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Reporte inicial
El parte meteorológico indicaba un sistema de bajas presiones aproximándose con fuerte viento y aumento del oleaje.
A las 05.00 horas, el práctico desembarcó y el capitán ordenó a la tripulación que asegurara todos los cabos y el equipo de cubierta. La maniobra de popa quedó asegurada, pero la tripulación dejó la maniobra de proa sin terminar, con la intención de volver más tarde. El capitán entregó el timón al tercer oficial y salió del puente.
Durante la navegación, el fuerte oleaje hizó que la olas rompieran contra el buque, despertando al capitán, que ordenó moderar la velocidad y ajustar el rumbo. A mediodía, el segundo oficial se hizo cargo de la guardia, con viento en aumento y olas de tres metros.
Después de comer, el primer oficial subió a cubierta para comprobar que los contenedores seguían bien sujetos. Al mismo tiempo, el contramaestre y la tripulación de cubierta volvieron para terminar de asegurar la maniobra de proa. Poco después, una gran ola rompió en el castillo de proa, derribando a los miembros de la tripulación.
El primer oficial encontró a cuatro tripulantes heridos y dio la alarma. El capitán cambió el rumbo hacia el puerto más cercano y los tripulantes heridos fueron trasladados al botiquín del buque. Se consideró la posibilidad de solicitar una evacuación médica, pero no fue posible, y el buque se dirigió a puerto, donde la asistencia sanitaria embarcó esa misma tarde. Dos miembros de la tripulación murieron más tarde a causa de sus heridas; otro tuvo que ser operado de urgencia y otro recibió tratamiento a bordo.
En la reunión de seguridad previa a la salida se abordaron las condiciones meteorológicas y las responsabilidades de la tripulación. No obstante, el acceso a la cubierta no se restringió. No se utilizó la lista de comprobación de la compañía para condiciones meteorológicas adversas, ya que carecía de referencias claramente definidas.
Comentario CHIRP
Se desaprovecharon varias oportunidades clave para evitar este incidente: los miembros de la tripulación de la maniobra de proa deberían haber permanecido allí hasta que la zona estuviera segura; el capitán no debería haberse hecho a la mar hasta estar convencido de que el buque estaba seguro; y el relevo del tercer oficial debería haber incluido la situación de la maniobra de proa.
A medida que empeoraba el tiempo, el capitán y el oficial de puente deberían haber evaluado dinámicamente si la cubierta principal seguía siendo segura para el personal. La falta de directrices sobre las operaciones en la cubierta superior en la lista de comprobación de la compañía para condiciones meteorológicas adversas también fue un factor causal indirecto.
La rápida respuesta del primer oficial a la alarma y la decisión del capitán de cambiar el rumbo hacia el puerto más cercano fueron acciones apropiadas. Sin embargo, el hecho de que no se pudiera llevar a cabo una evacuación médica subraya los continuos problemas de la gente de mar para acceder a una asistencia médica oportuna. Esto pone de relieve la necesidad de mejorar la coordinación entre los buques y los servicios de emergencia en tierra, especialmente en las zonas remotas.
A pesar de que en la reunión de seguridad previa a la salida se abordaron las condiciones meteorológicas, no se restringió el acceso a cubierta. Esto suscita dudas sobre la eficacia con que se aplican en la práctica las instrucciones de seguridad acordadas. Además, los procedimientos del código de acceso a cubierta de la compañía y la lista de comprobación para condiciones meteorológicas adversas carecían de límites operacionales claros para orientar la toma de decisiones de la tripulación, lo que dejaba margen para la ambigüedad a la hora de evaluar los riesgos de un empeoramiento de las condiciones de la mar.
Este incidente es un poderoso recordatorio de que nunca deben pasarse por alto las comprobaciones de los riesgos, la comunicación clara y el cumplimiento de los procedimientos para condiciones meteorológicas adversas. Se han perdido vidas innecesariamente. Si este informe anima aunque sólo sea a un miembro de la tripulación a detenerse, pensar y actuar de forma más segura, entonces puede salir algo significativo de esta tragedia. Por favor, no esperen a que sea demasiado tarde. Elija la seguridad todas las veces.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Prácticas locales- Aceptar prácticas locales que no cumplen con buenas prácticas marineras crea un riesgo innecesario.
Cultura- Parece que hubo cierta actitud de inoperancia respecto de la necesidad de asegurar el buque para salir a la mar. ¿Tiene su buque un código de acceso a cubierta en caso de mal tiempo?
Trabajo en equipo- Trabajando como un equipo, podrían haber asegurado el castillo de proa rápida y eficientemente. No parece que se haya cuestionado el dejarlo sin asegurar.
Exceso de confianza- El tiempo puede ser impredecible, la falta de preparación, no.
Conclusiones principales
Marinos – “Vuestras acciones dan forma a la cultura de seguridad de a bordo”
Hábitos locales que ignoran las buenas prácticas ponen a todos en riesgo. Discútanlo, cuestionen costumbres inseguras y trabajen juntos – especialmente con mal tiempo. Si percibe que algo no está bien, probablemente no lo esté. Ustedes son la primera y más fuerte línea de defensa.
Gestores de buques – “Lo que pasa, se acepta”
Una cultura de exceso de confianza y de preparación defectuosa empieza en tierra. Los gestores del buque deben establecer expectativas claras en lo referente a la preparación del buque para la navegación y para el mal tiempo, y garantizar que las tripulaciones están formadas y se les da apoyo para que las cumplan. Las auditorías no deben ser sólo marcar casillas, deben comprobar la preparación en el mundo real.
Reguladores- “Los estándares no significan nada si no se aplican”
Hay una diferencia esencial entre cumplimiento y seguridad. Un buque puede rellenar todas las casillas de la lista de normas y seguir siendo inseguro. Los reguladores deben identificar cuando las prácticas locales socavan los estándares globales relativos al papeleo y los resultados de seguridad en el mundo real. La intervención debe ir más allá de las auditorías e incluir la supervisión proactiva, la educación y el seguimiento. El objetivo no es sólo el cumplimiento, sino la auténtica seguridad. Y eso no puede dejarse al azar.