Factores humanos confidenciales

Programa de notificación de incidentes

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Lesión grave causada por una caída desde una escala de práctico

Mientras descendía por una escala, un práctico cayó aproximadamente 5 metros sobre la lancha de práctico y sufrió lesiones graves. El procedimiento operativo estándar de esta autoridad de practicaje consistía en que la lancha de práctico se posicionara al pie de la escalera y permaneciera allí mientras el práctico u otro personal descendía.

Nuestro informante expresó su preocupación de que este procedimiento podría entrar en conflicto con las mejores prácticas, ya que las caídas desde alturas incluso moderadas sobre una lancha de práctico pueden ser mortales. Prefiere estar a medio camino de la escalera antes de que la lancha de práctico se acerque al costado.

Los incidentes relacionados con los medios de transbordo de práctico (PTA) suelen reflejar problemas sistémicos más amplios, como formación insuficiente a bordo, supervisión también insuficiente o falta de entendimiento compartido de los procedimientos. Garantizar que todas las partes sepan qué esperar y cuándo es crucial para la seguridad.

Un vídeo educativo de la Fédération Française des Pilotes Maritimes destaca que una caída desde 3 metros sobre la lancha de práctico puede causar lesiones graves, una caída desde 5 metros puede provocar discapacidad permanente, y una caída desde 8 metros puede ser fatal. Esto subraya la importancia de una comunicación clara y coordinación entre el equipo del puente del buque, el práctico y la tripulación de la lancha.

Cuando un práctico está embarcando, generalmente es más seguro que la lancha se aleje del buque una vez que el práctico esté seguro en la escala y haya comenzado a subir. Sin embargo, cuando el práctico está desembarcando y aún se encuentra en la parte superior de la escala, el riesgo de lesiones fatales en caso de caída sobre la lancha es mayor.

Esto crea un conflicto entre dos riesgos opuestos: el riesgo de caer desde una altura sobre una lancha ya posicionada al pie de la escala, y la posibilidad de que la lancha enganche la parte inferior de la escala al maniobrar junto al buque, provocando que el práctico sea lanzado por el movimiento violento.

No existe una respuesta “ideal” que pueda aplicarse universalmente. Sin embargo, los procedimientos operativos estándar (SOP) de muchas autoridades y empresas de practicaje favorecen posicionar la lancha al pie de la escala antes de que el práctico llegue a la parte superior y comience su descenso. CHIRP sugiere que las empresas de practicaje complementen sus SOP permitiendo cierta discreción al práctico si su evaluación dinámica del riesgo (realizada en coordinación con el buque y la lancha) indica que, en esa circunstancia específica, el equilibrio del riesgo favorece que el práctico descienda parcialmente antes de que la lancha se acerque.

En todos los casos, los carteles de orientación de la OMI (https://wwwcdn.imo.org/localresources/en/OurWork/Safety/Documents/Pilotage/MSC.1-Circ.1428-Rev.1.pdf) pueden reforzar la buena coordinación y las expectativas compartidas. La comunicación clara, la conciencia mutua y la sincronización precisa siguen siendo las formas más eficaces de garantizar que cada transferencia de práctico termine de forma segura.

Conciencia situacional – Hay que estar atento a los factores que pueden provocar la caída de un práctico. Estos incluyen el estado del tiempo y de la mar, el movimiento relativo de las dos embarcaciones, la altura de la subida y/o bajada y la eficacia del resguardo creado por el buque más grande, entre otros.

Prácticas locales (atajos/desviaciones) – Los procedimientos operativos de esta empresa o autoridad de practicaje son contrarios a las buenas prácticas globales. Sin embargo, según lo escrito, el descenso del práctico por la escala antes de que la lancha esté posicionada también representa una desviación del procedimiento documentado. Se anima a la emoresa de practicaje a conciliar estas perspectivas para garantizar que los riesgos se mantengan “Tan Bajos Como Sea Razonablemente Posible” (As Low As Reasonably Practicable, ALARP).

Comunicación/Alerta – La autoridad o empresa de practicaje hizo caso omiso de las preocupaciones del informante.
Presión – Existía presión implícita por parte de la empresa de practicaje para que los prácticos siguieran un procedimiento operativo rígido, a pesar de que este contradecía las buenas prácticas del sector.

Conclusiones clave

Legisladores: Apliquen las buenas prácticas antes de que la costumbre se convierta en un peligro. Refuercen la supervisión para garantizar que las prácticas de desembarque cumplan con las directrices internacionales y ocúpense de la tolerancia cultural hacia métodos no seguros.

Gerentes: ¿Los riesgos están “Tan Bajos Como Sea Razonablemente Posible” (ALARP)? Revisen y alineen los procedimientos locales con las buenas prácticas internacionales para evitar la normalización de atajos inseguros.

Prácticos / Contratistas / Marinos: Su seguridad es lo primero: no suba ni baje por la escala hasta que se haya verificado que se llevan a cabo las prácticas de seguridad acordadas. Verifica siempre que la lancha esté correctamente posicionada antes de poner un pie en la escala, y cuestiona cualquier instrucción insegura si es necesario.