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Reporte inicial
Durante una auditor铆a referida a navegaci贸n de toda la flota de la compa帽铆a, se identificaron varias discrepancias y lagunas de procedimiento tras comparar los planes de viaje, los diarios de navegaci贸n y los datos del registrador de datos de la traves铆a RDT (VDR, en ingl茅s Voyage Data Recorder). Una observaci贸n significativa fue que los planes de viaje carec铆an de un plan de fondeo, exigido por la Gu铆a de Procedimientos del Puente (BPG). Adem谩s, no hab铆a pruebas objetivas para verificar la frecuencia con que se comprobaba la posici贸n ni pruebas de que se utilizara el radar para trazar la posici贸n del buque a fin de garantizar un fondeo seguro.
Aunque las grabaciones de radar lo corroboraban, no se observ贸 una indexaci贸n paralela durante los cambios de rumbo cr铆ticos. Tampoco hab铆a indicios de que se realizaran comprobaciones peri贸dicas a intervalos frecuentes para confirmar que el buque permanec铆a fondeado de forma segura tomando marcaciones a marcas de navegaci贸n聽predeterminadas. En varios casos, s贸lo el radar de banda X estaba operativo durante el fondeo, y en el plan de viaje faltaban datos esenciales como la fecha y la hora reales.
No se especific贸 el m茅todo de obtenci贸n de la posici贸n del buque y no se utiliz贸 la indexaci贸n paralela mientras el buque navegaba en aguas costeras. Aunque estaba conectada al VDR, la sonda no estaba monitorizada y el indicador del 谩ngulo del tim贸n no aparec铆a en el reproductor en directo del VDR. El plan de viaje no se actualizaba para reflejar cambios en circunstancias tales como la deriva, y el anem贸metro, a pesar de estar conectado al VDR, s贸lo mostraba datos en la pantalla del radar.
Se descubri贸 que el radar de banda X estaba apagado en un momento cr铆tico durante el fondeo, y el indicador de profundidad no era visible en el reproductor en directo del VDR, a pesar de que la sonda estaba conectada. Adem谩s, el cuaderno del ECDIS conten铆a un a帽o incorrecto, y el capit谩n aprob贸 las 贸rdenes y el plan de traves铆a. Sin embargo, a pesar de que la lista de comprobaci贸n del SGS indicaba que la posici贸n del buque se verificaba mediante las marcaciones a las marcas de navegaci贸n fijas, los datos del VDR no proporcionaban ninguna prueba de ello.
Durante la traves铆a, el radar identific贸 buques cercanos, y el punto de m谩xima aproximaci贸n incumpli贸 el requisito del capit谩n en las 贸rdenes. No se fijaron todos los blancos y s贸lo se controlaron las estelas de radar a lo largo de la traves铆a.
Comentario CHIRP
Las importantes discrepancias en los procedimientos del plan del viaje suscitaron serias dudas sobre la seguridad de la navegaci贸n del buque. Estos problemas fueron descubiertos durante una auditor铆a interna y no por autoridades externas.
Entre los fallos clave cabe citar la falta de indexaci贸n paralela, la ausencia de verificaci贸n de la posici贸n, la inexistencia de un plan de fondeo y el uso inadecuado del trazado por radar durante las etapas cr铆ticas del viaje y en el fondeo. Adem谩s, el capit谩n que aprob贸 el plan de viaje no supervis贸 directamente el proceso de planificaci贸n. Esto pone de manifiesto una brecha fundamental en el cumplimiento de la normativa que requiere medidas correctoras inmediatas para mantener los niveles de seguridad.
Una auditor铆a de la compa帽铆a a toda la flota encontr贸 problemas similares en todos los buques, lo que sugiere que se trata de un problema sist茅mico m谩s que de un incumplimiento aislado.
CHIRP previene a todas las compa帽铆as para que comprueben detenidamente sus procedimientos de navegaci贸n para garantizar que cumplen los requisitos del SGS de la compa帽铆a y la Gu铆a de Procedimientos del Puente.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura- Se han desarrollado h谩bitos inseguros que hacen que el incumplimiento sea rutinario y aceptado. El exceso de confianza, las costumbres y la falta de conocimientos crean un entorno peligroso. La formaci贸n, el liderazgo y la cultura desempe帽an un papel聽fundamental, lo que indica la existencia de problemas sist茅micos que van m谩s all谩 de los fallos individuales.
Comunicaci贸n: La comunicaci贸n insuficiente entre los miembros del equipo del puente y el capit谩n provoc贸 lagunas en la ejecuci贸n y comprensi贸n del plan de viaje aprobado.
Exceso de confianza: Los repetidos incumplimientos en toda la flota sugieren que se han aceptado costumbres inseguras, como no actualizar el VDR u omitir el ploteo en el radar. Esto indica un peligroso nivel de exceso de confianza.
Competencia: Los oficiales de cubierta carec铆an de la formaci贸n y los conocimientos necesarios para mantener adecuadamente el VDR y llevar a cabo un plan de viaje minucioso, incluido el plan de fondeo y el uso del radar.
Alerta: Los oficiales inferiores pueden no sentirse capacitados para cuestionar planes inadecuados o expresar sus preocupaciones, perpetuando pr谩cticas inseguras debido a una cultura del silencio.
Conciencia situacional: La deficiente comprensi贸n de los pasos cr铆ticos de la navegaci贸n, desde el uso del radar hasta los procedimientos de fondeo, indica un problema m谩s amplio de falta de conciencia situacional y de valoraci贸n del riesgo.
Trabajo en equipo: La falta de coordinaci贸n, supervisi贸n adecuada, verificaci贸n y responsabilidad compartida en la navegaci贸n y el registro de datos del equipo de puente apunta a fallos sist茅micos en la comunicaci贸n interna y a una cultura que desalienta hablar claro.
Conclusiones principales
Marinos: “Que parezca normal no significa que sea seguro”
S贸lo porque algo parezca rutinario, como saltarse las comprobaciones del radar o no actualizar el VDR, no significa que sea seguro. Disc煤talo. Ustedes son los ojos y o铆dos de la seguridad a bordo. No permanezcan en silencio. Planteen sus preocupaciones, cu铆dense los unos a los otros y practiquen una mariner铆a consistente. Su voz cuenta y puede salvar vidas.
Gestores de buques: “驴Un gran n煤mero de buques, los mismos problemas? Eso es un problema de gesti贸n”
Si las tripulaciones toman atajos repetidamente, examine la formaci贸n, el liderazgo y el apoyo que reciben. Aseg煤rese de que las tripulaciones sepan lo que se espera de ellas y de que se sienten seguras al hablar. La cultura de la seguridad empieza en tierra, y es su responsabilidad construirla.
Reguladores: “El cumplimiento administrativo no puede enmascarar el riesgo operativo”
Cuando en una flota se omiten tareas cr铆ticas como el ploteo en radares o las comprobaciones del plan de viaje, es se帽al de que puede estar fallando el sistema, no el聽marino. Los reguladores deben mirar m谩s all谩 del papeleo y fijarse en la pr谩ctica. Las auditor铆as espec铆ficas del SGS, las opiniones an贸nimas de la tripulaci贸n y las visitas de seguimiento pueden revelar d贸nde falla la cultura de la seguridad.