa a la tarea acerca de los riesgos y precauciones asociados al mantenimiento.
El trabajo comenzó después del almuerzo sobre las 13:40. El primero de máquinas iba a desmontar la cubierta del filtro de la bomba cuando, repentinamente, se produjo un escape de gases y fuel.
El primero de máquinas, dos engrasadores y un alumno de máquinas, a los que se designó para la tarea, sufrieron quemaduras en la cara, piel, cuello y manos por salpicadura de aceite caliente.
Se dispensaron primeros auxilios a todos los tripulantes e inmediatamente fueron traladados al hospital local para un examen médico y tratamiento de sus heridas. El primero de máquinas y uno de los engrasadores quedaron ingresados y el alumno y el otro engrasador fueron devueltos al barco. El primero de máquinas y el engrasador fueron repatriados 11 días después.
Esa tarea en concreto fue planificada y llevada a cabo en la otra bomba de fuel un mes antes por el mismo primero de máquinas acompañado de otro oficial.
En el momento del accidente, el primero de máquinas estaba haciendo el trabajo. No se asignó un supervisor tal y como establecía el Permiso de Trabajo – a él mismo se le consideraba el supervisor de la tarea.
De acuerdo con las declaraciones de los testigos, en el momento del accidente la bomba se había cambiado a control manual y se había asegurado en posición de parada. Se había aislado la bomba cerrando las válvulas de admisión y salida. En ese momento, el sistema indicaba una presión de 1.5 bar. El primero de máquinas procedió a aflojar los tornillos de la cubierta del filtro sin liberar la presión de la válvula de escape del sistema.
Siguiendo las instrucciones del jefe de máquinas, las válvulas de admisión y de salida se comprobaron inmediatamente después del accidente. Ambos manómetros de presión, uno después de la válvula de salida y uno después de la válvula de control de succión, funcionaban correctamente.
Antes del comienzo del trabajo, se cumplimentaron un análisis de riesgos y permisos de trabajo para trabajos en frío y trabajos en tuberías presurizadas. En la revisión de la evidencia disponible, se observó que se habían tenido en cuenta las líneas presurizadas tal y como se indicaba en los permisos de trabajo y en el documento de análisis de riesgos.
Los cuatro tripulantes de máquinas disponían de EPI y estaban familiarizados con los procedimientos del SGS de la compañía. No se infringió el régimen de horas trabajo/ descanso y no se estaba desarrollando ninguna otra actividad en ese área.
Comentario CHIRP
El escape descontrolado de presión retenida es un factor recurrente en muchos de los reportes recibidos por CHIRP. Trabajar con sistemas con energía retenida (calor, presión, tensión, etc) siempre requiere un cuidado añadido y CHIRP anima al uso de listas escritas de comprobación para confirmar que la presión se ha reducido, por ejemplo en este caso, asegurándose de que la válvula de escape de presión estaba abierta antes de empezar el trabajo.
Distracción u olvido puede haber sido un factor a considerar, especialmente si se tiene en cuenta que el tiempo transcurrido entre la reunión previa al trabajo por la mañana y el comienzo efectivo por la tarde fue de casi 6 horas. Durante ese tiempo, el estado del sistema podría haber cambiado y, además, el equipo podría haber olvidado detalles de información críticos, por ejemplo si la tubería estaba presurizada o no. El Permiso de Trabajo es una medida de comprobación independiente de que se sigue un sistema seguro de trabajo. Cuando el primer oficial de máquinas firmó el Permiso de Trabajo y después lo llevó a cabo él mismo, socavó el valor efectivo del PdT como herramienta de seguridad. CHIRP sugiere que si el oficial superior es el único cualificado para hacer el trabajo, que sea otro oficial de máquinas el que cumplimente del PdT antes de que se firme. Esto, no obstante, ¡depende de que el oficial superior se quiera hacer responsable de ello! El mismo trabajo se hizo un mes antes por dos oficiales cualificados. Los alumnos no están cualificados y aún están en formación. El Permiso de Trabajo y la evaluación de riesgos deberían haber identificado la experiencia requerida para llevara a cabo el trabajo.
Aunque 1.5 bar de presión puede no parecer una presión muy alta, en cualquier cosa que no sea una tubería muy corta, sería suficiente para proyectar una cantidad significativa de líquido al liberar la presión. La temperatura del líquido sugiere que no se dejó tiempo suficiente para que se enfriase antes de que se aislara la tubería. ¿Indicaría eso que el equipo de mantenimiento estaba presionado por el tiempo?
Las charlas previas al trabajo son una buena herramienta para la gestión de la seguridad, pero se deben celebrar en un entorno en el que todo el mundo pueda escuchar lo que está sucediendo y pueda responder de manera adecuada. En este caso, la charla previa se tuvo en la mañana pero no se repitió antes del trabajo.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Comunicación – Parece que las comunicaciones fueron muy ineficaces. El PdT y la ER cumplimentadas en la mañana durante la charla previa identificaban la presión presente en el sistema. Sin embargo, no dieron lugar a la acción necesaria cuando se llevó a cabo el trabajo 5 horas más tarde. ¿Si te hubieran asignado este trabajo, querrías escuchar la evaluación de riesgos y los requisitos del Permiso de Trabajo otra vez?
Competencia – El trabajo se hizo un mes antes por otro oficial de máquinas y, supuestamente, se consideró a dos oficiales personal suficiente para hacerlo. En esta ocasión, sólo había un oficial. ¿Contribuyó al accidente esta falta de personal competente?
Cultura – El PdT especifica que un supervisor debe dirigir el trabajo pero, en este caso, el supervisor era el que estaba haciendo efectivamente el trabajo. ¿Por qué el jefe de máquinas no designó a otro oficial? ¿Se cuestionó este hecho? Si el oficial superior aceptó ser el supervisor, ¿por qué hizo él el trabajo desactivando una medida de seguridad?
Ya que la tarea está controlada por un Permiso de Trabajo, si no se alcanzan los requisitos que aseguren la conformidad con el documento, el trabajo no debe continuar y hay que detenerlo.
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M1910 (Es)
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Hundimiento de un remolcadorHundimiento de un remolcadorReporte inicial
Un remolcador estaba en navegación cuando los compartimentos de popa empezaron a inundarse. Los tres miembros de la tripulación intentaron achicar el agua con las bombas pero sin éxito y, por tanto, abandonaron el barco. Los tres fueron rescatados y el remolcador se hundió más tarde cerca de la costa. No se informó de lesiones de los tripulantes. El barco se reflotó luego pero fue declarado pérdida total. Se detectó un episodio de contaminación en forma de un rastro de aceite en el lugar del hundimiento.
La investigación determinó que la causa probable del hundimiento fue que había escotillas en la cubierta de popa no aseguradas o abiertas, lo que resultó en la inundación de los compartimentos de popa con agua que entró desde cubierta, que condujo a la inundación progresiva de otros compartimentos a través de aberturas en los mamparos estancos. La falta de una inspección del casco y de un programa de mantenimiento por parte del propietario contribuyó a la inundación del barco.
La autoridad investigadora observó que en los últimos cinco años había investigado 5 accidentes relacionados con remolcadores cuyas cubiertas y aberturas estaban en malas condiciones – resultando en entrada de agua y, consiguientemente, hundimiento.
Para proteger el medio ambiente y a los propios buques, es una buena práctica marinera de los armadores o propietarios hacer inspecciones regulares y mantenimiento de los cascos, incluso entre varadas en dique y aparte de las inspecciones reglamentarias.
Los programas de mantenimiento efectivo e inspecciones de casco es una manera proactiva de prevenir el desgaste del acero, detectar deficiencias en el casco y en la estanqueidad, y asegurar que la corrosión se repara cuanto antes.
Comentario CHIRP
Ha habido algunos casos de hudimiento de remolcadores y, en varios de ellos la causa común fue el dejar abiertas las puertas estancas de cubierta. Aunque esto puede hacer más sencillo el acceso a compartimentos internos, compromete la estanqueidad del remolcador y es una práctica incorrecta e insegura. Las puertas estancas deben permanecer cerradas durante las operaciones de remolque, especialmente con mal tiempo.
Este reporte refuerza, de nuevo, la necesidad de entender las particularidades de la estabilidad de un remolcador durante las operaciones de remolque.
Un factor común en casos recientes de hundimiento de remolcadores fue dejar abiertas las puertas estancas de cubierta.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Malas prácticas locales – Los propietarios y operadores de los remolcadores deben asegurar que las puertas estancas de cubierta están cerradas durante los remolques. La formación es esencial y debe proceder de un organismo reconocido para asegurar que sea consistente. Incluso aunque las buenas prácticas se hereden en su compañía, se deberían programar cursos de actualización como parte de la cultura de la seguridad de la empresa para asegurar la continuidad de las buenas prácticas
Competencia – Las compañías de remolcadores deberían evaluar a su personal según su competencia y preparación en emergencias como parte de sus criterios para la contratación. El código ISM requiere que todos los riesgos identificados se evaluen – ¿cuándo fue la última vez que revisó la evaluación de riesgos para las operaciones de remolque?
Cultura – ¿Cuál es la cultura de formación en su empresa? ¿los conocimientos se trasmiten de manera informal entre los empleados o se proveen cursos homologados de formación impartidos por educadores expertos?
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M1900 (Es)
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Daño personal (Caso de Tratamiento Médico)Daño personal (Caso de Tratamiento Médico)Reporte inicial
Mientras el buque estaba fondeado, el jefe de máquinas estaba haciendo trabajos de mantenimiento en la cubierta del castillo de proa, reforzando el calzo de proa estribor mediante soldadura. Véanse las fotos debajo.
Durante esta actividad, sufrió una herida cuando un fragmento de metal se le incrustó en el ojo. Tres días más tarde, el jefe de máquinas reportó el accidente al capitán, quejándose de dolor e irritación en el ojo. Afortunadamente, el buque estaba cerca de puerto y se le llevó a tierra para recibir tratamiento médico. Un oftalmólogo retiró el cuerpo extraño y pudo regresar a bordo listo para el trabajo.
El suceso ocurrió durante el día, en horario regular de trabajo y el jefe de máquinas había descansado adecuadamente antes del comienzo de la actividad. La tarea se llevó a cabo como estaba planificada y se habían cumplimentado los permisos de trabajo y la evaluación de riesgos.
El tiempo era brisa suave y marejada. Sin embargo, según el reporte del buque, durante el trabajo repentinamente hubo rachas de viento que produjeron fuertes corrientes de aire.
Según la declaración del jefe de máquinas, llevaba protección ocular cuando comenzó el trabajo. Pero, como el trabajo se desarrollaba en un espacio estrecho, se quitó las gafas de protección más tarde.
Comentario CHIRP
El castillo de proa es particularmente propicio para que haya corrientes de aire y la protección ocular nunca se debe quitar hasta que la tarea ha finalizado.
Es bien sabido que muchas gafas de protección se empañan, dificultando la visión del trabajador. Algunas gafas de baja calidad pueden resultar incómodas de llevar, de manera que la tentación de quitarlas es grande. Si eso sucede, hay que parar el trabajo, limpiar o ajustar las gafas pero nunca quitárselas mientras se está trabajando.
Sólo tenemos un par de ojos y se debe hacer todo lo posible para protegerlos.
Pensamientos comunes – No las necesito; sólo será un momento; no hay problema, estaré bien; las gafas son incómodas; utilizaré mis gafas de sol. ¿Suena familiar?
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Conciencia situacional – El lugar donde se desarrollaba el trabajo puede ser imprevisible dadas las corrientes de aire que pueden crear el riesgo de proyección de partículas mientras se lija y se suelda. Aunque puede haber poco o ningún viento al empezar el trabajo, eso puede cambiar rápido al bornear el barco por efecto de la marea y afectar el viento al área de trabajo.
La amoladora también presenta riesgos importantes y siempre debe de contar con protección. El disco de amolar que aparece en el reporte no tiene cubierta y no debería de haberse usado.
Alertar – El jefe de máquinas estaba haciendo él mismo el trabajo y no se le cuestionó. ¿La cultura de seguridad de la compañía es lo suficientemente consistente para cuestionar/ alertar al jefe de que el disco no era seguro y no se debería de usar y que las gafas se deben llevar puestas siempre para prevenir el impacto de partículas en la cara y los ojos?
Exceso de confianza (autocomplacencia) – El jefe de máquinas es habitualmente un oficial experimentado. ¿Fue ese exceso de confianza causa de la herida? Le llevó tres días informar de que le dolía el ojo. La demora en acudir a un oftalmólogo a menudo puede tener consecuencias graves.
Sólo tenemos un par de ojos y debemos hacer todo lo posible para protegerlos
complacency, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness