Cuasi accidente: configuración defectuosa de sistema de extinción de incendios de CO2
Reporte inicial
Tras un periodo de mantenimiento, una inspección previa a la salida reveló que los pasadores de seguridad que impedían que se operara el sistema de extinción de CO2 todavía estaban puestos. Un contratista los había puesto para evitar una descarga accidental mientras se le daba mantenimiento al sistema, pero no los había retirado tras acabar la tarea. En caso de que hubieran seguido puestos, el sistema no se habría podido usar en el caso de un fuego en la sala de máquinas.
Comentario CHIRP
Siempre hay presión para sacar un barco del dique y devolverlo al servicio tan rápido como sea posible. No obstante, al igual que en el reporte M2319 (Incendio en un yate a motor grande), esa presión resultó en la falta de varios pasos importantes. Cada vez que un equipo se pasa a o se recoge de un contratista, es una buena práctica que un miembro de la tripulación adecuadamente cualificado y el contratista inspeccionen conjuntamente el equipo, de manera que ambos acuerden la condición material, su estado fuera de servicio y su configuración para la vuelta al servicio operativo al comienzo y al finalizar la tarea.
El diseño de los pasadores es un factor contribuyente: tienen el mismo color que otras piezas de alrededor y CHIRP sugiere que, si hubieran estado pintados o hubieran tenido una etiqueta como las de “quitar antes de volar” que se emplean en el sector aéreo, hubiera sido mucho más fácil identificar que los pasadores no se habían retirado.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Presión- ¿Está su tripulación adecuadamente cualificada y formada para soportar presión adicional que puede aparecer al final de una varada en dique seco?
Trabajo en equipo- Es esencial compartir un mismo modelo mental cuando se reanuda el servicio después de un periodo de dique seco porque eso anima a afrontar los retos conjuntamente.
Conciencia Situacional- Busque activamente información de otros miembros de la tripulación y actualice su conocimiento de la situación. Nunca suponga la intención de otra gente, COMPRUEBE SIEMPRE.
Práctica Locales- las listas de comprobación cuando se entrega un equipo pueden ser una valiosa herramienta en estas circunstancias y deberían usarse.
Comunicación- Etiquetas de “Quitar antes de navegar” son útiles para ayudar a tripulación y contratistas a identificar el estado del sistema.
