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Reporte inicial
Durante una auditoría referida a navegación de toda la flota de la compañía, se identificaron varias discrepancias y lagunas de procedimiento tras comparar los planes de viaje, los diarios de navegación y los datos del registrador de datos de la travesía RDT (VDR, en inglés Voyage Data Recorder). Una observación significativa fue que los planes de viaje carecían de un plan de fondeo, exigido por la Guía de Procedimientos del Puente (BPG). Además, no había pruebas objetivas para verificar la frecuencia con que se comprobaba la posición ni pruebas de que se utilizara el radar para trazar la posición del buque a fin de garantizar un fondeo seguro.
Aunque las grabaciones de radar lo corroboraban, no se observó una indexación paralela durante los cambios de rumbo críticos. Tampoco había indicios de que se realizaran comprobaciones periódicas a intervalos frecuentes para confirmar que el buque permanecía fondeado de forma segura tomando marcaciones a marcas de navegación predeterminadas. En varios casos, sólo el radar de banda X estaba operativo durante el fondeo, y en el plan de viaje faltaban datos esenciales como la fecha y la hora reales.
No se especificó el método de obtención de la posición del buque y no se utilizó la indexación paralela mientras el buque navegaba en aguas costeras. Aunque estaba conectada al VDR, la sonda no estaba monitorizada y el indicador del ángulo del timón no aparecía en el reproductor en directo del VDR. El plan de viaje no se actualizaba para reflejar cambios en circunstancias tales como la deriva, y el anemómetro, a pesar de estar conectado al VDR, sólo mostraba datos en la pantalla del radar.
Se descubrió que el radar de banda X estaba apagado en un momento crítico durante el fondeo, y el indicador de profundidad no era visible en el reproductor en directo del VDR, a pesar de que la sonda estaba conectada. Además, el cuaderno del ECDIS contenía un año incorrecto, y el capitán aprobó las órdenes y el plan de travesía. Sin embargo, a pesar de que la lista de comprobación del SGS indicaba que la posición del buque se verificaba mediante las marcaciones a las marcas de navegación fijas, los datos del VDR no proporcionaban ninguna prueba de ello.
Durante la travesía, el radar identificó buques cercanos, y el punto de máxima aproximación incumplió el requisito del capitán en las órdenes. No se fijaron todos los blancos y sólo se controlaron las estelas de radar a lo largo de la travesía.
Comentario CHIRP
Las importantes discrepancias en los procedimientos del plan del viaje suscitaron serias dudas sobre la seguridad de la navegación del buque. Estos problemas fueron descubiertos durante una auditoría interna y no por autoridades externas.
Entre los fallos clave cabe citar la falta de indexación paralela, la ausencia de verificación de la posición, la inexistencia de un plan de fondeo y el uso inadecuado del trazado por radar durante las etapas críticas del viaje y en el fondeo. Además, el capitán que aprobó el plan de viaje no supervisó directamente el proceso de planificación. Esto pone de manifiesto una brecha fundamental en el cumplimiento de la normativa que requiere medidas correctoras inmediatas para mantener los niveles de seguridad.
Una auditoría de la compañía a toda la flota encontró problemas similares en todos los buques, lo que sugiere que se trata de un problema sistémico más que de un incumplimiento aislado.
CHIRP previene a todas las compañías para que comprueben detenidamente sus procedimientos de navegación para garantizar que cumplen los requisitos del SGS de la compañía y la Guía de Procedimientos del Puente.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura- Se han desarrollado hábitos inseguros que hacen que el incumplimiento sea rutinario y aceptado. El exceso de confianza, las costumbres y la falta de conocimientos crean un entorno peligroso. La formación, el liderazgo y la cultura desempeñan un papel fundamental, lo que indica la existencia de problemas sistémicos que van más allá de los fallos individuales.
Comunicación: La comunicación insuficiente entre los miembros del equipo del puente y el capitán provocó lagunas en la ejecución y comprensión del plan de viaje aprobado.
Exceso de confianza: Los repetidos incumplimientos en toda la flota sugieren que se han aceptado costumbres inseguras, como no actualizar el VDR u omitir el ploteo en el radar. Esto indica un peligroso nivel de exceso de confianza.
Competencia: Los oficiales de cubierta carecían de la formación y los conocimientos necesarios para mantener adecuadamente el VDR y llevar a cabo un plan de viaje minucioso, incluido el plan de fondeo y el uso del radar.
Alerta: Los oficiales inferiores pueden no sentirse capacitados para cuestionar planes inadecuados o expresar sus preocupaciones, perpetuando prácticas inseguras debido a una cultura del silencio.
Conciencia situacional: La deficiente comprensión de los pasos críticos de la navegación, desde el uso del radar hasta los procedimientos de fondeo, indica un problema más amplio de falta de conciencia situacional y de valoración del riesgo.
Trabajo en equipo: La falta de coordinación, supervisión adecuada, verificación y responsabilidad compartida en la navegación y el registro de datos del equipo de puente apunta a fallos sistémicos en la comunicación interna y a una cultura que desalienta hablar claro.
Conclusiones principales
Marinos: “Que parezca normal no significa que sea seguro”
Sólo porque algo parezca rutinario, como saltarse las comprobaciones del radar o no actualizar el VDR, no significa que sea seguro. Discútalo. Ustedes son los ojos y oídos de la seguridad a bordo. No permanezcan en silencio. Planteen sus preocupaciones, cuídense los unos a los otros y practiquen una marinería consistente. Su voz cuenta y puede salvar vidas.
Gestores de buques: “¿Un gran número de buques, los mismos problemas? Eso es un problema de gestión”
Si las tripulaciones toman atajos repetidamente, examine la formación, el liderazgo y el apoyo que reciben. Asegúrese de que las tripulaciones sepan lo que se espera de ellas y de que se sienten seguras al hablar. La cultura de la seguridad empieza en tierra, y es su responsabilidad construirla.
Reguladores: “El cumplimiento administrativo no puede enmascarar el riesgo operativo”
Cuando en una flota se omiten tareas críticas como el ploteo en radares o las comprobaciones del plan de viaje, es señal de que puede estar fallando el sistema, no el marino. Los reguladores deben mirar más allá del papeleo y fijarse en la práctica. Las auditorías específicas del SGS, las opiniones anónimas de la tripulación y las visitas de seguimiento pueden revelar dónde falla la cultura de la seguridad.