Adam Parnell
FEEDBACK
MFB 70
Puntos únicos de fallo
Puntos únicos de fallo
Bienvenidos a la edición de Primavera de FEEDBACK, nuestra newsletter gratuita para la comunidad marítima global. Tenemos el placer de informar que ya publicamos en arabe, así como en otros 7 idiomas disponibles en nuestro sitio web y accessibles a través de nuestra app para dispositivos móviles, la cual se puede descargar mediante los códigos QR impresos en la contraportada de esta newsletter.
Los lectores detectarán que todos los reportes de esta edición comparten un tema común: los puntos únicos de fallo [de seguridad]. Ya sea el práctico que asume el esfuerzo de la navegación nocturna sin ayuda, el cabo con el que se sujetan cada una de las defensas del costado del buque, o el único paso seguro hasta el castillo de proa bloqueado por la cubertada de madera, reconocer y corregir “puntos únicos de fallo” potenciales reduce en gran medida el riesgo de que se produzca un incidente.
Como es habitual, CHIRP publica estos reportes para concienciar sobre las lecciones de seguridad que se pueden extraer de esos incidentes y, en la medida de lo posible, siempre intenta aportar medidas de seguridad sencillas y prácticas que se pueden incorporar a las rutinas diarias. En esta edición te animamos a adoptar el sistema PACE (por sus siglas en inglés Probe, Alert, Challenge, Emergency; Comprobar, Alertar, Cuestionar, Emergencia) que mejora la toma de decisiones en grupo. Se puede leer una descripción más completa en nuestra publicación “Making Critical Decisions at Sea” (disponible en nuestro sitio web en la pestaña “Recursos”). Háganos saber qué le parece este sistema: nos encantaría saber si es de ayuda para usted y su equipo de a bordo. Y siempre estamos dispuestos a recibir sus reportes de incidentes y cuasi accidentes para que también otros aprendan de su experiencia.
Hasta la próxima edición – ¡manténgase a salvo!
Reconocer y corregir “puntos únicos de fallo” potenciales reduce en gran medida el riesgo de que se produzca un incidente
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M2100
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Buque varado en puerto
Buque varado en puertoReporte inicial
El práctico embarcó en un buque portacontenedores de gran tamaño a las 02:00 antes de que entrara en el puerto. El viento era de 10 nudos , la corriente de marea era del SE y la visibilidad era buena. El práctico apuntó tras el incidente que las dificultades con el idioma redujeron la eficacia de la comunicación oral.
Alrededor de las 03:50 (1 hora y 30 minutos después de la marea alta), el portacontenedores inició el reviro sobre babor a la altura del atraque. Para las 04:05, con el reviro completado, el buque pareció moverse hacia el Sur por el efecto del viento y la marea.
La popa del barco viró hacia el muelle y se acercó a una de las grúas, así que el práctico maniobró el buque para evitar el contacto. Se necesitaba que alguien fuera informando de las distancias al muelle y otras infraestructuras ya que había menos de 10 metros a la escollera y a un duque de alba. Se envió a tres remolcadores para apartar al buque del muelle pero se hizo evidente que el barco había derivado por efecto del viento y la marea y había varado en un bajo cartografiado. Se informó a la autoridad portuaria y se despachó un cuarto remolcador para empujarle por la aleta de babor. Con esta ayuda, el buque zafó del bajo a las 05:06 y, a continuación, atracó sin más incidentes tras extensas comprobaciones de la estanqueidad del casco.
Comentario CHIRP
Mantener la conciencia situacional durante la noche es un reto. Las referencias visuales son difíciles de ver, especialmente con luces de fondo, y pueden cambiar temporalmente a causa de la actividad en tierra.
IMO SOLAS capítulo V regla 13,
El establecimiento y funcionamiento de las ayudas a la navegación debe revisarse en cada puerto según justifique el volumen del tráfico y exija el grado de riesgo
Como parte de la evaluación, las autoridades portuarias deben considerar si sus ayudas a la navegación son suficientes para asegurar una navegación segura, incluyendo ayudas a la navegación con luz apropiadas si el puerto está abierto durante la noche. Para determinar las ayudas prescritas, los países y autoridades portuarias deben llevar a cabo evaluaciones de riesgo en sus puertos. Las directrices de IALA G1124 proporcionan una guía para la evaluación de la seguridad.
La charla informativa entre el práctico y la tripulación se vio obstaculizada por las dificultades idiomáticas. Como resultado, el práctico se convirtió en el “punto único de fallo”. Un croquis o cualquier otra ayuda visual habría contribuido a crear un entendimiento común, haciendo más fácil identificar cuándo el práctico necesitaba ayuda y era adecuada una indicación constructiva o pregunta, como por ejemplo “¿Se da cuenta de que derivamos hacia una zona de poca profundidad?” Esto no ocurrió. Mientras el buque se movía cerca del muelle y otros objetos, la concentración y la carga de trabajo del práctico aumentaba, haciendo que perdiera conciencia de la situación general.
CHIRP recomienda encarecidamente a los equipos que adopten el sistema PACE (Comprobar, Alertar, Cuestionar, Emergencia) descrito con más detalle en nuestra publicación “Making critical decisions at Sea” que está disponible en nuestro sitio web. Atención y buena comunicación son esenciales, especialmente durante la noche cuando nuestros ritmos circadianos están, a menudo, en su punto más bajo.
CHIRP llama su atención sobre las fuerzas descomunales que actúan en en el casco sumergido de los buques de gran porte. Los capitanes responsables de operar con seguridad buques muy grandes deberían recibir formación adecuada en el manejo de estos buques de manera que, con conocimiento mejorado, puedan ayudar al práctico en el atraque del buque con seguridad.
Hay varios cursos de modelos a escala tripulados que forman a prácticos y capitanes en la comprensión de las fuerzas dinámicas que actúan en el casco de todo tipo de buques.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Comunicaciones – El equipo del puente debería haber confirmado las acciones del práctico cuando se les solicitó. Un dibujo del plan previsto podría haber proporcionado una interpretación visual de las fases del reviro con distancias de seguridad claras aplicadas en el radar para una comprobación cruzada.
Alerta – Sólo el práctico parecía preocupado por el movimiento del buque hacia la esquina del muelle. El práctico declaró que estuvo actuando solo – ¿pasa eso en su barco? ¿le proporcionan al práctico el apoyo que necesita?
Fatiga/ Conciencia de la situación – Es posible, dada la hora de la noche, que hubiera elementos evidentes de fatiga. Atracar o desatracar durante la noche requiere una conciencia de la situación aumentada, de uno mismo y de lo que hay alrededor. Busque activamente aportaciones de otros.
fatigue, loss_of_awareness, poor_communication -
M2099
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Disposición no segura de defensas para operaciones buque a buqueDisposición no segura de defensas para operaciones buque a buqueReporte inicial
Nuestro informante envió una foto de un buque almacén con defensas aparejadas inadecuadamente, destacando que un fallo en cualquiera de los cabos que aseguran las defensas conllevaría el fallo total del sistema de defensas.
Comentario CHIRP
El cabo es un “punto único de fallo” – si rompe, todo el aparejo de las defensas quedaría comprometido. Las buenas prácticas marineras requieren que cada defensa este asegurada individualmente en su posición porque el movimiento relativo entre barcos puede causar que algún cabo parta.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Exceso de confianza – El operador puede haber confiado en exceso en la capacidad de la defensa para proporcionar una disposición segura para ambos buques, dadas las condiciones ambientales.
Prácticas locales – Esta puede ser una práctica local. Sin embargo, en las operaciones buque a buque ambos capitanes son responsables de que el amarre sea seguro durante toda la operación de carga/ descarga. ¿Cuestionaría usted esa disposición de defensas? ¿abortaría la maniobra de atraque?
Alertar – ¿Alertaría al capitán del buque de que la disposición de las defensas es inadecuada?
lack_of_assertiveness, complacency, normalisation_of_deviation -
M2095
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Perdida de gobierno en un granelero aproximándose al atraquePerdida de gobierno en un granelero aproximándose al atraqueReporte inicial
El intercambio de información entre el capitán y el práctico se completó sin que se registraran defectos ni limitaciones. Un remolcador se hizo firme a popa por el centro antes de llegar a la bocana del puerto.
El práctico gobernó a estribor en la bocana siguiendo el plan previsto pero no corrigió la caída del timón de manera que el buque continuó cayendo a estribor. El práctico ordenó “todo a babor” y, en ese momento, el indicador de timón señaló “todo a estribor”. El equipo de puente avisó al práctico que el buque había quedado sin gobierno. No sonó ninguna alarma en el puente que indicara algún defecto o pérdida de control en el sistema de gobierno.
Se paró inmediatamente la máquina y se ordenó al remolcador tirar atrás para parar la arrancada, que se redujo de 4.2kn a 0.4kn.
El capitán restableció el gobierno en modo manual de emergencia y el timón se colocó a la vía. Con el buque en posición segura en el puerto, el capitán y el personal de máquinas informaron que la deficiencia se había solucionado. El práctico le pidió al capitán que hiciera una comprobación a fondo del sistema de gobierno antes de proceder al atraque. Cuando se completó, el buque quedó atracado con seguridad.
Comentario CHIRP
Este reporte es un ejemplo de buena cultura de la seguridad en acción. Como resultado de una exhaustiva evaluación de riesgos que incluía planes de contingencia, se ordenó al remolcador que se hiciera firme a popa. El intercambio de información capitán-práctico permitió a este integrarse rápidamente en el equipo del puente y actuar de forma coordinada durante el incidente.
Dependiendo de la naturaleza de la avería, puede que no suene una alarma acústica y la lectura del indicador de timón es el signo más fiable de que se está produciendo una avería. Ésta fue advertida rápidamente por un equipo de puente atento y el práctico pudo reducir la velocidad ordenandole al remolcador que actuara. Una vez el equipo de máquinas informó que el problema estaba arreglado, el equipo de puente realizó pruebas para confirmarlo y el buque continuó a su atraque con seguridad.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura – ¿Confía en que la cultura de seguridad en su barco es como la demostrada aquí?
Comunicaciones – Como las comunicaciones eran tan buenas, incluso otros puestos (sala de máquinas, remolcador, otras partes del barco) estuvieron al tanto de lo que ocurría y de lo que tenían que hacer. Este es un excelente ejemplo a seguir.
Trabajo en equipo – El práctico, el capitán, el equipo de puente, personal de máquinas y la tripulación del remolcador actuaron de forma coordinada porque compartían un mismo modelo mental del problema y de las acciones necesarias. Las insistencia del práctico para que se comprobara exhaustivamente el equipo de gobierno antes de continuar con la maniobra de atraque fue correcta. Se debe felicitar a la autoridad portuaria por adoptar ese completo enfoque para la reducción del riesgo.
El intercambio de información entre capitán y práctico permitió que este se integrara rapidamente en el equipo de puente, que actuó como uno solo durante el incidente.
lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork -
M2082
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Brida de remolque enredadaBrida de remolque enredadaReporte inicial
Nuestro informate declaró que estaban a bordo de un remolcador, remolcando una embarcación de 47 pies y aproximándose al fondeadero durante la madrugada (01:30 horas)
“Había solo tres miembros de la tripulación de guardia: el capitán, el tripulante de máquinas y yo. Aproximadamente a una milla de la costa, el capitán moderó la velocidad para prepararse para largar el remolque de la embarcación. Me ordenó ir a popa y permanecer en stand by. Empecé a poner defensas , listo para que la embarcación se abarloara al costado después de fondear. Mientras hacía eso, escuché los motores arrancar atrás. La embarcación estaba apenas a 40m a popa con un remolque de 75m que estaba en banda. Comuniqué por radio al puente para dar la voz de desembragar la máquina pero era demasiado tarde.
El extremo de babor de la brida de remolque se enredó en la hélice de estribor y el motor se paró. Derivábamos apartándonos de la costa y había demasiada profundidad para fondear. Me puse una mascara, cogí una linterna de buceo y entré en el agua para evaluar lo que había sucedido. La línea de remolque pasaba entre los timones pero afortunadamente no había dañado el eje de la hélice ni el timón. Sin embargo, la brida del remolque estaba apretada y se tenía que cortar. Avisé al otro buzo para que me ayudara, nos sumergimos bajo el casco y cortamos el cabo. Esto duró unos 10 minutos.
Una vez nos habíamos reposicionado y fondeado, hablé con el capitán sobre lo ocurrido. Me dijo que miró en la camara dirigida a popa mientras tenía el motor desembragado. Vio la embarcación acercándose, creyó que estabamos tirando del cabo para aproximarla y dio una palada atrás para ayudar en la recuperación. No se dio cuenta de que la brida estaba en banda en el agua. Nada de eso se comunicó hasta después de que yo grité que desembragaran la máquina.
Nuestro procedimiento habitual es contar con un mínimo de dos personas en popa y comunicaciones constantes. Estuvimos 10 días en un contrato y todo el mundo estaba muy fatigado. El capitán estaba muy por encima de sus horas de trabajo. La culpa va en las dos direcciones: yo debería haber comunicado que iba a poner las defensas primero. Él supuso que yo estaba en stand by pero no lo confirmó ni preguntó si había algún problema en dar atrás. ¡Tuvimos suerte!
Estuvimos 10 días en un contrato y todo el mundo estaba muy fatigado. El capitán estaba muy por encima de sus horas de trabajo.
Comentario CHIRP
Una operación de trabajo como esa es arriesgada en cualquier momento, especialmente a primera hora de la mañana. Una charla previa sobre la operativa habría garantizado que todo el mundo entendiera el plan.
Se requirió una evaluación de riesgos y una explicación exhaustiva para esta operación, y todo el equipo subacuático y las vávulas de toma y de salida fueron apropiada y correctamente aisladas aplicando un sistema LOTOTO.
Trabajar en la oscuridad y a primera hora de la mañana cuando todo el mundo está cansado incrementa el riesgo de cometer un error. Descansar antes de realizar el trabajo y acometerlo de día con toda la tripulación disponible para ayudar si algo va mal es una alternativa mucho más segura.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Fatiga – Las actividades a primera hora son difíciles siempre, especialmente si la tripulación está ya fatigada y la capacidad de tomar decisiones puede verse afectada. ¿Se podría programar esta operación para el día cuando la tripulación esté más descansada?
Comunicaciones – Establecer las comunicaciones antes de que comience la operación es esencial, y para operaciones de seguridad críticas como esta, “comunicaciones de bucle cerrado” es el metodo más seguro.
Trabajo en equipo – El trabajo en equipo en equipos pequeños suele funcionar muy bien, pero en este caso, no funcionó. Esto es un recordatorio de que, de vez en cuando, incluso en los barcos bien gestionados, todos necesitamos comprobarnos unos a otros para asegurar que todos saben lo que está pasando.
fatigue, poor_communication, teamwork -
M2088
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Presionado para tomar una decisión fatalPresionado para tomar una decisión fatalReporte inicial
El superyate estaba fondeado en una bahía en la que las motos acuáticas habían sido prohibidas a causa de la densidad de tráfico el fondeadero y a una serie de incidentes previos.
El propietario estaba a bordo con un invitado que había bebido mucho. Pidieron que se botara la moto acuática. El capitán explicó que el uso de motos acuáticas estaba prohibido y que era muy desaconsejable en estado de embriaguez. El propietario y su invitado fueron muy insistentes y la conversación subió de tono hasta que al capitán se le dio el ultimatum de botar la moto acuática o ser despedido.
El capitán cedió a la presión y la moto acuática fue botada. Poco después, el invitado del capitán sufrió una colisión a alta velocidad con un buque cercano. El accidentado fue recuperado del agua, incosciente y gravemente herido. La tripulación se dio cuenta de que no respiraba e inició RCP, pero la víctima murió antes de que los servicios de emergencia llegasen al lugar.
El resultado fue una muerte, una tripulación y el propietario traumatizados y el capitán perdiendo su trabajo. Estuvo sin trabajar durante los dos años siguientes mientras se investigaba y bajo la amenaza de una acusación criminal.
Según mi experiencia los propietarios de superyates son irracionalmente exigentes y tienen que respetar la autoridad del capitán. No están acostumbrados a un “no” por respuesta y lo perciben como un insulto. Los capitanes que se mantienen firmes corren el riesgo de ser marginados por su conducta profesional, y los que ceden pueden afrontar consecuencias aún más nefastas.
Comentario CHIRP
La bebida nubló el juicio del invitado y del propietario pero el capitán sabía que la actividad de la moto acuática en la bahía estaba prohibida. Aunque el propietario hubiera despedido al capitán en el momento, una vez hubieran recobrado la sobriedad, se hubieran dado cuenta de que el capitán hablaba de manera objetiva y no subjetiva. Sin embargo, incluso aunque pueda poner a otros en peligro, es complicado rechazar una perición o una orden de un propietario especialmente si estan acostumbrados a imponer su voluntad o perciben una negativa como un desafío a su autoridad. En este caso, el propietario intimidó al capitán para que botara la moto acuática en contra de su criterio profesional. No obstante, el primer deber de un capitán es la seguridad de la tripulación y del pasaje y debería haberse negado sin importar las circunstancias.
En este caso, el propietario intimidó al capitán para que botara la moto acuática en contra de su criterio profesional. No obstante, el primer deber de un capitán es la seguridad de la tripulación y del pasaje y debería haberse negado sin importar las circunstancias.
Para evitar este tipo de situaciones, se recomienda a los capitanes que confirmen con el propietario del buque que están facultados para rechazar solicitudes que pongan en peligro a las personas o al buque y, sobre todo, que serán escuchados. Lo ideal es hacerlo lo antes posible en la relación profesional, incluso en la entrevista. Los propietarios inteligentes reconocerán que el capitán está cuidando de sus propios intereses. Si no se garantiza ese compromiso, debería ser una señal de alerta de que, en algún momento, la seguridad a bordo puede verse amenazada. Es mejor buscar un empleo alternativo en ese momento que verse amenazado con un despido en caliente. CHIRP quiere dejar constancia de que hay otras instancias en las cuales el capitán puede denunciar esa coacción y de lo cual debe ser informado.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Apto para el servicio: la bebida había estropeado el juicio de ambos, el propietario y el invitado.
Presión/cultura: el propietario intimidó al capitán para que actuara en contra de su criterio profesional. A bordo, ese comportamiento afectó la cultura de seguridad (y probablemente la cultura del bienestar).
Los tripulantes de yates pueden ponerse en contacto con la Red Internacional de Bienestar y Asistencia a la Gente de Mar (ISWAN) a través de WhatsApp (+44 (0)7514 500153) para obtener ayuda y apoyo las 24 horas del día en cuestiones como intimidación y acoso, impago de salarios y apoyo en salud mental.
pressure, normalisation_of_deviation -
M2101
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Acceso inseguro para la tripulación en un buque madereroAcceso inseguro para la tripulación en un buque madereroReporte inicial
Nuestro informante envió fotos de un buque cargando madera en escotillas de cubierta alternas. La madera se extendía a todo lo ancho de la cubierta y la tripulación tenía que desplazarse bien por encima de la amurada o balancearse fuera de la borda por los soportes de la madera colgándose del costado del barco. Ambos métodos son inseguros. Las imágenes muestran la altura de la fachada de troncos.
Esto es un accidente mortal esperando a ocurrir.
Comentario CHIRP
Ya informamos anteriormente de muertes que sucedieron en buques cargando o descargando cubertadas de madera, así como de nuestros pensamientos acerca de los fallos en el Código de Carga de Madera en Cubierta porque no contempla la obligatoriedad de mantener un acceso seguro a nivel de la cubierta o bajo esta. Esto tiene implicaciones en la seguridad como el acceso rutinario y de emergencia (por ejemplo, extinción de incendios o evacuación médica de un tripulante desde la parte más alta de los troncos). Y, aunque el diseño del buque técnicamente no incumple el Código, (que probablemente es la razón por la que la Bandera y la Sociedad de Clasificación lo aprobaron) las implicaciones para la seguridad de la tripulación no se tuvieron suficientemente en cuenta.
Tanto si trepar por el exterior de la borda de esa forma es una práctica común no oficial a causa de la falta de liderazgo operacional a bordo, como si está incluida en el Sistema de Gestión de la Seguridad de la compañía, es tremendamente peligroso y debe cesar. CHIRP desearía ver la normativa canadiense (que exige esa vía de acceso segura para la tripulación y los estibadores) aplicada más extensamente.
CHIRP desearía ver la normativa canadiense (que exige esa vía de acceso segura para la tripulación y los estibadores) aplicada más extensamente
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Prácticas locales – Trepar por fuera de la borda para rodear la carga que está estibada en cubierta no es aceptable nunca, y todos los marinos deben cuestionar esta práctica donde quiera que la encuentren. No ponga su vida en peligro de esa manera.
Cultura – La cultura de seguridad de la compañía es débil si se aprueba esa forma de transitar por el barco.
Capacidad – ¿La dirección de tierra carece de recursos para auditar adecuadamente los buques que transportan troncos para garantizar que los accesos son seguros para la tripulación? Si su buque transporta troncos ¿cómo garantiza usted accesos seguros?
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M2103
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Distracción con el trabajo conduce a una colisión a gran velocidadDistracción con el trabajo conduce a una colisión a gran velocidadReporte inicial
Cuando un Buque de Transbordo de Tripulación (CTV, Crew Transfer Vessel) regresaba a puerto a gran velocidad, el capitán se distrajo con una prolongada conversación por radio y no se dio cuenta de que el barco había abatido fuera de rumbo por efecto de la marea. Colisionó con la torre de un aerogenerador a alta velocidad causando daños importantes en el buque. El tiempo y la visibilidad eran buenas. Como es habitual en barcos de esa eslora, solo estaba el capitán en el puente; nadie más estaba de vigía mientras se hablaba por radio.
Comentario CHIRP
Por desgracia, este no es un incidente aislado: CHIRP ha tenido conocimiento de varios incidentes en los que buques han chocado con objetos cartografiados cuando la única persona en el puente se distrajo con otro trabajo.
La tripulación reducida en el puente es común, especialmente en barcos de tamaños pequeño a medio, de día y con buena visibilidad. Sin embargo, los requisitos de manejo deben establecerse con una rigurosa evaluación de los riesgos. En el caso de la tripulación reducida en el puente, se debe tener especial cuidado en asegurar que los riesgos producidos por carga de trabajo, fatiga, distraciones y otros factores se controlan hasta un nivel razonablemente bajo. La naturaleza rutinaria de este tipo de tarea puede llevar a un nivel de activación mental bajo y riesgo de distracción. La normalización del riesgo reduce la preocupación y puede conducir a un exceso de confianza.
CHIRP no pudo asegurar si el ECDIS estaba funcionando y correctamente configurado y no se pudo determinar, según el reporte, si sonó o se escuchó algún aviso.
Se debería considerar aumentar el número de vigías durante trayectos a gran velocidad. Utilice su tripulación para destacar los riesgos que se perciban en los campos de aerogeneradores y use todas las ayudas a la navegación para evaluar los riesgos, particularmente en el plotter (alarmas de límites fuera de rumbo/ errores de desviación de ruta y contornos de seguridad y resguardo de radar).
La dirección debería considerar llevar a cabo una evaluación de riesgos exhaustiva en los buques bajo su gestión mediante un auditor independiente, para determinar los riesgos y establecer niveles adecuados de dotación en fases críticas de una operación de transbordo de tripulación.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Conciencia Situacional – El capitán no se dio cuenta de que la embarcación había abatido fuera del rumbo previsto. El sector offshore es un entorno difícil y con tráfico intenso. ¿Cuáles son las medidas que toma su compañía para garantizar que un incidente como este no pueda ocurrir?
Capacidad – ¿Es adecuada la disponibilidad de recursos para asegurar una capacidad de navegación segura? La industria de los aerogeneradores es relativamente nueva y debería considerarse una revisión de la evaluación de los riesgos asociados con el mantenimiento e inspecciones de las torres.
Distracciones – Mantener la concentración en un trabajo repetitivo es complicado. Tener un vigía de guardia cambia la dinámica de la interacción en el puente que puede crear una mejor concentración en la percepción de riesgos.
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M2102
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Precaución: ¡los atajos pueden morder!Precaución: ¡los atajos pueden morder!Reporte inicial
El mecánico en un barco procesador de pescado necesitaba hacerle el mantenimiento a una cinta transportadora usada para mover cajas de pescado. Cuando paró temporalmente el trabajo en la cubierta de procesamiento para un descanso de la tripulación, el mecánico activó la parada de emergencia para que la cinta no se pusiera en marcha mientras trabajaba en ella. Deberían haber avisado a la tripulación de su intención de hacer el mantenimiento.
Después de la pausa para el café y una vez se retomó la tarea de procesamiento, el mecánico quiso comprobar si la tensión de la cadena era correcta. Mientras lo probaba con la mano, una caja de pescado que se aproximaba activó la cinta y causó que la cadena y los piñones del engranaje empezaran a moverse. El mecánico se sobresaltó y tiro de la mano hacia atrás porque los dedos estaban atrapados bajo la cinta, arrancandose parte de una yema.
Comentario CHIRP
El mecánico no aisló el sistema completamente y pensó que activando el paro de emergencia prevendría la puesta en marcha del sistema. CHIRP contactó a la compañía y recibió una respuesta muy positiva en cuanto a cómo se asegurarían de que ese tipo de incidentes no se produjeran de nuevo.
CHIRP recibió la información de que el riesgo había sido identificado en la evaluación de riesgos para esa tarea; no incluía el procedimiento de Bloqueo, Señalización, Prueba (LOTOTO, Lock Out, Tag Out, Try out) que solo estaba disponible para trabajos en sistemas eléctricos y no en equipos con partes móviles. La compañía ha hecho cambios para incluir este procedimiento de seguridad para todos los equipos con partes móviles.
Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reunión diaria de planificación del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas y que se proporciona tiempo y recursos adecuados para la tarea. Dado que nadie más estaba al tanto de las intenciones del mecánico, el resultado del incidente podría haber sido incluso más grave.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Comunicaciones – ¿En su barco se celebran reuniones de planificación del trabajo diarias y semanales y se comunican los trabajos al resto de la tripulación? ¿Dispondría un tablón de anuncios en el que se muestren las actividades diarias y semanales programadas?
Presión – La presión autoimpuesta para cumplir el tiempo programado lleva a tomar atajos. El mantenimiento planificado no se debe precipitar.
Diseño – Debería haber sido imposible que la cinta se reiniciara hasta que el botón de parada de emergencia se hubiera restablecido. Los sistemas de corte de emergencia no son una alternativa aceptable a la rutina de aislamiento previa al trabajo establecida.
Se debe instruir a todo el mundo acerca de las tareas planeadas de mantenimiento en la reunión diaria de planificación del trabajo para garantizar que las actividades que entren en conflicto puedan ser reprogramadas
pressure, poor_communication -
M2110
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Incendio de Batería de Ion-LitioIncendio de Batería de Ion-LitioReporte inicial
Durante las actividades recreativas para los pasajeros, un E-foil jet ski se detuvo porque la batería se descargó por el uso. Se decidió llevar de vuelta el E-foil al yate para cambiar la batería por una con la carga completa.
Se sacó la batería agotada y se dejó en cubierta en el beach club y se reemplazó por otra con la carga completa. 30 segundos más tarde, la batería usada, que no había sido conectada para la recarga, empezó a humear y 3 segundos después estalló en llamas. El fuego fue extinguido en minutos mediante el sistema de nebulización y una manguera contraincendios fija. El sistema de nebulización se disparó automáticamente cuando dos detectores de incendios activaron la alarma.
Un grupo equipado con aparatos de respiración autónoma entró después de que las llamas se extinguieran para recuperar la batería y ventilar el espacio antes de que la entrada se declarara segura.
Comentario CHIRP
El equipo que manejó el cambio de la batería estuvo muy atento y actuó rápidamente para controlar el fuego en sus primeras fases, y se debe felicitar al barco por la instalación del sistema de nebulización y de la manguera fija de incendios, así como por la respuesta del equipo BA. Es evidente que se ha desarrollado una muy buena cultura de seguridad a bordo, reforzada por la buena formación de sus miembros.
La industría del ocio está utilizando cada vez más, equipos que utilizan baterías de ion-litio, por tanto nos incumbe a todos tener una mejor comprensión de los riesgos asociados a su uso.
Su comportamiento impredecible es una verdadera causa de preocupación. A CHIRP le gustaría entender con mayor detalle por qué esas baterías pueden ser propensas a la ignición espontánea y a una reacción exotérmica en cadena.
La reacción exotérmica en cadena se produce cuando la batería emite gases tóxicos que se inflaman, incrementando rápidamente la temperatura a un nivel muy alto.
Se cree que esto puede ser causado por estrés mecánico de la batería, estrés térmico o eléctrico que puede ocurrir cuando se sobrecarga.
CHIRP considera que es seguro afirmar que baterías de buena calidad que se cuidan adecuadamente y que se retiran del servicio al final de su vida, deberían asegurar que la ignición espontánea se minimiza o elimina. CHIRP agradecería más reportes de incidentes relativos a fuegos de baterías de ion-litio.
La industria del ocio está utilizando cada vez más, equipos que usan baterías de ion-litio, por tanto nos incumbe a todos tener una mejor comprensión de los riesgos asociados con su uso.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura: Excelente cultura de seguridad demostrada por la tripulación del barco – ¿Su organización tiene los mismos estandares de equipo, formación y capacidad de respuesta?
Prácticas locales: ¿Hasta qué punto se fija en la adquisición de baterías que se usan en sus equipos deportivos? ¿Dispone de procedimientos para la carga y retirada del servicio de baterías?
Alertar: ¿Los miembros de su tripulación están advertidos del riesgo potencial de incidentes con las baterías de ion-litio? ¿Dispone de un plan de formación para mitigar los riesgos de un incendio?
teamwork, lack_of_assertiveness