Aunque cada hallazgo se registró como una observación de «riesgo medio», su número y consistencia apuntan a un incumplimiento más generalizado de la disciplina durante la guardia de fondeo. No se produjo ningún incidente, pero varias medidas de prevención clave estaban ausentes o no se pudieron verificar. Consideramos que algunos de los hallazgos superan con creces el «riesgo medio», y nuestro análisis es el siguiente: 

Las conclusiones son precisas, pero hay demasiadas frases pasivas, como «sin evidencia objetiva», que suavizan la realidad operativa. En operaciones críticas para la seguridad, si algo no se puede demostrar, no se puede confiar en ello.  

El uso de usos horarios mezclados (UTC y hora local) socava la conciencia situacional compartida y complica la toma de decisiones durante el fondeo, las emergencias y la revisión de incidentes. El uso de horas correctas es un requisito fundamental en la gestión del puente, no un detalle administrativo. 

El hecho de no incluir el plan de fondeo sugiere que la operación se trató como algo rutinario y no como una navegación planificada. Esto suele dar lugar a una vigilancia informal y a una reducción de la atención una vez fondeados. 

En varias observaciones, no se encontraron evidencias verificables de una supervisión eficaz: no había marcaciones visuales, no se ploteaban posiciones, el uso del radar era limitado y uno de los radares estaba apagado. Efectivamente, el buque estaba anclado sin un conocimiento fiable de su posición. Una guardia de fondeo sin supervisión no es una vigilancia, es una suposición. 

La redundancia de radar es una medida de seguridad deliberada. Apagar el radar elimina o reduce la alerta temprana de garreo del ancla, tráfico o movimientos inesperados. El uso del radar durante el fondeo debe considerarse esencial. 

Aunque cada problema se evaluó como de riesgo medio de forma aislada, su efecto combinado aumentó significativamente la probabilidad de que no se detectara el garreo del ancla o se produjera una situación de proximidad. No se produjo ningún accidente, pero las medidas de prevención normales se habían ignorado. La supervisión, la documentación y el uso del radar son controles de seguridad fundamentales, no tareas opcionales. Los miembros del CHIRP expresaron su preocupación por el excesivo énfasis que se daba a los requisitos de documentación en lugar de al rendimiento real en la navegación. El comité asesor quiere destacar la necesidad de que los auditores reciban formación sobre comportamiento en el puente, conciencia situacional y prácticas de fondeo.