{"id":12634,"date":"2022-08-16T17:38:32","date_gmt":"2022-08-16T17:38:32","guid":{"rendered":"https:\/\/chirp.co.uk\/report\/m1895\/"},"modified":"2022-09-29T12:55:03","modified_gmt":"2022-09-29T12:55:03","slug":"m1895","status":"publish","type":"report","link":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/","title":{"rendered":"M1895 (Es)"},"author":5,"featured_media":0,"parent":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","categories":[351],"dirtydozen":[],"sector":[298],"test":[],"class_list":["post-12634","report","type-report","status-publish","hentry","category-maritime-es","sector-maritime-es-2"],"acf":{"report_title":{"simple_value_formatted":"Da\u00f1o personal: varios tripulantes sufren quemaduras en la sala de m\u00e1quinas","value_formatted":"Da\u00f1o personal: varios tripulantes sufren quemaduras en la sala de m\u00e1quinas","value":"Da\u00f1o personal: varios tripulantes sufren quemaduras en la sala de m\u00e1quinas","field":{"ID":10674,"key":"field_62cedde0b4c5c","label":"Report Title","name":"report_title","aria-label":"","prefix":"acf","type":"text","value":null,"menu_order":0,"instructions":"","required":1,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10673,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"user_roles":["all","maritime_author","aviation_author"],"default_value":"","placeholder":"","prepend":"","append":"","maxlength":"","_name":"report_title","_valid":1}},"gallery":{"simple_value_formatted":"This data type is not supported! Please contact the author for help.<\/em><\/code>","value_formatted":[{"image":{"simple_value_formatted":"\"\"","value_formatted":{"ID":11696,"id":11696,"url":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","title":"M1895 pic Engine Room","alt":"","description":"","caption":"","mime_type":"image\/png","type":"image","subtype":"png","icon":"https:\/\/chirp.co.uk\/wp\/wp-includes\/images\/media\/default.png","sizes":{"thumbnail":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room-150x150.png","width":150,"height":150},"medium":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room-300x175.png","width":300,"height":175},"medium_large":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"large":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"1536x1536":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"2048x2048":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":668,"height":389},"gform-image-choice-sm":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":300,"height":175},"gform-image-choice-md":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":400,"height":233},"gform-image-choice-lg":{"src":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2022\/08\/M1895-pic-Engine-Room.png","width":600,"height":349}}},"value":11696,"field":{"ID":10676,"key":"field_62cedde0c3cbf","label":"Image","name":"image","aria-label":"","prefix":"acf","type":"image","value":null,"menu_order":0,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10675,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"return_format":"array","preview_size":"medium","library":"all","min_width":"","min_height":"","min_size":"","max_width":"","max_height":"","max_size":"","mime_types":".jpg, .png","parent_repeater":"field_62cedde0b4ca1","_name":"image","_valid":1}}}],"value":[{"field_62cedde0c3cbf":11696}],"field":{"ID":10675,"key":"field_62cedde0b4ca1","label":"Gallery","name":"gallery","aria-label":"","prefix":"acf","type":"repeater","value":null,"menu_order":1,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10673,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"collapsed":"","min":0,"max":0,"layout":"block","button_label":"Add image","rows_per_page":20,"_name":"gallery","_valid":1,"sub_fields":[{"ID":10676,"key":"field_62cedde0c3cbf","label":"Image","name":"image","aria-label":"","prefix":"acf","type":"image","value":null,"menu_order":0,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10675,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"return_format":"array","preview_size":"medium","library":"all","min_width":"","min_height":"","min_size":"","max_width":"","max_height":"","max_size":"","mime_types":".jpg, .png","parent_repeater":"field_62cedde0b4ca1","_name":"image","_valid":1}]}},"initial_report":{"simple_value_formatted":"

Un tripulante de m\u00e1quinas sufri\u00f3 quemaduras por la bomba de fuel oil de la caldera auxiliar.<\/p>\n

Categor\u00eda de riesgo\/ severidad: Alta (2 casos de p\u00e9rdida de jornadas de trabajo, 1 caso de jornada de restricci\u00f3n para trabajar, 1 caso de Primeros Auxilios)<\/p>\n

El informante nos cont\u00f3 que el jefe de m\u00e1quinas hab\u00eda tenido a las 8 am la reuni\u00f3n diaria para discutir el plan diario con el primero de m\u00e1quinas y el resto de oficiales de m\u00e1quinas y tripulaci\u00f3n. Entre otras cosas, se discuti\u00f3 la inspecci\u00f3n del filtro de la bomba de fuel n\u00ba 1 de la caldera auxiliar. Se mantuvo una charla previa a la tarea acerca de los riesgos y precauciones asociados al mantenimiento.<\/p>\n

El trabajo comenz\u00f3 despu\u00e9s del almuerzo sobre las 13:40. El primero de m\u00e1quinas iba a desmontar la cubierta del filtro de la bomba cuando, repentinamente, se produjo un escape de gases y fuel.<\/p>\n

El primero de m\u00e1quinas, dos engrasadores y un alumno de m\u00e1quinas, a los que se design\u00f3 para la tarea, sufrieron quemaduras en la cara, piel, cuello y manos por salpicadura de aceite caliente.<\/p>\n

Se dispensaron primeros auxilios \u00a0a todos los tripulantes e inmediatamente fueron traladados al hospital local para un examen m\u00e9dico y tratamiento de sus heridas. El primero de m\u00e1quinas y uno de los engrasadores quedaron ingresados y el alumno y el otro engrasador fueron devueltos al barco. El primero de m\u00e1quinas y el engrasador fueron repatriados 11 d\u00edas despu\u00e9s.<\/p>\n

Esa tarea en concreto fue planificada y llevada a cabo en la otra bomba de fuel un mes antes por el mismo primero de m\u00e1quinas acompa\u00f1ado de otro oficial.<\/p>\n

En el momento del accidente, el primero de m\u00e1quinas estaba haciendo el trabajo. No se asign\u00f3 un supervisor tal y como establec\u00eda el Permiso de Trabajo \u2013 a \u00e9l mismo se le consideraba el supervisor de la tarea.<\/p>\n

De acuerdo con las declaraciones de los testigos, en el momento del accidente la bomba se hab\u00eda cambiado a control manual y se hab\u00eda asegurado en posici\u00f3n de parada. Se hab\u00eda aislado la bomba cerrando las v\u00e1lvulas de admisi\u00f3n y salida. En ese momento, el sistema indicaba una presi\u00f3n de 1.5 bar. El primero de m\u00e1quinas procedi\u00f3 a aflojar los tornillos de la cubierta del filtro sin liberar la presi\u00f3n de la v\u00e1lvula de escape del sistema.<\/p>\n

Siguiendo las instrucciones del jefe de m\u00e1quinas, las v\u00e1lvulas de admisi\u00f3n y de salida se comprobaron inmediatamente despu\u00e9s del accidente. Ambos man\u00f3metros de presi\u00f3n, uno despu\u00e9s de la v\u00e1lvula de salida y uno despu\u00e9s de la v\u00e1lvula de control de succi\u00f3n, funcionaban correctamente.<\/p>\n

Antes del comienzo del trabajo, se cumplimentaron un an\u00e1lisis de riesgos y permisos de trabajo para trabajos en fr\u00edo y trabajos en tuber\u00edas presurizadas. En la revisi\u00f3n de la evidencia disponible, se observ\u00f3 que se hab\u00edan tenido en cuenta las l\u00edneas presurizadas tal y como se indicaba en los permisos de trabajo y en el documento de an\u00e1lisis de riesgos.<\/p>\n

Los cuatro tripulantes de m\u00e1quinas dispon\u00edan de EPI y estaban familiarizados con los procedimientos del SGS de la compa\u00f1\u00eda. No se infringi\u00f3 el r\u00e9gimen de horas trabajo\/ descanso y no se estaba desarrollando ninguna otra actividad en ese \u00e1rea.<\/p>\n","value_formatted":"Un tripulante de m\u00e1quinas sufri\u00f3 quemaduras por la bomba de fuel oil de la caldera auxiliar.\r\n\r\nCategor\u00eda de riesgo\/ severidad: Alta (2 casos de p\u00e9rdida de jornadas de trabajo, 1 caso de jornada de restricci\u00f3n para trabajar, 1 caso de Primeros Auxilios)\r\n\r\nEl informante nos cont\u00f3 que el jefe de m\u00e1quinas hab\u00eda tenido a las 8 am la reuni\u00f3n diaria para discutir el plan diario con el primero de m\u00e1quinas y el resto de oficiales de m\u00e1quinas y tripulaci\u00f3n. Entre otras cosas, se discuti\u00f3 la inspecci\u00f3n del filtro de la bomba de fuel n\u00ba 1 de la caldera auxiliar. Se mantuvo una charla previa a la tarea acerca de los riesgos y precauciones asociados al mantenimiento.\r\n\r\nEl trabajo comenz\u00f3 despu\u00e9s del almuerzo sobre las 13:40. El primero de m\u00e1quinas iba a desmontar la cubierta del filtro de la bomba cuando, repentinamente, se produjo un escape de gases y fuel.\r\n\r\nEl primero de m\u00e1quinas, dos engrasadores y un alumno de m\u00e1quinas, a los que se design\u00f3 para la tarea, sufrieron quemaduras en la cara, piel, cuello y manos por salpicadura de aceite caliente.\r\n\r\nSe dispensaron primeros auxilios \u00a0a todos los tripulantes e inmediatamente fueron traladados al hospital local para un examen m\u00e9dico y tratamiento de sus heridas. El primero de m\u00e1quinas y uno de los engrasadores quedaron ingresados y el alumno y el otro engrasador fueron devueltos al barco. El primero de m\u00e1quinas y el engrasador fueron repatriados 11 d\u00edas despu\u00e9s.\r\n\r\nEsa tarea en concreto fue planificada y llevada a cabo en la otra bomba de fuel un mes antes por el mismo primero de m\u00e1quinas acompa\u00f1ado de otro oficial.\r\n\r\nEn el momento del accidente, el primero de m\u00e1quinas estaba haciendo el trabajo. No se asign\u00f3 un supervisor tal y como establec\u00eda el Permiso de Trabajo \u2013 a \u00e9l mismo se le consideraba el supervisor de la tarea.\r\n\r\nDe acuerdo con las declaraciones de los testigos, en el momento del accidente la bomba se hab\u00eda cambiado a control manual y se hab\u00eda asegurado en posici\u00f3n de parada. Se hab\u00eda aislado la bomba cerrando las v\u00e1lvulas de admisi\u00f3n y salida. En ese momento, el sistema indicaba una presi\u00f3n de 1.5 bar. El primero de m\u00e1quinas procedi\u00f3 a aflojar los tornillos de la cubierta del filtro sin liberar la presi\u00f3n de la v\u00e1lvula de escape del sistema.\r\n\r\nSiguiendo las instrucciones del jefe de m\u00e1quinas, las v\u00e1lvulas de admisi\u00f3n y de salida se comprobaron inmediatamente despu\u00e9s del accidente. Ambos man\u00f3metros de presi\u00f3n, uno despu\u00e9s de la v\u00e1lvula de salida y uno despu\u00e9s de la v\u00e1lvula de control de succi\u00f3n, funcionaban correctamente.\r\n\r\nAntes del comienzo del trabajo, se cumplimentaron un an\u00e1lisis de riesgos y permisos de trabajo para trabajos en fr\u00edo y trabajos en tuber\u00edas presurizadas. En la revisi\u00f3n de la evidencia disponible, se observ\u00f3 que se hab\u00edan tenido en cuenta las l\u00edneas presurizadas tal y como se indicaba en los permisos de trabajo y en el documento de an\u00e1lisis de riesgos.\r\n\r\nLos cuatro tripulantes de m\u00e1quinas dispon\u00edan de EPI y estaban familiarizados con los procedimientos del SGS de la compa\u00f1\u00eda. No se infringi\u00f3 el r\u00e9gimen de horas trabajo\/ descanso y no se estaba desarrollando ninguna otra actividad en ese \u00e1rea.","value":"Un tripulante de m\u00e1quinas sufri\u00f3 quemaduras por la bomba de fuel oil de la caldera auxiliar.\r\n\r\nCategor\u00eda de riesgo\/ severidad: Alta (2 casos de p\u00e9rdida de jornadas de trabajo, 1 caso de jornada de restricci\u00f3n para trabajar, 1 caso de Primeros Auxilios)\r\n\r\nEl informante nos cont\u00f3 que el jefe de m\u00e1quinas hab\u00eda tenido a las 8 am la reuni\u00f3n diaria para discutir el plan diario con el primero de m\u00e1quinas y el resto de oficiales de m\u00e1quinas y tripulaci\u00f3n. Entre otras cosas, se discuti\u00f3 la inspecci\u00f3n del filtro de la bomba de fuel n\u00ba 1 de la caldera auxiliar. Se mantuvo una charla previa a la tarea acerca de los riesgos y precauciones asociados al mantenimiento.\r\n\r\nEl trabajo comenz\u00f3 despu\u00e9s del almuerzo sobre las 13:40. El primero de m\u00e1quinas iba a desmontar la cubierta del filtro de la bomba cuando, repentinamente, se produjo un escape de gases y fuel.\r\n\r\nEl primero de m\u00e1quinas, dos engrasadores y un alumno de m\u00e1quinas, a los que se design\u00f3 para la tarea, sufrieron quemaduras en la cara, piel, cuello y manos por salpicadura de aceite caliente.\r\n\r\nSe dispensaron primeros auxilios \u00a0a todos los tripulantes e inmediatamente fueron traladados al hospital local para un examen m\u00e9dico y tratamiento de sus heridas. El primero de m\u00e1quinas y uno de los engrasadores quedaron ingresados y el alumno y el otro engrasador fueron devueltos al barco. El primero de m\u00e1quinas y el engrasador fueron repatriados 11 d\u00edas despu\u00e9s.\r\n\r\nEsa tarea en concreto fue planificada y llevada a cabo en la otra bomba de fuel un mes antes por el mismo primero de m\u00e1quinas acompa\u00f1ado de otro oficial.\r\n\r\nEn el momento del accidente, el primero de m\u00e1quinas estaba haciendo el trabajo. No se asign\u00f3 un supervisor tal y como establec\u00eda el Permiso de Trabajo \u2013 a \u00e9l mismo se le consideraba el supervisor de la tarea.\r\n\r\nDe acuerdo con las declaraciones de los testigos, en el momento del accidente la bomba se hab\u00eda cambiado a control manual y se hab\u00eda asegurado en posici\u00f3n de parada. Se hab\u00eda aislado la bomba cerrando las v\u00e1lvulas de admisi\u00f3n y salida. En ese momento, el sistema indicaba una presi\u00f3n de 1.5 bar. El primero de m\u00e1quinas procedi\u00f3 a aflojar los tornillos de la cubierta del filtro sin liberar la presi\u00f3n de la v\u00e1lvula de escape del sistema.\r\n\r\nSiguiendo las instrucciones del jefe de m\u00e1quinas, las v\u00e1lvulas de admisi\u00f3n y de salida se comprobaron inmediatamente despu\u00e9s del accidente. Ambos man\u00f3metros de presi\u00f3n, uno despu\u00e9s de la v\u00e1lvula de salida y uno despu\u00e9s de la v\u00e1lvula de control de succi\u00f3n, funcionaban correctamente.\r\n\r\nAntes del comienzo del trabajo, se cumplimentaron un an\u00e1lisis de riesgos y permisos de trabajo para trabajos en fr\u00edo y trabajos en tuber\u00edas presurizadas. En la revisi\u00f3n de la evidencia disponible, se observ\u00f3 que se hab\u00edan tenido en cuenta las l\u00edneas presurizadas tal y como se indicaba en los permisos de trabajo y en el documento de an\u00e1lisis de riesgos.\r\n\r\nLos cuatro tripulantes de m\u00e1quinas dispon\u00edan de EPI y estaban familiarizados con los procedimientos del SGS de la compa\u00f1\u00eda. No se infringi\u00f3 el r\u00e9gimen de horas trabajo\/ descanso y no se estaba desarrollando ninguna otra actividad en ese \u00e1rea.","field":{"ID":10677,"key":"field_62cedde0b4ce4","label":"Reporte Inicial","name":"initial_report","aria-label":"","prefix":"acf","type":"wysiwyg","value":null,"menu_order":2,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10673,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"user_roles":["all"],"default_value":"","tabs":"visual","toolbar":"full","media_upload":0,"delay":0,"_name":"initial_report","_valid":1}},"comments":{"simple_value_formatted":null,"value_formatted":null,"value":false,"field":{"ID":10678,"key":"field_62cedde0b4d27","label":"Comments","name":"comments","aria-label":"","prefix":"acf","type":"repeater","value":null,"menu_order":3,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10673,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"user_roles":["all","maritime_author","aviation_author"],"collapsed":"","min":0,"max":0,"layout":"block","button_label":"Add Row","rows_per_page":20,"_name":"comments","_valid":1,"sub_fields":[{"ID":10679,"key":"field_62cedde14cfc6","label":"Comment Source","name":"source","aria-label":"","prefix":"acf","type":"text","value":null,"menu_order":0,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10678,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"default_value":"","placeholder":"","prepend":"","append":"","maxlength":"","parent_repeater":"field_62cedde0b4d27","_name":"source","_valid":1},{"ID":10680,"key":"field_62cedde14d00f","label":"Comment","name":"comment","aria-label":"","prefix":"acf","type":"wysiwyg","value":null,"menu_order":1,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10678,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"user_roles":["all","maritime_author","aviation_author"],"default_value":"","tabs":"visual","toolbar":"full","media_upload":0,"delay":0,"parent_repeater":"field_62cedde0b4d27","_name":"comment","_valid":1},{"ID":10681,"key":"field_62cedde14d052","label":"Image","name":"image","aria-label":"","prefix":"acf","type":"image","value":null,"menu_order":2,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10678,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"user_roles":["all","maritime_author","aviation_author"],"return_format":"array","preview_size":"medium","library":"all","min_width":"","min_height":"","min_size":"","max_width":"","max_height":"","max_size":"","mime_types":"","parent_repeater":"field_62cedde0b4d27","_name":"image","_valid":1}]}},"comment":{"simple_value_formatted":"

El escape descontrolado de presi\u00f3n retenida es un factor recurrente en muchos de los reportes recibidos por CHIRP. Trabajar con sistemas con energ\u00eda retenida (calor, presi\u00f3n, tensi\u00f3n, etc) siempre requiere un cuidado a\u00f1adido y CHIRP anima al uso de listas escritas de comprobaci\u00f3n para confirmar que la presi\u00f3n se ha reducido, por ejemplo en este caso, asegur\u00e1ndose de que la v\u00e1lvula de escape de presi\u00f3n estaba abierta antes de empezar el trabajo.<\/p>\n

Distracci\u00f3n u olvido puede haber sido un factor a considerar, especialmente si se tiene en cuenta que el tiempo transcurrido entre la reuni\u00f3n previa al trabajo por la ma\u00f1ana y el comienzo efectivo por la tarde fue de casi 6 horas. Durante ese tiempo, el estado del sistema podr\u00eda haber cambiado y, adem\u00e1s, el equipo podr\u00eda haber olvidado detalles de informaci\u00f3n cr\u00edticos, por ejemplo si la tuber\u00eda estaba presurizada o no. El Permiso de Trabajo es una medida de comprobaci\u00f3n independiente de que se sigue un sistema seguro de trabajo. Cuando el primer oficial de m\u00e1quinas firm\u00f3 el Permiso de Trabajo y despu\u00e9s lo llev\u00f3 a cabo \u00e9l mismo, socav\u00f3 el valor efectivo del PdT como herramienta de seguridad. CHIRP sugiere que si el oficial superior es el \u00fanico cualificado para hacer el trabajo, que sea otro oficial de m\u00e1quinas el que cumplimente del PdT antes de que se firme. Esto, no obstante, \u00a1depende de que el oficial superior se quiera hacer responsable de ello! El mismo trabajo se hizo un mes antes por dos oficiales cualificados. Los alumnos no est\u00e1n cualificados y a\u00fan est\u00e1n en formaci\u00f3n. El Permiso de Trabajo y la evaluaci\u00f3n de riesgos deber\u00edan haber identificado la experiencia requerida para llevara a cabo el trabajo.<\/p>\n

Aunque 1.5 bar de presi\u00f3n puede no parecer una presi\u00f3n muy alta, en cualquier cosa que no sea una tuber\u00eda muy corta, ser\u00eda suficiente para proyectar una cantidad significativa de l\u00edquido al liberar la presi\u00f3n. La temperatura del l\u00edquido sugiere que no se dej\u00f3 tiempo suficiente para que se enfriase antes de que se aislara la tuber\u00eda. \u00bfIndicar\u00eda eso que el equipo de mantenimiento estaba presionado por el tiempo?<\/p>\n

Las charlas previas al trabajo son una buena herramienta para la gesti\u00f3n de la seguridad, pero se deben celebrar en un entorno en el que todo el mundo pueda escuchar lo que est\u00e1 sucediendo y pueda responder de manera adecuada. En este caso, la charla previa se tuvo en la ma\u00f1ana pero no se repiti\u00f3 antes del trabajo.<\/p>\n","value_formatted":"El escape descontrolado de presi\u00f3n retenida es un factor recurrente en muchos de los reportes recibidos por CHIRP. Trabajar con sistemas con energ\u00eda retenida (calor, presi\u00f3n, tensi\u00f3n, etc) siempre requiere un cuidado a\u00f1adido y CHIRP anima al uso de listas escritas de comprobaci\u00f3n para confirmar que la presi\u00f3n se ha reducido, por ejemplo en este caso, asegur\u00e1ndose de que la v\u00e1lvula de escape de presi\u00f3n estaba abierta antes de empezar el trabajo.\r\n\r\nDistracci\u00f3n u olvido puede haber sido un factor a considerar, especialmente si se tiene en cuenta que el tiempo transcurrido entre la reuni\u00f3n previa al trabajo por la ma\u00f1ana y el comienzo efectivo por la tarde fue de casi 6 horas. Durante ese tiempo, el estado del sistema podr\u00eda haber cambiado y, adem\u00e1s, el equipo podr\u00eda haber olvidado detalles de informaci\u00f3n cr\u00edticos, por ejemplo si la tuber\u00eda estaba presurizada o no. El Permiso de Trabajo es una medida de comprobaci\u00f3n independiente de que se sigue un sistema seguro de trabajo. Cuando el primer oficial de m\u00e1quinas firm\u00f3 el Permiso de Trabajo y despu\u00e9s lo llev\u00f3 a cabo \u00e9l mismo, socav\u00f3 el valor efectivo del PdT como herramienta de seguridad. CHIRP sugiere que si el oficial superior es el \u00fanico cualificado para hacer el trabajo, que sea otro oficial de m\u00e1quinas el que cumplimente del PdT antes de que se firme. Esto, no obstante, \u00a1depende de que el oficial superior se quiera hacer responsable de ello! El mismo trabajo se hizo un mes antes por dos oficiales cualificados. Los alumnos no est\u00e1n cualificados y a\u00fan est\u00e1n en formaci\u00f3n. El Permiso de Trabajo y la evaluaci\u00f3n de riesgos deber\u00edan haber identificado la experiencia requerida para llevara a cabo el trabajo.\r\n\r\nAunque 1.5 bar de presi\u00f3n puede no parecer una presi\u00f3n muy alta, en cualquier cosa que no sea una tuber\u00eda muy corta, ser\u00eda suficiente para proyectar una cantidad significativa de l\u00edquido al liberar la presi\u00f3n. La temperatura del l\u00edquido sugiere que no se dej\u00f3 tiempo suficiente para que se enfriase antes de que se aislara la tuber\u00eda. \u00bfIndicar\u00eda eso que el equipo de mantenimiento estaba presionado por el tiempo?\r\n\r\nLas charlas previas al trabajo son una buena herramienta para la gesti\u00f3n de la seguridad, pero se deben celebrar en un entorno en el que todo el mundo pueda escuchar lo que est\u00e1 sucediendo y pueda responder de manera adecuada. En este caso, la charla previa se tuvo en la ma\u00f1ana pero no se repiti\u00f3 antes del trabajo.","value":"El escape descontrolado de presi\u00f3n retenida es un factor recurrente en muchos de los reportes recibidos por CHIRP. Trabajar con sistemas con energ\u00eda retenida (calor, presi\u00f3n, tensi\u00f3n, etc) siempre requiere un cuidado a\u00f1adido y CHIRP anima al uso de listas escritas de comprobaci\u00f3n para confirmar que la presi\u00f3n se ha reducido, por ejemplo en este caso, asegur\u00e1ndose de que la v\u00e1lvula de escape de presi\u00f3n estaba abierta antes de empezar el trabajo.\r\n\r\nDistracci\u00f3n u olvido puede haber sido un factor a considerar, especialmente si se tiene en cuenta que el tiempo transcurrido entre la reuni\u00f3n previa al trabajo por la ma\u00f1ana y el comienzo efectivo por la tarde fue de casi 6 horas. Durante ese tiempo, el estado del sistema podr\u00eda haber cambiado y, adem\u00e1s, el equipo podr\u00eda haber olvidado detalles de informaci\u00f3n cr\u00edticos, por ejemplo si la tuber\u00eda estaba presurizada o no. El Permiso de Trabajo es una medida de comprobaci\u00f3n independiente de que se sigue un sistema seguro de trabajo. Cuando el primer oficial de m\u00e1quinas firm\u00f3 el Permiso de Trabajo y despu\u00e9s lo llev\u00f3 a cabo \u00e9l mismo, socav\u00f3 el valor efectivo del PdT como herramienta de seguridad. CHIRP sugiere que si el oficial superior es el \u00fanico cualificado para hacer el trabajo, que sea otro oficial de m\u00e1quinas el que cumplimente del PdT antes de que se firme. Esto, no obstante, \u00a1depende de que el oficial superior se quiera hacer responsable de ello! El mismo trabajo se hizo un mes antes por dos oficiales cualificados. Los alumnos no est\u00e1n cualificados y a\u00fan est\u00e1n en formaci\u00f3n. El Permiso de Trabajo y la evaluaci\u00f3n de riesgos deber\u00edan haber identificado la experiencia requerida para llevara a cabo el trabajo.\r\n\r\nAunque 1.5 bar de presi\u00f3n puede no parecer una presi\u00f3n muy alta, en cualquier cosa que no sea una tuber\u00eda muy corta, ser\u00eda suficiente para proyectar una cantidad significativa de l\u00edquido al liberar la presi\u00f3n. La temperatura del l\u00edquido sugiere que no se dej\u00f3 tiempo suficiente para que se enfriase antes de que se aislara la tuber\u00eda. \u00bfIndicar\u00eda eso que el equipo de mantenimiento estaba presionado por el tiempo?\r\n\r\nLas charlas previas al trabajo son una buena herramienta para la gesti\u00f3n de la seguridad, pero se deben celebrar en un entorno en el que todo el mundo pueda escuchar lo que est\u00e1 sucediendo y pueda responder de manera adecuada. En este caso, la charla previa se tuvo en la ma\u00f1ana pero no se repiti\u00f3 antes del trabajo.","field":{"ID":10682,"key":"field_62cedde0b4d68","label":"CHIRP Comentario","name":"comment","aria-label":"","prefix":"acf","type":"wysiwyg","value":null,"menu_order":4,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10673,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"user_roles":["all","maritime_author","aviation_author"],"default_value":"","tabs":"visual","toolbar":"basic","media_upload":0,"delay":0,"_name":"comment","_valid":1}},"key_issues":{"simple_value_formatted":"

Comunicaci\u00f3n<\/strong> \u2013 Parece que las comunicaciones fueron muy ineficaces. El PdT y la ER cumplimentadas en la ma\u00f1ana durante la charla previa identificaban la presi\u00f3n presente en el sistema. Sin embargo, no dieron lugar a la acci\u00f3n necesaria cuando se llev\u00f3 a cabo el trabajo 5 horas m\u00e1s tarde. \u00bfSi te hubieran asignado este trabajo, querr\u00edas escuchar la evaluaci\u00f3n de riesgos y los requisitos del Permiso de Trabajo otra vez?<\/p>\n

Competencia<\/strong> \u2013 El trabajo se hizo un mes antes por otro oficial de m\u00e1quinas y, supuestamente, se consider\u00f3 a dos oficiales personal suficiente para hacerlo. En esta ocasi\u00f3n, s\u00f3lo hab\u00eda un oficial. \u00bfContribuy\u00f3 al accidente esta falta de personal competente?<\/p>\n

Cultura<\/strong> \u2013 El PdT especifica que un supervisor debe dirigir el trabajo pero, en este caso, el supervisor era el que estaba haciendo efectivamente el trabajo. \u00bfPor qu\u00e9 el jefe de m\u00e1quinas no design\u00f3 a otro oficial? \u00bfSe cuestion\u00f3 este hecho? Si el oficial superior acept\u00f3 ser el supervisor, \u00bfpor qu\u00e9 hizo \u00e9l el trabajo desactivando una medida de seguridad?<\/p>\n

Ya que la tarea est\u00e1 controlada por un Permiso de Trabajo, si no se alcanzan los requisitos que aseguren la conformidad con el documento, el trabajo no debe continuar y hay que detenerlo.<\/p>\n","value_formatted":"Comunicaci\u00f3n<\/strong> \u2013 Parece que las comunicaciones fueron muy ineficaces. El PdT y la ER cumplimentadas en la ma\u00f1ana durante la charla previa identificaban la presi\u00f3n presente en el sistema. Sin embargo, no dieron lugar a la acci\u00f3n necesaria cuando se llev\u00f3 a cabo el trabajo 5 horas m\u00e1s tarde. \u00bfSi te hubieran asignado este trabajo, querr\u00edas escuchar la evaluaci\u00f3n de riesgos y los requisitos del Permiso de Trabajo otra vez?\r\n\r\nCompetencia<\/strong> \u2013 El trabajo se hizo un mes antes por otro oficial de m\u00e1quinas y, supuestamente, se consider\u00f3 a dos oficiales personal suficiente para hacerlo. En esta ocasi\u00f3n, s\u00f3lo hab\u00eda un oficial. \u00bfContribuy\u00f3 al accidente esta falta de personal competente?\r\n\r\nCultura<\/strong> \u2013 El PdT especifica que un supervisor debe dirigir el trabajo pero, en este caso, el supervisor era el que estaba haciendo efectivamente el trabajo. \u00bfPor qu\u00e9 el jefe de m\u00e1quinas no design\u00f3 a otro oficial? \u00bfSe cuestion\u00f3 este hecho? Si el oficial superior acept\u00f3 ser el supervisor, \u00bfpor qu\u00e9 hizo \u00e9l el trabajo desactivando una medida de seguridad?\r\n\r\nYa que la tarea est\u00e1 controlada por un Permiso de Trabajo, si no se alcanzan los requisitos que aseguren la conformidad con el documento, el trabajo no debe continuar y hay que detenerlo.","value":"Comunicaci\u00f3n<\/strong> \u2013 Parece que las comunicaciones fueron muy ineficaces. El PdT y la ER cumplimentadas en la ma\u00f1ana durante la charla previa identificaban la presi\u00f3n presente en el sistema. Sin embargo, no dieron lugar a la acci\u00f3n necesaria cuando se llev\u00f3 a cabo el trabajo 5 horas m\u00e1s tarde. \u00bfSi te hubieran asignado este trabajo, querr\u00edas escuchar la evaluaci\u00f3n de riesgos y los requisitos del Permiso de Trabajo otra vez?\r\n\r\nCompetencia<\/strong> \u2013 El trabajo se hizo un mes antes por otro oficial de m\u00e1quinas y, supuestamente, se consider\u00f3 a dos oficiales personal suficiente para hacerlo. En esta ocasi\u00f3n, s\u00f3lo hab\u00eda un oficial. \u00bfContribuy\u00f3 al accidente esta falta de personal competente?\r\n\r\nCultura<\/strong> \u2013 El PdT especifica que un supervisor debe dirigir el trabajo pero, en este caso, el supervisor era el que estaba haciendo efectivamente el trabajo. \u00bfPor qu\u00e9 el jefe de m\u00e1quinas no design\u00f3 a otro oficial? \u00bfSe cuestion\u00f3 este hecho? Si el oficial superior acept\u00f3 ser el supervisor, \u00bfpor qu\u00e9 hizo \u00e9l el trabajo desactivando una medida de seguridad?\r\n\r\nYa que la tarea est\u00e1 controlada por un Permiso de Trabajo, si no se alcanzan los requisitos que aseguren la conformidad con el documento, el trabajo no debe continuar y hay que detenerlo.","field":{"ID":10683,"key":"field_62cedde0b4dab","label":"Cuestiones clave relacionadas con este informe","name":"key_issues","aria-label":"","prefix":"acf","type":"wysiwyg","value":null,"menu_order":5,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10673,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":2,"user_roles":["all"],"default_value":"","tabs":"visual","toolbar":"full","media_upload":0,"delay":0,"_name":"key_issues","_valid":1}},"dirty_dozen":{"simple_value_formatted":"normalisation_of_deviation<\/span>, poor_communication<\/span>, loss_of_awareness<\/span>","value_formatted":["normalisation_of_deviation","poor_communication","loss_of_awareness"],"value":["normalisation_of_deviation","poor_communication","loss_of_awareness"],"field":{"ID":10684,"key":"field_62cedde0b4df8","label":"Human Factors","name":"dirty_dozen","aria-label":"","prefix":"acf","type":"checkbox","value":null,"menu_order":6,"instructions":"","required":0,"id":"","class":"","conditional_logic":0,"parent":10673,"wrapper":{"width":"","class":"","id":""},"wpml_cf_preferences":1,"show_in_graphql":1,"choices":{"stress":"Stress","fatigue":"Fatigue","pressure":"Pressure","lack_of_resources":"Resources","distraction":"Distraction","loss_of_awareness":"Awareness","lack_of_knowledge":"Knowledge","poor_communication":"Communication","teamwork":"Teamwork","lack_of_assertiveness":"Assertiveness","complacency":"Complacency","normalisation_of_deviation":"Deviation","fit_for_duty":"Fit for Duty","design":"Design","alerting":"Alerting","capability":"Capability","competence":"Competence","culture":"Culture"},"default_value":[],"return_format":"array","allow_custom":0,"layout":"horizontal","toggle":0,"save_custom":0,"custom_choice_button_text":"Add new choice","_name":"dirty_dozen","_valid":1}}},"mb":[],"yoast_head":"\nM1895 (Es) - CHIRP<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"es_ES\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"M1895 (Es) - CHIRP\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"CHIRP\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2022-09-29T12:55:03+00:00\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/\",\"url\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/\",\"name\":\"M1895 (Es) - CHIRP\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#website\"},\"datePublished\":\"2022-08-16T17:38:32+00:00\",\"dateModified\":\"2022-09-29T12:55:03+00:00\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es-ES\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Home\",\"item\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"M1895 (Es)\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#website\",\"url\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/\",\"name\":\"CHIRP\",\"description\":\"Confidential Human Factors Incident Reporting Programme\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es-ES\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#organization\",\"name\":\"CHIRP\",\"url\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es-ES\",\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2024\/07\/chirp-logo-blue.svg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2024\/07\/chirp-logo-blue.svg\",\"caption\":\"CHIRP\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#\/schema\/logo\/image\/\"}}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"M1895 (Es) - CHIRP","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/","og_locale":"es_ES","og_type":"article","og_title":"M1895 (Es) - CHIRP","og_url":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/","og_site_name":"CHIRP","article_modified_time":"2022-09-29T12:55:03+00:00","twitter_card":"summary_large_image","schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/","url":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/","name":"M1895 (Es) - CHIRP","isPartOf":{"@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#website"},"datePublished":"2022-08-16T17:38:32+00:00","dateModified":"2022-09-29T12:55:03+00:00","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es-ES","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/report\/m1895\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Home","item":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"M1895 (Es)"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#website","url":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/","name":"CHIRP","description":"Confidential Human Factors Incident Reporting Programme","publisher":{"@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es-ES"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#organization","name":"CHIRP","url":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es-ES","@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2024\/07\/chirp-logo-blue.svg","contentUrl":"https:\/\/chirp.co.uk\/app\/uploads\/2024\/07\/chirp-logo-blue.svg","caption":"CHIRP"},"image":{"@id":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/#\/schema\/logo\/image\/"}}]}},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"mfb_rest_fields":["title","yoast_head","yoast_head_json","wpml_current_locale","wpml_translations"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/report\/12634","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/report"}],"about":[{"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/report"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=12634"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/report\/12634\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=12634"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=12634"},{"taxonomy":"dirtydozen","embeddable":true,"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/dirtydozen?post=12634"},{"taxonomy":"sector","embeddable":true,"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/sector?post=12634"},{"taxonomy":"test","embeddable":true,"href":"https:\/\/chirp.co.uk\/es\/wp-json\/wp\/v2\/test?post=12634"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}