Factores humanos confidenciales

Programa de notificación de incidentes

Single Column View
Errores aéreos: planos de los buques mal etiquetados

Las indicaciones y marcas de las antenas GPS 1 y GPS 2 se mostraron incorrectamente tanto en el plano de disposición de las antenas del puente como en la cubierta magistral. Las marcas incorrectas, en el caso de algún problema específico, pueden dar lugar a malentendidos sobre qué equipo debe revisarse y repararse. Se llevó a cabo un estudio completo de las antenas del buque y se actualizaron los planos en consecuencia.

Este informe ilustra cómo un pequeño error, como un etiquetado incorrecto, puede dar lugar a problemas de importancia. Las antenas GPS 1 y GPS 2 estaban erroneamente marcadas tanto en el plano del puente como en la cubierta magistral. Si se hubiera producido una avería, la tripulación podría haber comprobado la antena equivocada, habiendo perdido tiempo y posiblemente pasando por alto el problema real.
Las antenas estaban instaladas en el lugar correcto, pero las señales y los planos no coincidían. Esto indica que nadie comprobó adecuadamente las etiquetas una vez finalizada la instalación.
Para algo tan crucial como el GPS, toda la información, incluidas las marcas y los esquemas, debe ser clara y precisa. Que la tripulación no pueda confiar en lo que ve, puede provocar retrasos o errores durante la localización de averías.
Este caso sirve como recordatorio de que, cuando se instalan antenas durante la fase de nueva construcción o en dique seco, cualquier equipo nuevo debe ser revisado rigurosamente. El plano de la zona/antena también debe actualizarse y verificarse para garantizar su precisión.
Desde un punto de vista crítico y operativo, la posición de la antena debe estar correctamente marcada y localizada para que el sistema de navegación pueda aplicar la compensación correcta desde la línea de crujía del buque. Por ejemplo, en un buque de 60 metros de manga, un error de 20 metros en el registro puede situarle fuera de un canal navegable.
Es esencial que, durante la inspección anual o quinquenal de radio, se lleve a cabo una verificación física exterior de las antenas de todo el equipo del puente. Esto también se aplica después de cualquier reparación en dique seco, en la que se renueve o sustituya el equipo del puente.

Conciencia situacional – Durante la resolución de problemas técnicos, los equipos de puente confían en planes y etiquetas para aislar rápidamente las averías. Las marcas incorrectas pueden confundir fácilmente al operador y prolongar un problema que requiere atención urgente.
Comunicación – Es probable que la falta de comunicación entre los equipos de diseño, instalación y operaciones haya contribuido a esta discrepancia. Sin circuitos de retroalimentación eficaces, los errores pueden pasar desapercibidos hasta que provocan un fallo.
Trabajo en equipo – La resolución final requirió una revisión coordinada de todas las ubicaciones de las antenas y de los documentos. Esto pone de relieve la importancia de la colaboración entre departamentos para identificar y abordar los riesgos de seguridad.
Conclusiones Clave
Marinos – Comprueben, no den nada por supuesto. No confíen ciegamente en los diagramas o las marcas de la cubierta, especialmente durante la búsqueda de averías. Confirmen visualmente la instalación real y comuníquenlo si observan alguna discrepancia.
Dirección – El peligro acecha en los pequeños detalles. Incluya comprobaciones de señalización y documentación en las rutinas posteriores a la instalación y el mantenimiento. Incluso los errores de etiquetado más insignificantes pueden provocar retrasos operativos importantes.
Legisladores – comprueben las suposiciones, no solo los sistemas. Asegúrense de que los procesos de puesta en servicio e inspección verifiquen no solo la funcionalidad de los equipos, sino también la precisión de las marcas y los planos asociados, especialmente en el caso de sistemas críticos como el GPS.