Factores humanos confidenciales

Programa de notificación de incidentes

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La inspección de un espacio confinado provoca lesiones a la tripulación

La tripulación programó inspecciones rutinarias semestrales de los espacios vacíos A, B y C, incluyendo pruebas de bombas de sentina y alarmas. Debido al horario operativo del buque (de 06:00 a 21:00), las inspecciones se planificaron después de la finalización del servicio o antes del primer servicio del día.
Como parte de la inspección, el director técnico de la empresa subió a bordo para inspeccionar una serie de espacios vacíos como parte del sistema de mantenimiento planificado. Se siguieron todos los procedimientos de entrada en espacios confinados y se completó un exhaustivo sistema de permisos de trabajo. Los equipos de entrada estaban formados por el oficial supervisor, el director técnico de la empresa, el marinero de guardia del turno de noche, el marinero jefe y el marinero asistente, cada uno con una función específica asignada para la vigilancia y guardia de los tanques.
Las entradas a los tanques vacíos A y B se realizaron sin incidentes, siguiendo la práctica habitual de entrar por el acceso de la banda de babor. Tras completar la inspección, el oficial supervisor y el director técnico salieron del espacio vacío C. Al mismo tiempo, el marinero de la guardia de noche continuó probando las alarmas de sentina y los sistemas de succión, comunicándose con la sala de máquinas. Para reducir el volumen de comunicaciones por radio, el marinero de la guardia de noche cambió a otro canal para comunicarse con la sala de máquinas. El oficial supervisor informó al marinero de la guardia de noche de que cerrarían la tapa de acceso de estribor y que el marinero debía salir por babor una vez completadas las pruebas de sentina, tal y como se había hecho anteriormente en los tanques vacíos A y B. El marinero no escuchó esta información, ya que había cambiado a otro canal.
El detector multigás del marinero emitió entonces una alarma de batería baja, que él confundió con una alarma de gas. Se puso un dispositivo de respiración de emergencia (EEBD) para salir del espacio vacío y, mientras se ponía la capucha, se le cayó la radio. La capucha del EEBD comenzó a empañarse.
Confuso, el marinero intentó salir por la escotilla de estribor, que estaba cerrada. Al subir por la escalera, se golpeó la cabeza con la tapa cerrada, por lo que fue necesario retirar inmediatamente la tapa para que pudiera salir. Cuatro días después, el tripulante informó que se sentía mal y tenía dolor de cabeza, atribuyendo los síntomas al impacto en la tapa del tanque.

Este incidente demuestra cómo un simple fallo de comunicación, provocado por un cambio de canal de radio, puede dar al traste incluso con los procedimientos mejor planificados para espacios confinados. El único miembro de la tripulación que permanecía dentro del espacio vacío no recibió una instrucción fundamental sobre la ruta de salida designada. Esto provocó confusión y un peligroso intento de salida.
El marinero actuó con sensatez cuando su detector multigás emitió una advertencia de batería baja, pensando que podría tratarse de una alerta de gas. Sin embargo, un Permiso de Trabajo y una charla sobre seguridad podrían haber ayudado a aclarar los tipos de alarmas, garantizar que el dispositivo estuviera completamente cargado y confirmar que se utilizaba el EPI adecuado, como un casco.
La alarma inesperada provocó un momento de pánico, un «efecto sorpresa». Mientras se ponía la capucha de escape, la visibilidad del marinero se redujo y dejó caer la radio, lo que le dejó desorientado e incapaz de comunicarse.
Mientras tanto, el equipo en el exterior comenzó a cerrar una de las escotillas de salida, aunque todavía había alguien dentro. Esta acción nunca debería producirse durante las operaciones de entrada. Retrasó la salida del AB y le provocó una lesión en la cabeza al golpearse contra la escotilla cerrada.
La raíz del problema parece ser la falta de un modelo mental compartido entre los miembros del equipo. Otras actividades, como las pruebas de las bombas de achique y las comunicaciones continuas con la sala de máquinas, se sumaron a la distracción, ya que se estaba llevando a cabo una actividad laboral conflictiva, lo que aumentó la carga cognitiva del marinero.
Aunque se contaba con procedimientos y permisos, este caso demuestra por qué deben estar respaldados por una comunicación clara y confirmada y una coordinación eficaz de las tareas. Lo más importante es que las vías de evacuación nunca deben bloquearse mientras haya personas dentro de un espacio cerrado.

Comunicación– Se perdió una instrucción verbal crítica sobre la ruta de salida debido a un cambio de canal de radio, porque no se solicitó ni se dio confirmación alguna de la recepción de la comunicación.
Competencia– Se programaron simultáneamente tareas en conflicto (inspección de espacios vacíos, pruebas de bombas de sentina y comunicación con la sala de máquinas), lo que aumentó el riesgo y la complejidad en un espacio confinado.
Conciencia Situacional- El marinero se desorientó debido a una interpretación errónea de una alarma, la visibilidad reducida por el EEBD y la caída de la radio, lo que le llevó a intentar salir por una escotilla sellada.
Trabajo en equipo– El marinero se quedó solo dentro del espacio vacío mientras otros en la superficie comenzaban a cerrar una salida, lo que demuestra una falta de coordinación y supervisión activas por parte del equipo.
Conclusiones Clave
Marinos: Utilicen comunicaciones en bucle cerrado. Asegúrense de que todas las comunicaciones críticas para la seguridad sean confirmadas y comprendidas, especialmente durante las entradas en espacios confinados. No se basen únicamente en suposiciones o situaciones pasadas: la conciencia situacional puede marcar la diferencia entre la seguridad y un daño grave.
Dirección: Una planificación eficaz implica el factor humano. La planificación de tareas debe tener en cuenta las interacciones entre las personas y los sistemas, las limitaciones de los equipos y la redundancia en la comunicación, especialmente bajo presión operativa o de tiempo. Incluso los equipos bien entrenados necesitan medidas de seguridad contra los fallos de comunicación y la confusión. Una buena planificación incluye el factor humano.
Legisladores: Las regulaciones deben reflejar la realidad. Las normas deben exigir medidas de seguridad para las comunicaciones, la funcionalidad de los equipos y las salidas de emergencia en espacios cerrados. Los procedimientos deben reflejar las condiciones reales y no solo las ideales.