Factores humanos confidenciales

Programa de notificación de incidentes

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Permanecer firme, dando la cara frente la presión de la autoridad

«El capitán me ordenó que rellenara un permiso de trabajo (PTW) para que el ingeniero electrico entrara en un tanque de combustible mientras el buque estaba en el mar para reparar una luz submarina. 

Se llevó a cabo una evaluación de riesgos, que confirmó que no era posible retirar todo el combustible ni ventilar el espacio hasta niveles seguros. Sobre esta base, se rechazó la tarea. 

A pesar de ello, el capitán insistió en que se procediera con el trabajo. Me negué a rellenar el PTW, ya que la solicitud era contraria al COSWP (Code of Safe Working Practices for Merchant Seafarers o Código de Prácticas Laborales Seguras para la Gente de Mar) y a las directrices establecidas sobre el acceso a espacios cerrados. El capitán afirmó que no tenía autoridad para negarme, a pesar de mi función como oficial de seguridad del buque. 

Me mantuve firme en mi decisión original y el trabajo no se llevó a cabo». 

Este informe describe una situación de mantenimiento en la que las barreras de prevención establecidas funcionaron según lo previsto. El resultado se logró, no por casualidad, sino gracias a las acciones ejemplares del oficial de seguridad del buque, que aplicó correctamente el sistema de gestión de la seguridad y mantuvo el proceso de permiso de trabajo (PTW) a pesar de la presión. 

El trabajo propuesto implicaba entrar en un tanque de combustible mientras el buque se encontraba en el mar. El responsable de seguridad identificó correctamente que el tanque no podía vaciarse por completo ni ventilarse adecuadamente, y que las condiciones no cumplían los requisitos del COSWP ni las directrices aceptadas para la entrada en espacios cerrados. Sobre esta base, se denegó el permiso de trabajo y la tarea no se llevó a cabo. El CHIRP considera que se trata de una decisión de seguridad adecuada, proporcionada y profesionalmente sólida. 

Sin embargo, resulta preocupante el evidente desafío que supone tanto para el proceso PTW como para la autoridad del responsable de seguridad. El sistema PTW está diseñado para servir como barrera de seguridad formal, especialmente para actividades de alto riesgo, como el acceso a espacios cerrados. Su eficacia se basa en el entendimiento común de que las autorizaciones pueden denegarse cuando los riesgos no pueden controlarse adecuadamente, independientemente de las presiones operativas o comerciales. 

CHIRP señala que la entrada en espacios cerrados dentro de los tanques de combustible sigue siendo una causa importante de graves accidentes marítimos y de muertes. Las directrices del sector son claras: no se debe entrar en dichos espacios a menos que se hayan preparado, probado y confirmado que son seguros. Los intentos de eludir estos controles socavan el propósito del sistema de gestión de la seguridad y aumentan el riesgo de que se produzcan consecuencias graves. Una pregunta válida para los ingenieros navales es: ¿por qué se debe acceder a una luminaria a través de un tanque de combustible? 

Este caso también refuerza la importancia de definir claramente las funciones y la autoridad a bordo. Cuando las responsabilidades del oficial de seguridad no se comprenden o respaldan plenamente en el nivel de mando, las decisiones de seguridad corren el riesgo de convertirse en negociables en lugar de obligatorias. 

CHIRP 100% respalda firmemente la profesionalidad del oficial de seguridad al mantener su decisión y presentar un informe confidencial. Los operadores pueden utilizar este caso para revisar su comprensión de los requisitos de entrada en espacios cerrados, la autoridad y las responsabilidades asociadas al sistema de permisos de trabajo, y cómo se resuelven las diferencias de opinión sobre cuestiones de seguridad dentro de la estructura de mando del buque. 

Mantener un entorno en el que se puedan plantear, respaldar y respetar las cuestiones relacionadas con la seguridad sin que se cuestionen es fundamental para una gestión eficaz de la seguridad, y CHIRP trabajará para prestar apoyo a quienes se encuentren en una situación similar. 

Comunicación – La situación implicaba un claro conflicto entre la autoridad y las responsabilidades en materia de seguridad. Aunque el responsable de seguridad comunicó su negativa, el incidente pone de relieve la importancia de la firmeza a la hora de hacer cumplir las normas de seguridad. 

Presión – El informe demuestra directamente el desafío que supone resistirse a las instrucciones no seguras de un superior, lo cual se aborda explícitamente en la Deadly Dozen como un factor que puede provocar accidentes si se ignora. 

Práctica local – El capitán intentó ignorar los procedimientos de seguridad establecidos y las directrices del COSWP. 

Cultura – El capitán no demostró tener una cultura de seguridad, mientras que el responsable de seguridad defendió los valores de la empresa. Es posible que este tipo de incumplimiento de una barrera de prevención, el PTW (Permiso de Trabajo), sea habitual. 

 

Conclusiones clave  

«Los sistemas de seguridad solo son eficaces cuando la autoridad para detener un trabajo inseguro se comprende, se respeta y se apoya en todos los niveles a bordo». 

Legisladores – Este informe refuerza la idea de que no se puede dar por sentado el cumplimiento simplemente porque existan procedimientos. La gestión eficaz de la seguridad depende de la autoridad, la claridad de funciones y el refuerzo cultural a bordo. Los legisladores tal vez deseen seguir haciendo hincapié en que los sistemas de permisos de trabajo son barreras de seguridad, no herramientas administrativas, y que los responsables de seguridad deben estar explícitamente facultados para detener los trabajos inseguros sin temor a ser cuestionados o sufrir represalias. 

Directivos – Liderazgo empresarial – El incidente pone de manifiesto la brecha entre el trabajo tal y como se imagina y el trabajo tal y como se realiza. Las políticas claras sobre el acceso a espacios cerrados y la autoridad PTW (permiso de trabajo) deben estar respaldadas por mensajes coherentes dirigidos a los capitanes y oficiales superiores. La formación debe abordar directamente el gradiente de autoridad y reforzar la idea de que rechazar el trabajo inseguro es una responsabilidad del equipo directivo, no un obstáculo para las operaciones. 

Tripulación –El informe demuestra la importancia de expresar cualquier preocupación y cumplir los procesos de seguridad establecidos, incluso bajo presión. También muestra que negarse a realizar trabajos inseguros es una parte legítima y necesaria de la navegación profesional. Los sistemas de seguridad solo protegen a las tripulaciones cuando las personas confían en ellos y los apoyan cuando se utilizan.