Factores humanos confidenciales

Programa de notificaci贸n de incidentes

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La inspecci贸n de un espacio confinado provoca lesiones a la tripulaci贸n

La tripulaci贸n program贸 inspecciones rutinarias semestrales de los espacios vac铆os A, B y C, incluyendo pruebas de bombas de sentina y alarmas. Debido al horario operativo del buque (de 06:00 a 21:00), las inspecciones se planificaron despu茅s de la finalizaci贸n del servicio o antes del primer servicio del d铆a.
Como parte de la inspecci贸n, el director t茅cnico de la empresa subi贸 a bordo para inspeccionar una serie de espacios vac铆os como parte del sistema de mantenimiento planificado. Se siguieron todos los procedimientos de entrada en espacios confinados y se complet贸 un exhaustivo sistema de permisos de trabajo. Los equipos de entrada estaban formados por el oficial supervisor, el director t茅cnico de la empresa, el marinero de guardia del turno de noche, el marinero jefe y el marinero asistente, cada uno con una funci贸n espec铆fica asignada para la vigilancia y guardia de los tanques.
Las entradas a los tanques vac铆os A y B se realizaron sin incidentes, siguiendo la pr谩ctica habitual de entrar por el acceso de la banda de babor. Tras completar la inspecci贸n, el oficial supervisor y el director t茅cnico salieron del espacio vac铆o C. Al mismo tiempo, el marinero de la guardia de noche continu贸 probando las alarmas de sentina y los sistemas de succi贸n, comunic谩ndose con la sala de m谩quinas. Para reducir el volumen de comunicaciones por radio, el marinero de la guardia de noche cambi贸 a otro canal para comunicarse con la sala de m谩quinas. El oficial supervisor inform贸 al marinero de la guardia de noche de que cerrar铆an la tapa de acceso de estribor y que el marinero deb铆a salir por babor una vez completadas las pruebas de sentina, tal y como se hab铆a hecho anteriormente en los tanques vac铆os A y B. El marinero no escuch贸 esta informaci贸n, ya que hab铆a cambiado a otro canal.
El detector multig谩s del marinero emiti贸 entonces una alarma de bater铆a baja, que 茅l confundi贸 con una alarma de gas. Se puso un dispositivo de respiraci贸n de emergencia (EEBD) para salir del espacio vac铆o y, mientras se pon铆a la capucha, se le cay贸 la radio. La capucha del EEBD comenz贸 a empa帽arse.
Confuso, el marinero intent贸 salir por la escotilla de estribor, que estaba cerrada. Al subir por la escalera, se golpe贸 la cabeza con la tapa cerrada, por lo que fue necesario retirar inmediatamente la tapa para que pudiera salir. Cuatro d铆as despu茅s, el tripulante inform贸 que se sent铆a mal y ten铆a dolor de cabeza, atribuyendo los s铆ntomas al impacto en la tapa del tanque.

Este incidente demuestra c贸mo un simple fallo de comunicaci贸n, provocado por un cambio de canal de radio, puede dar al traste incluso con los procedimientos mejor planificados para espacios confinados. El 煤nico miembro de la tripulaci贸n que permanec铆a dentro del espacio vac铆o no recibi贸 una instrucci贸n fundamental sobre la ruta de salida designada. Esto provoc贸 confusi贸n y un peligroso intento de salida.
El marinero actu贸 con sensatez cuando su detector multig谩s emiti贸 una advertencia de bater铆a baja, pensando que podr铆a tratarse de una alerta de gas. Sin embargo, un Permiso de Trabajo y una charla sobre seguridad podr铆an haber ayudado a aclarar los tipos de alarmas, garantizar que el dispositivo estuviera completamente cargado y confirmar que se utilizaba el EPI adecuado, como un casco.
La alarma inesperada provoc贸 un momento de p谩nico, un 芦efecto sorpresa禄. Mientras se pon铆a la capucha de escape, la visibilidad del marinero se redujo y dej贸 caer la radio, lo que le dej贸 desorientado e incapaz de comunicarse.
Mientras tanto, el equipo en el exterior comenz贸 a cerrar una de las escotillas de salida, aunque todav铆a hab铆a alguien dentro. Esta acci贸n nunca deber铆a producirse durante las operaciones de entrada. Retras贸 la salida del AB y le provoc贸 una lesi贸n en la cabeza al golpearse contra la escotilla cerrada.
La ra铆z del problema parece ser la falta de un modelo mental compartido entre los miembros del equipo. Otras actividades, como las pruebas de las bombas de achique y las comunicaciones continuas con la sala de m谩quinas, se sumaron a la distracci贸n, ya que se estaba llevando a cabo una actividad laboral conflictiva, lo que aument贸 la carga cognitiva del marinero.
Aunque se contaba con procedimientos y permisos, este caso demuestra por qu茅 deben estar respaldados por una comunicaci贸n clara y confirmada y una coordinaci贸n eficaz de las tareas. Lo m谩s importante es que las v铆as de evacuaci贸n nunca deben bloquearse mientras haya personas dentro de un espacio cerrado.

Comunicaci贸n– Se perdi贸 una instrucci贸n verbal cr铆tica sobre la ruta de salida debido a un cambio de canal de radio, porque no se solicit贸 ni se dio confirmaci贸n alguna de la recepci贸n de la comunicaci贸n.
Competencia– Se programaron simult谩neamente tareas en conflicto (inspecci贸n de espacios vac铆os, pruebas de bombas de sentina y comunicaci贸n con la sala de m谩quinas), lo que aument贸 el riesgo y la complejidad en un espacio confinado.
Conciencia Situacional- El marinero se desorient贸 debido a una interpretaci贸n err贸nea de una alarma, la visibilidad reducida por el EEBD y la ca铆da de la radio, lo que le llev贸 a intentar salir por una escotilla sellada.
Trabajo en equipo– El marinero se qued贸 solo dentro del espacio vac铆o mientras otros en la superficie comenzaban a cerrar una salida, lo que demuestra una falta de coordinaci贸n y supervisi贸n activas por parte del equipo.
Conclusiones Clave
Marinos: Utilicen comunicaciones en bucle cerrado. Aseg煤rense de que todas las comunicaciones cr铆ticas para la seguridad sean confirmadas y comprendidas, especialmente durante las entradas en espacios confinados. No se basen 煤nicamente en suposiciones o situaciones pasadas: la conciencia situacional puede marcar la diferencia entre la seguridad y un da帽o grave.
Direcci贸n: Una planificaci贸n eficaz implica el factor humano. La planificaci贸n de tareas debe tener en cuenta las interacciones entre las personas y los sistemas, las limitaciones de los equipos y la redundancia en la comunicaci贸n, especialmente bajo presi贸n operativa o de tiempo. Incluso los equipos bien entrenados necesitan medidas de seguridad contra los fallos de comunicaci贸n y la confusi贸n. Una buena planificaci贸n incluye el factor humano.
Legisladores: Las regulaciones deben reflejar la realidad. Las normas deben exigir medidas de seguridad para las comunicaciones, la funcionalidad de los equipos y las salidas de emergencia en espacios cerrados. Los procedimientos deben reflejar las condiciones reales y no solo las ideales.