Factores humanos confidenciales
Programa de notificaci贸n de incidentes
La caridad
Aviaci贸n
Mar铆timo
Reporte inicial
Durante una demostraci贸n como parte de un evento de recogida de fondos, dos embarcaciones de salvamento de diferente tama帽o llevaron a cabo una serie de maniobras muy pr贸ximas la una a la otra. La estela de la embarcaci贸n m谩s grande hizo que la m谩s peque帽a perdiera el gobierno y volcara.
La tripulaci贸n consigui贸 adrizarla en tres minutos, sin lesionar a la tripulaci贸n ni da帽ar la embarcaci贸n. Todo el equipo de protecci贸n personal funcion贸 correctamente y el cord贸n de parada de seguridad del motor actu贸 seg煤n lo previsto.
Nuestro informante mencion贸 que la tripulaci贸n hab铆a completado un curso sobre procedimientos de seguridad recientemente, y que las lecciones recibidas durante el entrenamiento fueron puestas en pr谩ctica eficazmente, especialmente en lo que concierne a tener la confianza necesaria para manejar la situaci贸n de manera r谩pida y segura.
Otro factor que contribuy贸 a la recuperaci贸n de la tripulaci贸n fue la completa charla informativa mantenida antes del ejercicio.
Comentario CHIRP
Estos eventos de gran repercusi贸n pueden llevar a operadores con experiencia a ir al l铆mite de la seguridad debido a presi贸n autoimpuesta. Este impulso incosciente puede aumentar las conductas de riesgo que normalmente se evitan. Al mismo tiempo, centrarse en impresionar a la audiencia puede reducir la conciencia situacional. Dada la escasa frecuencia de este tipo de eventos, es posible que no se haya ensayado apropiadamente y la evaluaci贸n de riesgos no haya sido la adecuada.
Estos factores incrementan r谩pidamente los riesgos en situaciones que involucran altas velocidades y maniobras en proximidad, en las que incluso errores m铆nimos pueden llevar a incidentes. Por fortuna, el equipo estaba entrenado para adrizar la embarcaci贸n y recuperarse por si mismos sin mayores problemas.
Este incidente subraya la importancia de una evaluaci贸n de riesgos exhaustiva y de los ejercicios de simulaci贸n antes de acometer actividades nuevas o infrecuentes. Adem谩s, enfatiza la necesidad de identificar y gestionar la presi贸n autoinducida y controlarse a uno mismo y a los dem谩s para detectar la tendencia creciente a asumir riesgos o conductas de riesgo.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Presi贸n– Hay que ser conscientes de que la presi贸n autoinducida para ofrecer una demostraci贸n impresionante puede llevar a tomar riesgos adicionales de forma inadvertida, y puede resultar en esos incidentes.
Conciencia situacional– El timonel del la embarcaci贸n m谩s peque帽a no reconoci贸 que que hab铆a entrado en una zona peligrosa por la estela de la otra embarcaci贸n y su estabilidad din谩mica. Como consecuencia, su embarcaci贸n zozobr贸.
Competencia– Cuando se acometen nuevas actividades, se necesita preparaci贸n extra.
Cultura– Se anima a los responsables a proveer supervisi贸n adicional cuando se planeen y ejecuten tareas nuevas o infrecuentes.
Trabajo en equipo– Las tripulaciones bien entrenadas son m谩s resilientes a sucesos inesperados y son capaces de responder mejor para rectificar cualquier situaci贸n.