Adam Parnell
PUNA
MFB 68
Kaligtasan. Ayon sa disenyo!
Kaligtasan. Ayon sa disenyo!
Nakalulungkot na ang edisyong ito ng FEEDBACK ay naglalaman ng ilang ulat na kinasasangkutan ng pagkawala ng buhay. Ipinapaalala nito sa atin na hindi dapat ipagsawalang bahala kahit saglit ang masusing pagbabantay sapagkat ang mga consequences ay maaaring kumitil ng buhay . Ang bawat pagkamatay o malubhang kapahamakan ay may mga epekto na mas higit pa sa barko, lalo na sa mga kapamilya at mga kaibigan ng yumao . Kaya, mangyaring, manatiling alerto at gawin ang iyong makakaya upang matiyak na ligtas kang makakauwi sa iyong pamilya.
Mayroong ilang mga paksa sa edisyong ito, at marami sa mga ito ay pamilyar sa mga regular na mambabasa. Bantog na ang mga panganib ng working at heights o working aloft gayunpaman, ang mga aksidente at pagkamatay dahil dito ay madalas pa ring nangyayari. Ito ang itatampok namin sa mga susunod na mga pahina. Dagdag pa, ang kahalagahan ng pagtiyak ng watertight integrity habang towing operations ay maaaring mukhang halata, ngunit nakatanggap kami ng dalawang ulat kung saan ang panganib na ito ay na ipagsawalang-bahala. Ayon sa isang regulatory body, ang problemang ito ay laganap.
Ang mga tug ay nagiging mas malakas at sopistikado subalit mayroong sapat na patunay na ang pagsasanay sa sektor ng towage ay hindi nakakasabay sa pag-unlad ng teknolohiya. Panahon na ba para sa mga pambansang awtoridad sa industriya maritima na bigyang pansin ang pagsasanay sa tug at mga kaugnay na paksa, kabilang na ang mga requirement para sa mga shipmasters na may mga pilotage exemption upang maging pamilyar sa mga kakayahan at limitasyon ng mga modern tugs ?
Palagian ding tampok ng aming mga reports ang hindi maayos na disenyo .Ngunit kadalasan ay tinatanggap na lamang natin bilang manlalayag at tao kung ano ang ibinigay sa atin at sinisikap na gawin ang makakaya gamit ito sa halip na ituro ang mga pagkukulang at mag-demand nang karampatang aksyon.
Ang mga mahuhusay na kumpanya ay malugod na tumatanggap ng feedback mula sa kanilang fleet. Subalit may mga nakakarating na reports pa rin na may mga iilang kumpanya ang nag-aatubiling pakinggan ang kanilang crew o magtalaga ng budget para sa kanilang safety. PIto ay nakakadismaya sapagkat sa ibang mga industriya ay kinikilala na ang safety at efficiency ay magkakaugnay.Ika nga, “A safe company is a more efficient and profitable company.” Oras na upang mapagtanto ito ng mas maraming mga shipping operators.
Panghuli , nakatanggap kami ng ilang mga ulat kung saan ang opisyal na dapat ay nangangasiwa sa isang trabaho ay siyang personal mismo na gumagawa ng trabaho. Ang pagkawala ng supervision at oversight sa ganitong paraan ay nag-iiwan ng puwang para sa aksidente. Mayroon ka bang sapat na workforce upang magasiwa sa iyong barko?
Hanggang sa muli , mag-iingat ka dyan!
-
M1987F
–
Panganib! Nagtatrabaho sa mataas!
Panganib! Nagtatrabaho sa mataas!Initial Report
Ipinadala sa amin ng aming reporter ang larawang ito ng dalawang marino na nagtatrabaho sa taas ng isang crane habang ang barko ay underway sa masamang kondisyon ng panahon. Makikita sa larawan na mukhang muli nilang nilagyan ng grasa ang mga sloping wire ng crane. Ang kanilang mga lifeline ay nakakabit sa parehong mga wires na kanilang tintrabaho. Kung sila ay madulas at mahulog, walang pipigil sa kanila na mahulog sa ilalim..
Hindi sila nakasuot ng safety helmet o lifejacket kahit na malapit sila sa gilid ng barko. Ang job order na ito ay naganap sa harap ng bridge, ngunit walang humamon sa kawalan ng safety o nagpahinto sa trabaho.
CHIRP Comment
Ang mga operating at maintenance hazards ay maiiwasan sa pamamagitan ng maayos at magandang disenyo ng kagamitan. Sa kasong ito, maari sanang idisenyo ang crane upang maibababa sa kubyerta at makapag-maintenance nang hindi nagpapadala ng tao sa itaas. Kung ito ‘y imposible , ang designer ay maaaring magdagdag ng mga hand-hold at connection points para sa mga safety harness na ikabit upang ang crew ay magkaroon ng safe access .
Na-audit t ba ng Flag State at Classification Society ang mga maintenance routine upang matiyak na ligtas ang mga ito? Malayong sumang-ayon ang alinman sa organisasyong ito na ang pagpapadala ng mga crew na mag-working aloft habang nakabitin sa madulas na wires ay isang safe system of work.
Ito ba ay isang ehemplo nang poor local practice? Kung gayon, nakalulungkot na ito ay talamak at pangkaraniwang nangyayari sa barko. Kinuwestiyon ng CHIRP kung bakit hindi na lang ilatag sa kubyerta ang wire at grasahan habang nire-rewound ito?
Ang mga crew ay nakasuot ng maluwag na plastik na overshoes – ito ay pangkaraniwan (ngunit hindi ligtas) na paraan upang panatilihing malinis ang kanilang safety shoes at maiwasan ang pagkalat ng grasa sa deck kapag naglalakad. Gayunpaman, ito ay mas nagpapataas ng posibilidad sa pagkadulas at pagkahulog. Dapat maingat na isaalang-alang ang mga panganib kung gagamitin ang mga ito.
Ang nakaputing crew ay tila nakasuot lamang ng waist harness at hindi isang full-body harness. Ang hindi tama o hindi maayos na pagkakabit ng harness ay mas nagpapataas ng risk ng internal injuries kung sakaling biglaang huminto sapagkat dulo na ng lanyard.
May mga mga fall arrestor na binabawasan ang shock. Ngunit upang ito ay gumana kailangang ang taas ay nasa 2-4m. Kung walang sapat na clearance upang mahulog sa distansyang ito nang walang natamaan, maaaring buong bilis na bumulusok ang nagsusuot at mapahamak nang husto. Makikita sa larawan na makakatama ang crew sa crane arms bago pa gumana ang kanilang safety harness.
Ang pagkabitin nang nakapirme sa isang harness ay humahadlang sa sirkulasyon ng dugo at maaaring magdulot ng kahirapan sa paghinga (ito ay madalas na tinatawag na ‘suspension trauma’) kung hindi ka mailigtas sa loob ng 15 minuto. Kung ikaw ay inatasan na mag working aloft na may suot na harness, siguraduhing mayroongrescue plan na nakalatag. . Ito ay pamamaraan upang ligtas na makuha ang isang taong walang malay na nakalambitin sa isang harness. Dapat din itong regular na pinagsasanayan upang matiyak na magagawa ito nang ligtas at mabilis.
Kung ang iyong barko ay gumagamit ng mga safety harness para sa working aloft , tiyaking mayroongkarampatang rescue plan.
Inuusisa ng CHIRP kung bakit ang gawaing ito ay hindi naiantala hanggang sa bumuti ang panahon at nagtataka kung ito ay isang indicator na ang program ng barko ay masyadong puno upang maayos at ligtas na makumpleto ng maintenance.
Key Issues relating to this report
Nagpapa alerto– Maaaring ipinadala ito sa amin ng aming reporter dahil hindi nila maalerto ang master o OOW. Kung nakita mo itong nangyari sa iyong barko , pakikinggan ka ba, o ito ba ay karaniwang kasanayan na at ipagkikibit-balikat na lamang? Ibahagi sa amin ang iyong mga karanasan.
Teamwork– Bakit hindi nakialam ang bridge team? Lahat sila ay bahagi ng iisang pangkat.
Pamumuno – Naganap ba ang insidenteng ito dahil kulang ang supervision, o naging isang katanggap-tanggap na local practice na ito?
Kakayahan– May angkop bang pasasanay ang mga crew sa paggamit ng safety harness? May rescue plan ba ang barko para rito? Nagsagawa ka ba ng working aloft ng walang nakalatag na rescue plan?Ano ang nangyayari sa iyong barko ?
Presyon – May hindi ba naangkop na time pressure na naipapataw sa mga opisyal at crew upang sila ay manatili sa timetable na nagreresulta sa kawalan ng safety? Mas binibigyang tuon ba ang kita higit sa kaligtasan? Kung gayon, bakit? Ang job order na ito ay malamang na hindi time-critical at maaaring ipagpaliban hanggang sa bumuti ang kondisyon ng panahon.
lack_of_teamwork, pressure, loss_of_awareness -
M1908F
–
Fatality – Pagkahulog mula sa taasFatality – Pagkahulog mula sa taasInitial Report
[Tandaan: Itong ulat na ito ay natanggap ng CHIRP mula sa isang kumpanya na masayang ibahagi ang kanilang safety learning . Nagalak ang CHIRP sa kanilang transparency at coomitment sa kaligtasan. Malugod na tinatanggap ang mga ulat mula sa iba pang mga organisasyong may katulad na pag-iisip.]
Tatlong crew ang naatasang palitan ang wire rope ng isang cargo crane grab na nakalagay sa main deck sa itinalagang imbakan nito. Maayos ang panahon, at ang mga kailangan para sa working at heights , kabilang ang pagkumpleto ng Permit to Work, ay naisagawa.
Nagsimula ang gawain sa umaga at natapos sa gabi. Dalawang marinoang unang bumaba mula sa grab. Panandaliang tinanggal ng senior crew member ang kanyang safety harness habang naghahanda siyang bumaba. Nakalulungkot na nawalan siya ng balanse at nahulog nang humigit-kumulang 5 metro sa railing ng platform at karagdagang 1 metro sa kubyerta sa ibaba. Nagtamo siya ng pinsala sa ulo at dinala sa ship’s hospital . Humingi ng radio medical advice ang master ng barko, ngunit namatay ang crew wala sa isang oras matapos ang aksidente .
Ang hugis, sukat at posisyon ng grab ay nangangahulugan nang hindi maayos na handholdat mga foothold. Bagaman napatunayan na maaring alam ng pumanaw na crew ang risks at napagpasyahan niyang ang mga ito’y katanggap-tanggap at kayang makontrol. Ang ginamit na fall prevention equipment sa barko ay hindi akma para sa mga vertical movements mas angkop sana ang double-legged energy-absorbing lanyard. ay Ito ay isang uri ng kagamitan na nangangailangan i-unclip ang lanyard ng safety harness upang makaakyat-baba.
Walang nakasaad sa mga pamamaraan ng SMS ng barko ukol sa sa mga panganib na nauugnay sa pag-access/ egress mula sa lugar ng working at height , at hindi rin matukoy kung ang panganib ng pag-akyat at pagbaba mula sa grab ay nasuri ng maigi.
CHIRP Comment
Tatlong crew ang naatasang palitan ang wire rope ng isang cargo crane grab na nakalagay sa main deck sa itinalagang imbakan nito. Maayos ang panahon, at ang mga kailangan para sa working at heights , kabilang ang pagkumpleto ng Permit to Work, ay naisagawa.
Nagsimula ang gawain sa umaga at natapos sa gabi. Dalawang marinoang unang bumaba mula sa grab. Panandaliang tinanggal ng senior crew member ang kanyang safety harness habang naghahanda siyang bumaba. Nakalulungkot na nawalan siya ng balanse at nahulog nang humigit-kumulang 5 metro sa railing ng platform at karagdagang 1 metro sa kubyerta sa ibaba. Nagtamo siya ng pinsala sa ulo at dinala sa ship’s hospital . Humingi ng radio medical advice ang master ng barko, ngunit namatay ang crew wala sa isang oras matapos ang aksidente .
Ang hugis, sukat at posisyon ng grab ay nangangahulugan nang hindi maayos na handholdat mga foothold. Bagaman napatunayan na maaring alam ng pumanaw na crew ang risks at napagpasyahan niyang ang mga ito’y katanggap-tanggap at kayang makontrol. Ang ginamit na fall prevention equipment sa barko ay hindi akma para sa mga vertical movements mas angkop sana ang double-legged energy-absorbing lanyard. ay Ito ay isang uri ng kagamitan na nangangailangan i-unclip ang lanyard ng safety harness upang makaakyat-baba.
Walang nakasaad sa mga pamamaraan ng SMS ng barko ukol sa sa mga panganib na nauugnay sa pag-access/ egress mula sa lugar ng working at height , at hindi rin matukoy kung ang panganib ng pag-akyat at pagbaba mula sa grab ay nasuri ng maigi.
Key Issues relating to this report
Teamwork – Ang pagsuporta sa isa’t isa ay mahalaga sa panahon ng mahaba, mapanganib at physically-demanding na trabaho. Ito ba ang kaso sa iyong barko o sa iyong kumpanya? Pakiramdam mo ba ay suportado ka ng iyong mga katrabaho sa barko, o tulad ba ng isang indibidwal na ang lahat ay gumagawa ng kani-kanilang sariling gawain?
Alerting – Kung nakikita mo ang paghina ng performance ng isang miyembro ng team dahil sa pagod, sa palagay mo ba ay may kapangyarihan kang ituro ito at pagpahingahin ng sandali?
Fatigue – Ang gawain ay nagsimula ng umaga at natapos ng gabi. Ang mga regular na pahinga ay dapat kasama kung may mahahabang gawain at, kung kinakailangan, ang gawain ay dapat hatiin sa mas maliliit na trabahona ipinaghiwa-hiwalay upang gawin sa loob ng ilang araw. Ang mga miyembro ng crew ay dapat ding subaybayan para sa mga palatandaan ng pagkapagod. Ang pagpaplano sa fatigue management ay dapat isaalang-alang ang mga salik na ito.
Fit for purpose (equipment) – Inirerekomenda ng CHIRP na ang mga safety harness ay may dalawang lifeline lanyard (kilala rin bilang double-lanyard harnesses) upang kahit isa sa mga lanyards ay palaging konektado kapag umaakyat o bumaba ng hagdan. Para sa mga nagsusuot ng harnesses na nilagyan lamang ng isang lanyard, pinaka-mapanganib na oras ang pag-akyat o pagbaba.
lack_of_teamwork, pressure, lack_of_assertiveness, lack_of_resources, fatigue -
M1983F
–
Ang pagpalya ng Main Engine ay naglantad ng mga kakulangan sa maintenanceAng pagpalya ng Main Engine ay naglantad ng mga kakulangan sa maintenanceInitial Report
Isang barko ang papalapit sa isang mooring para magsagawa ng Ship to Ship (STS) loading operations. Habang papalapit sila sa mooring, inutusan ng piloto na pabilisin ang rebolusyon mula slow ahead at gawing half ahead . N Ang main engine ay hindi nakatugon nang maayos at sa pag-iimbestiga ay napag-alamang ang number one cylinder ay may napakababang exhaust gas temperature. Na-override ang main engine slow-down function subalit patuloy pa rin ang problema kaya’t hindi ipinagpatuloy ang mooring. Nagtungo ang barko sa isang malapit na anchorage para sa mas buong imbestigahan ang pangyayari at pagkumpuni.
Kailangang palitan ng numero unong cylinder exhaust valve. May tatlong ekstrang exhaust valves ngunit walang magagamit kaagadsapagkat lahat ay nangangailangan ng overhaul bago gamitin. Ang overhaul ay lumikha ng 12-oras na pagkaantala bago muling makapaglayag ang barko.
Ang nasirang exhaust valve ay nagamit lamang ng 4,700 oras. Ang agwat ng pagpapanatili para sa kagamitang ito ay 16,000 oras. Ito ay nagmumungkahi na ang nakaraang maintenance ay hindi maayos na naisagawa o di kaya ay hindi sapat na tiniyak ng senior engineer ang pagkagawa. Nag-udyok ito sa kumpanya na mag-order ng malawakang pagsusuri ng mga kritikal na spare parts upang matiyak na handa na ang mga ito para sa agarang paggamit.
CHIRP Comment
Ang piloto ay gumawa ng tamang desisyon na i-abort ang nakaplanong maniobra sa mga restricted waters dahil wala siyang tiwala sa pangunahing makina. Maswerteng nangyari ang insidente sa isang lugar kung saan madaling makuha ang mga tugs at shore assistance.
Ang pagkabigo ng exhaust valve sa panahong kakatapos lang ng nakaraang pagpapanatili ay maaaring magpahiwatig ng hindi magandang pamantayan sa engineering. Bunga ito marahil ng hindi sapat na pagsasanay, pangangasiwa o oras upang sapat na mapanatili ang mga spare. Maaari rin itong resulta ng hindi naaangkop na mga pagpipilian sa procurement: ang mura at mababangkalidad na mga bahagi ay maaaring hindi tumagal tulad ng inaasahan.
Ang mga bagay na natukoy bilang mga critical spares ay dapat na nasa maayos na kondisyon upang magamit kapag kinakailangan. Wala sa tatlong mga ekstraang nasa ganitong kondisyon, na maaaring kamalasan lamang o isang indikasyon na nakalista ang mga ito bilang isang kritikal na spare para sa mga layunin ng dokumentaryo, inspeksyon at pag-audit lamang. Nagkaroon ng mga alalahanin ang kumpanya kaya ay nag-utos sila ng malawakang pagsusuri ng mga spare parts ang kumpanya..
Key Issues relating to this report
Kepuasan (terlalu percaya diri) – Ang pumalyang exhaust valve ay may natitira pang 70% sa service life. Hindi ito dapat nasira kung ito ay pinananatili nang tama. Nagpapahiwatig lamang na hindi sapat ang priyoridad na inilagay sa pagpapanatili ng mga critical spare parts at mga engineering standards .
Kemampuan– Sinusuri ba ng isang senior na opisyal ang mga kritikal na kagamitan bago ito muling i-assemble, o natitira ba ito sa mas junior engineer? Kung ikaw ay isang junior engineer, nakakakuha ka ba ng kinakailangang suporta kapag nagpapanatili ng mga item ng mga kritikal na kagamitan? Alam mo ba kung ano ang bumubuo ng mga kritikal na kagamitan sa iyong barko?
Praktek local – Ang mga manufacturers’ maintenance instructions ay dapat palaging sundin. Ang pagsunod sa mga kasanayan para sa pagpapanatili na ipinasa ng iba ngunit hindi sumusunod sa mga kinakailangan ng tagagawa ay hindi ligtas at maaaring mapanganib.
normalisation_of_deviation, lack_of_knowledge, complacency -
M2036F
–
Paglabag sa mga regulasyon ng TSSPaglabag sa mga regulasyon ng TSSInitial Report
Di-nagtagal pagkatapos ng hatinggabi, isang tanker na may sakay na deep sea pilot ay papalapit sa isang traffic separation scheme (TSS). Ang draft ng barko ay 20 metro. Papasok na sana ang tanker sa kinikilalang internasyonal na itinalagang deep water route.
Ang master ng isang container ship na may draft na 14m na papalapit sa parehong TSS ay nagpaalam sa tanker na ang parehong mga sasakyang-dagat ay darating sa pasukan ng deep water lane sa parehong oras at hiniling sa tanker na bigyan siya ng mas maraming puwang.
Ipinaalam ng piloto na nasatanker na sila ay sumusunod sa deep water track at itinuro na ang container vessel ay dapat dumaan sa kabilang lane, silangan ng deep water lane, at dapat itong umiwas sa pag-overtake sa puntong iyon.
Sa halip na pumasok sa alternate TSS lane sa silangan, ang container vessel ay pumasok sa southerly TSS lane laban sa daloy ng trapiko, na malinaw na nakamarka sa mga chart. Tumawag ang container ship sa ilang paparating na barko upang hilingin na baguhin ng mga ito ang kanilang kurso patungo sa starboard upang payagan ang container ship na ligtas na makadaan.
Ilang sandali pa, tinanong ng Coastguard ang container ship kung ano ang ginagawa nito sa kabilang linya.
CHIRP Comment
Maaaring bumagal ang alinman sa dalawang sasakyang pandagat upang maiwasan ang close-quarter situation sa pasukan sa TSS deep water lane. Ang ilang minutong pagkaantala ay hindi materyal na makakapagpabago sa oras ng pagdating sa kanilang susunod na daungan. Ang container vessel ay maaaring ligtas na naka-navigate sa alternatibong lane sa silangan ngunit hindi pinansin ang payo ng piloto na gawin ito at pumasok sa lane sa timog, laban sa pangkalahatang direksyon ng daloy ng trapiko para sa lane na iyon.
Hindi matukoy ng CHIRP kung ang Standard Operating Procedures ng container vessel ay nagbigay ng kapangyarihan sa OOW na amyendahan ang kanilang bilis ( i.e. slow down) o ang kanilang nav track, ngunit sa mga ganitong pagkakataon dapat tawagan ang master. Ang pagbagal ay maaaring nakabuo ng espasyo upang maiwasan ang malapit na sitwasyon at magbigay ng mas maraming oras upang masuri ang sitwasyon. Hinihikayat ng CHIRP ang mga opisyal na mag-isip sa mga tuntunin ng ‘oras’ pati na rin ‘espasyo’.
Kapag papalapit sa isang masikip na lugar tulad ng pasukan sa isang traffic separation scheme, magandang kasanayan na maghanda ng contingency plan kung papayagan ng sitwasyon at tukuyin ang oras o lugar kung saan kailangan mong gumawa ng desisyon. Sa kasong ito, ang container vessel ay may pagpipilian ng dalawang traffic separation lane at, kapag naging maliwanag na ang tanker ay gumagamit ng deep water route, maaaring pumili na gamitin ang alternatibong ruta sa silangan.
Hinihikayat ng CHIRP ang mga opisyal na mag-isip sa mga tuntunin ng ‘oras’ pati na rin ‘espasyo’.
Ang mga aksyon ng container vessel ay mapanganib at lumabag sa mga internasyonal na regulasyon tungkol Traffic Separation Scheme; Ang mahusay na seamanship ay nangangailangan ng mga sasakyang pandagat na gumamit ng tamang lane, upang magpatuloy sa pangkalahatang direksyon ng daloy ng trapiko para sa lane na iyon, at hindi humadlang sa mga sasakyang-dagat na pinipigilan ng kanilang draft at pagmamaniobra.
Nakipag-ugnayan ang CHIRP sa DPA ng container vessel upang kunin ang kanilang bersyon ng mga kaganapan at mabait nilang ibinigay sa CHIRP ang kanilang ulat sa pagsisiyasat, na kinabibilangan ng full-on-board navigational audit. Napag-alaman na hindi sinunod ang mga pamamaraan sa pag-navigate, o ang mga standing order ng master na kasama ang pagtawag sa master at dagdag na pagpapaalam sa VTS na itoay naglalayong pumasok sa magkasalungat na traffic lane.
Natuklasan ng ulat ang maling paghawak ng barko, at hindi sapat na pagkakakilanlan ng panganib dahil sa mahinang kaalaman sa sitwasyon at ang kumpanya ay nagpakilala ng karagdagang pagsasanay upang mapabuti ang kakayahan sa pag-navigate sa buong fleet. Kasama dito ang pagsasanay sa Bridge Resource Management para sa lahat ng bagong opisyal at pana-panahong pagsasanay sa pag-refresh para sa mga opisyal ng nabigasyon. Dinagdagan din nila ang dalas ng mga inspeksyon ng mga port captain, na may karagdagang pagtutok sa mga pamamaraan sa pag-navigate at kanilang aplikasyon . Ang insidenteng ito ay ipinahayag sa fleet, kung saan ang mga master ay inutusan naipulong ang koponan upang talakayin ang insidenteng ito.
Nais ng CHIRP na purihin ang kumpanya para sa mahusay na pagtugon nito at mga kasunod na aksyon upang matiyak na ang kaligtasan sa pag-navigate ay nananatiling pangunahing priyoridad sa kaligtasan.
Key Issues relating to this report
Presyon – Ang insidenteng ito ay lumitaw dahil sa pinaghihinalaang presyon ng oras. Ang pagpapabagal ng isang sasakyang-dagat upang makarating sila sa pasukan ng channel sa iba’t ibang oras ay hindi magiging makabuluhang naantala ang paglalakbay ng alinmang barko. Ang pagbagal ay bumubuo ng karagdagang oras upang pag-isipan ang isang problema. Ang pag-iisip tungkol sa ‘oras’ at hindi lamang ‘espasyo’ ay isang mahusay na kasanayan sa pag-navigate upang paunlarin.
Situational Awareness – Ang karga ng trabaho at mga distractions ay ang salik na nagdudulot ng pinakamataas na pagkawala ng situational awareness. Ang pagkakaroon ng master sa tulay ay magbibigay ng karagdagang karanasan sa koponan ng tulay at maibahagi ang pasanin ng labis na impormasyon. Ang pagpapabagal ng sasakyang-dagat upang bigyan ng mas maraming oras upang masuri ang mga panganib ay makabuluhang mapabuti ang kamalayan sa sitwasyon. Gaano karaming mga opisyal ng deck ang nakakaramdam ng kapangyarihan na pabagalin ang sasakyang-dagat, gawin mo?
Nag-aalerto – Binalaan ng bridge team sa tanker, o alinman sa mga paparating na sasakyang-dagat sa magkasalungat na lane, ang container vessel na nasa maling traffic separation lane ito, at ito ay interbensyon lamang ng Coast Guard monitoring station humigit-kumulang 15 minuto mamaya na nagdala nito sa kanilang atensyon.
pressure, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness -
M1909F
–
Ang banggaan sa pagitan ng isang pampasaherong lantsa at tug ay nagreresulta sa mga pagkamatayAng banggaan sa pagitan ng isang pampasaherong lantsa at tug ay nagreresulta sa mga pagkamatayInitial Report
Ang isang tug ay nakipag-ugnayan upang tulungan ang isang RO-RO na pampasaherong ferry sa pagdaong sa malakas na hangin. Ang master ng ferry ay may hawak na pilotage exemption certificate para sa daungan, kaya walang pilot na sumakay. Ang tug ay nagmamaniobra malapit sa port bow ng ferry at sinusubukang ikonekta ang isang tow line nang ang hulihan nito ay bumangga sa bulbous bow ng ferry, kung saan ito ay naging pinioned, naka-takong sa port at umahon sa tubig. Nagdulot ito ng pagtaob ng paghatak na nagresulta sa pagkawala ng 2 crew.
Ang paghatak ay nagmaniobra malapit sa RO-ROs bow upang ikonekta ang hila. Gayunpaman, kapag nakaalis na ito sa ‘safe zone’, ang hydrodynamic na interaksyon sa pagitan ng mga hull ng mga sasakyang pandagat ay nagbunot ng paghatak patungo sa bulbous bow ng ferry.
Masyadong mabilis ang takbo ng lantsa sa tubig para ligtas na maikonekta ang isang tow line. Ang mataas na bilis ay nangangahulugan na ang ‘safe zone’ ay mas malayo sa katawan ng lantsa, at ang tug ay kailangang gumamit ng karamihan sa magagamit nitong lakas ng makina upang tumugma sa bilis ng barko, na nag-iiwan ng kaunting reserbang kapangyarihan para sa tug upang maniobra.
Ang pilot-exempt master ng ferry ay hindi kinakailangang sumailalim sa karagdagang pagsasanay para sa tug assistance, na karaniwang hinihiling sa panahon ng masama at mapaghamong kondisyon ng panahon.
Bumaha ang tubig sa isang bukas na pinto at ventilation duct sa silid ng makina nang bumaling ang hatak at tumaob. Pinahintulutan nitong mangyari ang pagbagsak ng pagbaha, higit na nababawasan ang katatagan at sa huli ay humahantong sa pagtaob.
Hindi maisara ng tug crew ang engine-room ventilation duct sa panahon ng operasyon dahil kailangan itong bukas para magbigay ng hangin para sa mga makina ng tug.
Ang paghatak ay hindi sumunod sa mga kinakailangan sa katatagan, na nangangahulugang ito ay madaling kapitan ng labis na takong sa panahon ng operasyon at maagang pagbaha.
CHIRP Comment
Ang pagtatayo ng hila sa pagitan ng tug at barko ay dapat isagawa sa pinakamababang bilis hangga’t maaari sa mga pangyayari at kundisyon upang bigyan ang tug ng higit na kakayahang magamit at maiwasan ang pag-alis nito mula sa “safe na lugar” kung saan ang dynamic na pakikipag-ugnayan ay mas malamang na mangyari.
Ang mga ship masters (lalo na ang pilot-exempt masters) at tug masters ay dapat na lubusang maunawaan ang teoretikal at praktikal na aspeto ng ligtas na tug/ship operations.
Diagram sa kagandahang-loob ni Captain Henk Hensen – Paggamit ng Tug sa daungan: Isang praktikal na gabay.
Ang mga tugs ay dapat na akma para sa layunin kung saan ginagamit ang mga ito, na may sapat na lakas at kakayahang magamit para sa nilalayong operasyon, at dapat palaging sumunod sa mga kinakailangan sa katatagan. Ang down-flooding ay mabilis na maaalis ang anumang reserbang katatagan at magiging isang mahalagang salik na nag-aambag sa pagtaob. Sa panahon ng kritikal o mataas na panganib na operasyon, ang lahat ng mga pinto at iba pang mga pagbubukas na hindi kailangang buksan ay dapat na ligtas na sarado.
Itinuturing na kailangan para sa mga tug masters na magkaroon ng mahusay na pag-unawa sa mga elemento ng tug stability. Kailangan nilang malaman kung nasaan ang mga limitasyon at ang mga kahihinatnan ng mga kasanayan sa paghawak ng tug na hindi sumusunod sa mga tuntunin ng katatagan sa normal na mga pangyayari.
Ang katatagan ng isang tug ay hindi isang static na kundisyon ngunit maaaring mabilis na magbago dahil sa mga umuusbong na pwersa na kumikilos sa linya ng hila at ang pabago-bagong interaksyon sa pagitan ng tug at nito. Ang mga nagbabagong puwersa na ito ay maaaring negatibong makaapekto sa katatagan ng tug kung hindi sila sapat na sinusubaybayan at nakokontrol. Sa kasong ito, tulad ng kalunus-lunos na ipinakita sa ulat na ito, nagtapos ito sa pagtaob ng paghatak na may pagkawala ng buhay.
Ang mga tugs ay dapat na angkop para sa layunin kung saan ginagamit ang mga ito, na may naaangkop na sinanay na mga tauhan, at sapat na lakas at kakayahang magamit para sa nilalayong operasyon.
Key Issues relating to this report
Kakayahan – Nauunawaan mo ba ang mga panganib sa iyong paghatak kapag tumatakbo sa paligid ng isang sasakyang-dagat na nangangailangan ng linya ng hila? Anong mga pagsusuri ang gagawin mo bago subukang gawing mabilis ang linya ng hila? Hihilingin mo bang bumagal ang sasakyang-dagat bago lumapit? Tingnan ang paggamit ng Tug sa port: Isang praktikal na gabay. ni Kapitan Henk Hensen .
Nagbibigay ba ang iyong kumpanya ng kinakailangang teoretikal at praktikal na pagsasanay sa katatagan para sa mga tug masters at kapareha?
Mga Lokal na Kasanayan – Pareho ba ang mga kinakailangan para sa paghatak ng isang master ng PEC sa bawat daungan? Mayroon bang anumang pamantayan ang IMPA para sa mga master ng PEC at ang kanilang pagsasanay? Dapat bang i-require ng port na suriin ang master ng PEC sa pamamahala ng paggamit ng tug?
Presyon – May presyon ba na huwag kumuha ng pilot, dahil may exemption certificate ang master?
Nag-aalerto – Bilang isang master na may PEC para sa daungan, isasaalang-alang mo bang humingi ng tulong mula sa isang bihasang piloto upang pamahalaan ang paggamit ng tug?
normalisation_of_deviation, pressure, lack_of_knowledge, poor_communication, lack_of_assertiveness -
M1895F
–
Personal na Pinsala: Maraming crew ang nasunog sa silid ng makinaPersonal na Pinsala: Maraming crew ang nasunog sa silid ng makinaInitial Report
Ang isang crew ng makina ay nagdusa ng mga paso mula sa fuel oil pump ng auxiliary boiler
Kategorya/Kalubhaan ng Panganib: Mataas (2 LWC Lost Workday Case, 1 RWC Restricted Workday case, 1 FAC First aid case)
Sinabi sa amin ng reporter na ang punong inhinyero ay nagdaos ng pang-araw-araw na pagpupulong sa ika-8 ng umaga upang talakayin ang plano ng trabaho para sa araw na iyon kasama ang senior engineer at ang iba pang mga opisyal at crew ng makina. Sa iba pa, tinalakay ang inspeksyon at pagpapanatili ng No1 fuel oil pump filter ng auxiliary boiler. Isang Toolbox meeting ang ginanap patungkol sa mga pag-iingat at mga panganib na nauugnay sa gawaing pagpapanatili.
Nagsimula ang trabaho pagkatapos ng tanghalian sa bandang 13:40. Bubuwagin at tatanggalin na sana ng senior engineer ang filter cover ng pump nang biglang tumakas ang mainit na gasolina at mga gas.
Ang senior engineer, dalawang wiper at isang engine cadet na nakatalaga sa trabaho ay nagtamo ng paso sa kanilang mga mukha, balat, leeg, at mga kamay dahil sa mainit na spray ng langis.
Lahat ng nasugatan na crew ay inalok ng paunang lunas at agad na inilipat sa lokal na ospital para sa karagdagang paggamot at medikal na eksaminasyon. Ang senior engineering officer at ang wiper ay pinanatili sa ospital, at ang kadete at ang isa pang wiper ay bumalik sa barko. Ang senior engineer at ang wiper ay naiuwi sa ibang bansa makalipas ang 11 araw.
Ang partikular na gawain ay pinlano at naisagawa sa kabilang fuel pump noong nakaraang buwan kasama ang parehong senior engineer na sinamahan ng isa pang engineer.
Sa oras ng pinsala, ginawa ng senior engineer ang pangunahing gawain. Walang nakatalagang superbisor na nakasaad sa Permit to Work ( PtW ) – ang senior engineer ay itinuring na superbisor para sa trabaho.
Ayon sa mga pahayag ng saksi, sa oras ng insidente ang bomba ay inilipat sa manual control at sinigurado sa isang stop position. Ang bomba ay nahiwalay sa pamamagitan ng pagsasara ng mga balbula ng pumapasok at labasan. Sa oras na iyon, ang presyon ng paghahatid ng system ay nagpapahiwatig ng 1.5 bar. Ang engineer ay nagpatuloy sa pag-alis ng mga bolts ng filter na takip nang hindi inilalabas ang presyon mula sa vent cock na nilagyan ng system.
Kasunod ng feedback ng punong inhinyero, ang saksakan at mga balbula ng pumapasok ay sinuri kaagad pagkatapos ng insidente. Ang parehong pressure gauge, isa pagkatapos ng delivery valve at isa pagkatapos ng suction valve, ay gumagana nang tama.
Bago ang pagsisimula ng trabaho, isang job hazard analysis, cold work, at pressure pipeline work permit ay isinagawa. Mula sa pagrepaso sa mga ibinigay na ebidensya, napag-alaman na ang mga naka-pressure na tubo ay isinaalang-alang bilang ipinahiwatig sa mga permit sa trabaho at sa form ng pagsusuri sa panganib.
Lahat ng apat na crew ng makina ay nakatanggap ng PPE at pamilyar sa mga pamamaraan ng SMS ng kumpanya. Walang mga hindi pagkakasunod-sunod na oras ng trabaho/pagpahinga ang naaangkop sa nasugatang crew, at walang ibang aktibidad na nagaganap sa kalapit na lugar.
CHIRP Comment
Ang hindi makontrol na paglabas ng nakaimbak na presyon ay isang paulit-ulit na kadahilanan sa maraming mga ulat na natanggap ng CHIRP. Ang pagtatrabaho sa mga nakaimbak na sistema ng enerhiya (init, presyon, potensyal, tensyon atbp.) ay palaging nangangailangan ng karagdagang pangangalaga, at hinihikayat ng CHIRP ang paggamit ng mga nakasulat na checklist upang kumpirmahin na ang presyon ay nabawasan, hal. sa kasong ito, sa pamamagitan ng pagtiyak na nakabukas ang pressure relief valve bago magsimula ang trabaho.
Ang pagkagambala o pagkalimot ay maaaring isang kadahilanan, lalo na kung ang agwat ng oras sa pagitan ng toolbox talk sa umaga at ang trabaho na nagaganap sa hapon ay halos 6 na oras. Sa panahong iyon, maaaring magbago ang materyal na estado ng system, at higit pa rito ay maaaring nakalimutan ng koponan ang mga kritikal na piraso ng impormasyon, hal kung ang tubo ay may presyon o hindi. Ang PtW system ay isang independiyenteng pag-audit na mayroong ligtas na sistema ng trabaho. Sa pamamagitan ng pagpirma sa PtW at pagkatapos ay pagsasagawa ng trabaho, pinahina ng senior engineer ang kritikal na halaga ng pangangasiwa ng PtW . Iminumungkahi ng CHIRP na kung saan ang senior engineer lang ang kwalipikadong gumawa ng trabaho, tinatasa ng isa pang engineer ang PtW bago ito mapirmahan. Gayunpaman, umaasa ito sa senior engineer na handang managot! Natapos ang gawain isang buwan na ang nakalipas kasama ang dalawang kuwalipikadong opisyal. Ang mga kadete ay hindi kwalipikado at nasa ilalim pa rin ng pagsasanay. Dapat ay natukoy ng Permit to Work at ng RA ang karanasang kinakailangan upang maisagawa ang trabaho.
Bagama’t ang presyon ng 1.5 bar ay maaaring hindi mukhang mataas, sa anumang bagay maliban sa isang napakaikling tubo ito ay sapat na upang maglabas ng isang malaking dami ng likido habang ang presyon ay inilabas. Ang temperatura ng likido ay nagmumungkahi na hindi sapat na oras ang pinahintulutan para lumamig ang likido pagkatapos na ihiwalay ang tubo. Ipinapahiwatig ba nito na ang koponan ay nasa ilalim ng presyon ng oras?
Ang mga pag-uusap sa toolbox ay isang mahusay na tool sa pamamahala ng kaligtasan, ngunit dapat itong isagawa sa isang kapaligiran kung saan maririnig ng lahat ang nangyayari at tumugon nang naaayon. Ang toolbox meeting ay isinagawa sa umaga, ngunit ang gawain ay hindi naulit.
Key Issues relating to this report
Mga Komunikasyon – Ang mga komunikasyon ay tila hindi epektibo. Ang PtW at RA na tinalakay sa umaga sa panahon ng pagpupulong ng toolbox ay nakilala ang presyon sa system. Gayunpaman, hindi ito nag-prompt ng kinakailangang aksyon na kinakailangan kapag ang trabaho ay natupad pagkalipas ng 5 oras. Kung itatalaga ka sa gawaing ito, gusto mo bang marinig muli ang RA at ang mga kinakailangan sa PtW ?
Kakayahan – Ang gawaing ito ay isinagawa noong isang buwan kasama ang isa pang opisyal ng inhinyero at malamang na dalawang opisyal ang itinuturing na sapat upang isagawa ang gawain. Sa pagkakataong ito ay isa lamang ang inhinyero. Nag-ambag ba ang kawalan ng karanasan na ito sa insidente?
Kultura – Tinukoy ng PtW ang isang superbisor na mamamahala sa trabaho, ngunit sa kasong ito ang superbisor ang gumagawa ng trabaho. Bakit ang punong inhinyero sa panahon ng pagpupulong ng toolbox ay hindi nagtalaga ng ibang inhinyero? Hinamon ba ito? Kung tinanggap ng senior engineer ang pagiging superbisor, bakit siya mismo ang gumawa ng trabaho, na nag-alis ng isang makabuluhang hadlang sa kaligtasan?
Dahil ang gawaing ito ay kinokontrol ng isang permit to work, kung ang mga kinakailangan na idinisenyo upang matiyak ang pananagutan ay hindi nakakamit, kung gayon ang gawain ay hindi dapat umunlad at ihinto.
normalisation_of_deviation, poor_communication, loss_of_awareness -
M1910F
–
Pagtatag ng isang paghatakPagtatag ng isang paghatakInitial Report
Isang sasakyang panghila ang nasa biyahe nang magsimulang bumaha ang mga mahigpit na bahagi nito. Tinangka ng tatlong tripulante na sakay na i-bomba ang tubig ngunit hindi sila nagtagumpay at pagkatapos ay inabandona ang barko. Nailigtas sila, at kalaunan ay lumubog ang towing vessel malapit sa dalampasigan. Walang naiulat na pinsala. Ang barko ay nakuhang muli ngunit itinuring na isang nakabubuo na kabuuang pagkawala. Ang polusyon sa anyo ng isang kintab ng langis ay nakita nang lumubog ang tug.
Natukoy ng imbestigasyon na ang posibleng dahilan ng paglubog ng towing vessel ay hindi secure o open aft deck hatches, na nagresulta sa pagbaha ng aft compartments ng vessel mula sa tubig sa deck, na humahantong sa progresibong pagbaha ng iba pang compartment sa pamamagitan ng mga butas sa watertight bulkheads. Nag-ambag sa pagbaha ng barko ay ang kawalan ng may-ari ng praktikal na inspeksyon at programa ng pagpapanatili ng katawan ng barko.
Napansin ng awtoridad sa pagsisiyasat na sa nakalipas na limang taon, naimbestigahan nito ang limang kaswalti na kinasasangkutan ng mga sasakyang panghila ng hangin na ang mga weather deck at openings ay nasa mahinang kondisyon—na humahantong sa pagbaha at kasunod na paglubog.
Upang maprotektahan ang mga sasakyang pandagat at kapaligiran, magandang kasanayan sa dagat para sa mga may-ari na magsagawa ng regular na pangangasiwa, inspeksyon, at pagpapanatili ng mga hull, kabilang ang pagitan ng mga panahon ng drydock, anuman ang mga kinakailangan sa inspeksyon.
Ang mabisang mga programa sa pagpapanatili at inspeksyon ng katawan ng barko ay dapat na maagap na tumugon sa potensyal na pag-aaksaya ng bakal, tukuyin ang mga kakulangan sa integridad ng katawan ng barko at hindi tinatablan ng tubig, at tiyakin na ang mga isyu sa kaagnasan ay naaayos kaagad.
CHIRP Comment
Nagkaroon ng ilang mga insidente ng mga tugs founding, at sa ilang mga kaso ang karaniwang dahilan ay ang pag-iwan sa bukas ng weatherdeck mga pinto. Bagama’t maaari nitong gawing mas madali ang pag-access sa mga panloob na compartment, nakompromiso nito ang integridad ng tug at ito ay isang hindi tama at hindi ligtas na lokal na kasanayan. Ang mga pintuan na hindi tinatablan ng tubig ay dapat sarado sa panahon ng pagpapatakbo ng paghila, lalo na sa panahon ng mabigat na panahon.
Ang ulat na ito ay muling nagpapatibay sa pangangailangang maunawaan ang mga katangian ng katatagan ng paghatak na gumagawa ng paghila.
Ang isang karaniwang salik sa kamakailang mga insidente ng tug founding ay ang pag-iwang bukas ng mga pintuan ng weatherdeck
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Kasanayan – Dapat tiyakin ng mga may-ari at operator ng tug na ang mga pintuan ng weather deck ay sarado kapag hinihila. Ang pagsasanay ay mahalaga at dapat ay mula sa isang kinikilalang awtoridad upang matiyak ang pagkakapare-pareho. Kahit na ang mabuting kasanayan ay naipasa sa iyong kumpanya, ang mga refresher na kurso ay dapat maging bahagi ng kultura ng kaligtasan ng kumpanya upang matiyak na ang pinakamahusay na kasanayan ay sinusunod.
Kakayahan – Dapat tasahin ng mga kumpanya ng tug ang kanilang mga tauhan para sa kanilang mga kasanayan at paghahanda sa emerhensiya bilang bahagi ng kanilang pamantayan sa pagtatrabaho. Hinihiling ng ISM code na ang lahat ng natukoy na panganib ay tinasa – kailan mo huling sinuri ang iyong risk assessment (RA) para sa mga pagpapatakbo ng paghila?
Kultura – Ano ang kultura ng pagsasanay sa iyong kumpanya? Ang kaalaman ba ay impormal na naipapasa sa pagitan ng mga empleyado o ito ba ay ibinibigay sa pamamagitan ng mga kinikilalang kurso sa pagsasanay na ibinigay ng mga tagapagbigay ng ekspertong pagsasanay?
normalisation_of_deviation -
M1900F
–
Personal na Pinsala (Kaso sa Paggamot sa Medikal)Personal na Pinsala (Kaso sa Paggamot sa Medikal)Initial Report
Habang ang barko ay nasa anchorage, ang Chief Engineer ay gumagawa ng maintenance work sa forecastle deck, na binubuo ang starboard mooring chock sa pamamagitan ng welding. Tingnan ang mga larawan sa ibaba.
Sa aktibidad na ito, nagkaroon siya ng pinsala sa mata nang may naka-embed na metal fragment sa kanyang mata. Pagkalipas ng tatlong araw, iniulat ng nasugatan na Chief Engineer ang insidente sa master, na nagreklamo tungkol sa sakit sa mata at pangangati. Sa kabutihang palad , ang barko ay malapit sa isang daungan at siya ay inilipat sa baybayin para sa medikal na paggamot. Inalis ng isang espesyalista sa mata ang butil at nakabalik siya sakay ng fit for duty.
Ang insidente ay nangyari sa araw at sa mga regular na oras ng trabaho, at ang punong inhinyero ay sapat na nagpahinga bago magsimula ang aktibidad sa trabaho. Isinagawa ang trabaho ayon sa plano, at ang mga nauugnay na permit sa trabaho at RA ay naisagawa na.
Ang panahon ay banayad na simoy ng hangin na may bahagyang estado ng dagat. Gayunpaman, ayon sa mga ulat ng barko, ang biglaang pagbugso ng hangin at pag-ahon ay nagsimula sa aktibidad ng trabaho.
Mula sa pahayag ng Chief Engineer, nakasuot siya ng proteksyon sa mata nang magsimula siya sa trabaho. Gayunpaman, habang ang gawain ay isinasagawa sa isang pinaghihigpitang lugar, ang mga salaming de kolor ay inalis sa ibang pagkakataon.
CHIRP Comment
Ang forecastle ay partikular na madaling kapitan ng mga wind updraft, at hindi dapat alisin ang proteksyon sa mata hanggang sa matapos ang trabaho.
Kilalang-kilala na maraming uri ng proteksyon sa mata ang maaaring umambon ng kahalumigmigan, na nagpapalabo sa paningin ng manggagawa. Ang ilang mga de-kalidad na salaming de kolor ay maaaring hindi angkop na hindi komportable na magsuot, kaya ang tuksong tanggalin ang mga salaming de kolor ay maaaring maging mapanghikayat. Kung mangyari ito, ihinto ang trabaho, linisin ang mga salaming de kolor o ayusin ang mga ito, ngunit huwag na huwag tanggalin ang mga ito habang ginagawa pa ang trabaho.
Mayroon lamang tayong isang pares ng mga mata, at ang bawat pagsisikap ay dapat gawin upang protektahan sila.
Mga karaniwang iniisip – hindi ko kailangan ang mga ito; ito ay tatagal lamang ng isang segundo; walang problema, magiging ok ako; ang mga salaming de kolor ay hindi komportable; Gagamitin ko ang sunglasses ko. Parang pamilyar?
Key Issues relating to this report
Situational awareness – Ang lokasyon ng trabaho ay maaaring maging mahirap dahil sa mga updraft, na maaaring mapanganib dahil sa lumilipad na mga particle kapag naggigiling at nagwe-welding. Bagama’t maaaring kaunti o walang hangin kapag nagsimula ang trabaho, maaari itong magbago nang mabilis habang ang barko ay gumagalaw sa tubig at ang hangin ay nakakaapekto sa lokasyon ng trabaho.
Ang tool sa paggiling ay nagpapakita rin ng malubhang panganib at dapat palaging protektado; ang grinding disk na ipinapakita sa ulat ay walang naka-install na takip at hindi dapat ginamit.
Nag-aalerto – Ang punong inhinyero ay isinasagawa ang gawain at hindi hinamon. Sapat bang matatag ang kultura ng kumpanya para hamunin/alerto ang punong inhinyero na ang grinding disk ay hindi ligtas at hindi dapat gamitin at dapat palaging magsuot ng salaming de kolor upang maiwasan ang mga debris na maapektuhan ang mga mata at mukha?
Overconfidence (Complacency) – Ang punong inhinyero ay karaniwang isang bihasang opisyal. Ang sobrang kumpiyansa ba ay sanhi ng pinsala? Ang punong inhinyero ay tumagal ng tatlong araw upang iulat na ang kanyang mata ay masakit. Ang mga pagkaantala sa pagpunta sa isang espesyalista sa mata ay kadalasang maaaring magkaroon ng malubhang kahihinatnan.
Mayroon lamang tayong isang pares ng mga mata, at ang bawat pagsisikap ay dapat gawin upang protektahan sila
complacency, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness