Adam Parnell
PUNA
MFB 70
Single Points of Failure
Pagbati mula sa Spring Edition ng FEEDBACK, ang aming libreng newsletter sa kaligtasan para sa global maritime community. Ikinagagalak naming iulat na kami ngayon ay naglalathala na sa Arabic kasabay ng pitong iba pang umiiral na wika. Ang lahat ng mga ito ay matatagpuan sa aming website o sa aming mobile app, na maaari ninyong mai-download gamit ang mga QR Codes na naka-print sa likuran ng newsletter na ito.
Mapapansin ng mga mambabasa na ang lahat ng mga ulat sa edisyong ito ay mayroong isang karaniwang tema: ang ‘single points of [safety] failure’. Maging ito man ay isang piloto na nagsasagawa ng pang-gabing paglalayag na walang katulong, lubid na kung saan ang bawat fender sa gilid ng barko ay naka-secure, o ang nag-iisang ligtas na daanan patungong forecastle na naharangan ng timber cargo na nakaimbak sa deck, ang pagkilala at pagtugon sa potensyal na ‘single points of failure’ ay malaki ang mababawas na panganib na magkaroon ng insidente.
Gaya ng dati, naglalathala ang CHIRP ng mga ganitong ulat upang magbigay kamalayan sa safety learning na dulot ng ganitong mga insidente, at kung posible, palagi naming sinusubukang bigyang diin ang mga simple at praktikal na safety measure na maaaring ipatupad sa pang araw-araw na gawain. Sa edisyong ito, hinihikayat namin kayo na isagawa ang PACE (Probe, Alert, Challenge, Emergency) system, na nakapagpapabuti sa pagde-desisyon ng grupo. Maaari din ninyong basahin ang mas buong deskripsyon sa aming publikasyon na pinamagatang ‘Making Critical Decisions at Sea’ (na matatagpuan sa aming webside sa ilalim ng ‘Resources’ tab). Ipaalam ninyo sa amin kung ano ang tingin ninyo sa sistemang ito – ikinalulugod naming mabalitaan na ito ay nakakatulong sa iyo at sa inyong team sa barko. Nais naming makatanggap ng mga incident at near-miss reports na makakatulong din naman sa iba na matuto mula sa mga karanasan ninyo.
Hanggang sa susunod na edisyon – manatiling ligtas!
-
M2100
–
Pagsadsad ng barko sa harbour
Pagsadsad ng barko sa harbourInitial Report
Sumakay ang piloto sa napakalaking container ship sa oras na 0200H bago ito mag-navigate sa harbour. Ang hangin ay NNE 10 knots, ang tidal current ay nasa SE at maganda ang visibility. Napansin ng piloto matapos ang insidente ang kahirapan sa wika ay nakabawas sa pagiging epektibo ng komunikasyon.
Sa oras na 0350H (1 oras at 30 minuto matapos ang high water), ang container ship ay nagsimulang gumewang patungo sa daungan. Mga 0405H, matapos ang pag-swing nito, ang barko ay tila pa-timog dahilan sa impluwensya ng hangin at tide.
Ang mahigpit na pag-swing ng barko patungo sa quay ay napadikit sa isa sa mga jetty cranes, kaya ang piloto ay nagmaniobra sa barko upang maiwasan ang kontak. Kinailangan nila ng isang tao upang makapag-report ng distanya sa quay at iba pang imprastraktura dahil ito ay kulang 10m mula sa jetty at sa mooring dolphin. May tatlong tug na nakadirekta upang hilahin ang container ship papalayo sa jetty, subalit naging maliwanag na ang barko ay natangay dahil sa hangin at tide at sumadsad sa isang charted shallow patch. Ipinagbigay-alam ito sa port authorities, at ang pang-apat na tug ay pinadala upang itulak papunta sa port quarter ng barko. Sa tulong na ito, ang barko ay ligtas na nakapagmaniobra palabas ng shallow patch sa oras na 0506 at pagkatapos ay nakapag-berth na walang naging karagdagang insidente matapos ang malawakang pagsusuri sa watertight integrity ng hull.
CHIRP Comment
Ang pagpapanatili ng situational awareness sa gabi ay mahirap. Ang visual references ay mahirap makita, partikular na kapag may background lights pa, at maaari din silang magbago sa paglipas ng panahon dahil sa mga development sa pampang. Ang IMO SOLAS Chapter V regulation 13.
Ang mga establisyemento at operasyon na makakatulong sa nabigasyon ay dapat na suriin kada port habang tumataas ang bilang ng trapiko at ang antas na panganib na kinakailangan.
Bilang parte ng assessment, kailangang isaalang-alang ng port authorities kung ang kanilang navigation aids ay sapat upang makayanan ang ligtas na nabigasyon, kabilang na ang angkop na lit aids sa navigation kung ang port ay bukas sa gabi. Upang matukoy kung anong aids ang kailangan, ang mga bansa ay dapat magkaroon ng risk assessment sa kanlang mga port. Ang IALA guidance (G1124) ay nakakapagbigay ng gabay sa safety assessment.
Ang briefing sa pagitan ng piloto at ng crew ay nahadlangan dahil sa kahirapan sa wika. Ang piloto ang naging ‘single point of failure’ sa puntong ito. Ang isang sketch o ibang visual aid ay nakatulong sana na magkaroon ng common understanding, mas madali sanang naintindihan kung kailangan ng piloto ng tulong at upang mabilis na makapagtanong, hal., “Alam mo ba na tayo ay naanod na papunta sa shallow patch?” Hindi ito nangyari. Habang ang barko ay papalapit sa jetty at sa ibang mga bagay, tumaas ang workload focus ng piloto, at nawalan sila ng overall situational awareness.
Hinihikayat ng CHIRP na i-adopt ang PACE (Probe, Alert, Challenge, and Emergency) na kagaya ng inilarawan ng maigi sa CHIRP publication na ‘Making critical decisions at Sea’, na makikita sa aming website. Ang magandang komunikasyon at atensyon ay mahalaga partikular na sa gabi kung saan ang ating circadian rhythms ay kadalasang pinakamababa.
Dinadala ng CHIRP ang inyong atensyon sa napalaking pwersa na kumikilos sa underwater hull ng malalaking barko. Ang master ay responsable sa ligtas na pag-navigate ng malalaking barko at dapat ay bigyan ng sapat na training sa pag-handle ng ganitong kalalaking barko upang, mas may pinahusay na kaalaman, makatulong sa mga piloto na ligtas na makapag-berth ang barko.
May ilang bilang ng manned-model courses na nag-train sa mga master at piloto na intindihin ang dynamic forces na kumikilos sa hull sa lahat ng uri ng mga barko.
Key Issues relating to this report
Communications – Dapat ay in-affirm ng bridge team ang aksyon ng piloto kapag kinailangan. Ang pagguhit ng nilalayon na plan ay makapagbigay sana ng visual representation sa mga yugto ng pagliko na may ligtas na clearing distance na ina-aplay sa radar para sa cross-checking.
Alerting – tila ang piloto lamang ang nag-aalala sa paggalaw ng barko papunta sa sulok ng jetty. Binanggit ng piloto na siya ay kumikilos mag-isa – nangyari na ba ito sa inyong barko? Nagbibigay ba kayo ng suporta sa pangangailangan ng piloto?
Fatigue/Situational Awareness – Posible ito, dahil sa oras ng araw na iyon, mayroong element ng fatigue. Ang berthing at unberthing sa gabi ay nangangailangan ng mas pinaigting na situational awareness sa iyong sarili at sa iyong paligid. Aktibong humingi ng input mula sa iba.
fatigue, loss_of_awareness, poor_communication -
M2099
–
Hindi ligtas na fendering arrangement para sa Ship to Ship na OperasyonHindi ligtas na fendering arrangement para sa Ship to Ship na OperasyonInitial Report
Nagpadala ang reporter ng larawan ng isang storage ship na mali ang pagkaka-kabit sa fenders, bilang pagpuna na alinmang pagpalya ng secured line, ang mga fender ay maaaring magresulta rin ng pagpalya ng buong fender protection system.
CHIRP Comment
Ang tali ay isang single point of failure – kapag maputol ito, ang buong fender arrangement ay makokompromiso. Ang mahusay na seamanship ay nangangailangan na ang bawat fender ay nasa secured na posisyon, dahil ang relatibong paggalaw ng mga barko ay maaaring magdulot ng paghiwa-hiwalay ng mga securing lines.
Key Issues relating to this report
Overconfidence – Ang operator ay maaaring maging sobrang kumpiyansa sa abilidad ng isang fender na makapagbigay ng isang secure na arrangement sa parehas na barko, batay sa kondisyon ng kapaligiran nito.
Local practices – ito ay maaaring nakasanayan ng gawin. Subalit, sa lahat ng ship-to-ship operations, ang parehas na master ay responsable sa pagtitiyak na ang mooring ay ligtas sa buong loading/discharge operation. Icha-challenge mo ba ang ganitong fendering arrangement? Hindi mo ba itutuloy ang pag-berth?
Alerting – I-aalerto mo ba ang master ng export ship na may fenders na ang securing arrangement ay hindi sapat?
lack_of_assertiveness, complacency, normalisation_of_deviation -
M2095
–
Pagkawala ng steering control sa bulk carrier na papalapit sa berthPagkawala ng steering control sa bulk carrier na papalapit sa berthInitial Report
Ang master-pilot exchange ay nakumpleto ng walang naging depekto o limitasyong naitala. Mabilis ang ginawang paghatak sa centre line bago dumating sa harbour entrance.
Ang piloto ay binago sa starboard sa harbour entrance sang-ayon sa passage plan, subalit walang counter helm na ginamit, at ang barko ay patuloy na gumewang sa starboard. Ang piloto ay nagbigay ng positibong utos na mag-‘hard to port’. Sa puntong ito, ang helm indication ay nagpapakita naman ng ‘hard to starboard’. Iniulat ng bridge team sa piloto na nawalan ng steering control ang barko. Walang naririnig na alarma sa bridge upang ipahiwatig ang alinmang depekto o kawalan ng kontrol sa steering control system.
Ang makina ay dali-daling pinahinto, at inatasan na hilahing pabalik upang mapatigil ang headway ng barko na nabawasan mula 4.2kn hanggang 0.4kn.
Muling na-establish ng master ang kontrol sa rudder sa Non-Follow Up (NFU) mode, at ang rudder ay dinala pabalik sa midships. Nang nasa ligtas na posisyon na ang barko sa harbour, iniulat na ng master at mga inhinyero na naiwasto na ang depekto. Inutusan ng piloto ang master na suriing maigi ang steering gear system bago magpatuloy sa pag-berth. Matapos nito, ang barko ay ligtas na nakapag-berth.
CHIRP Comment
Ang ulat na ito ay halimbawa ng magandang safety culture. Bilang resulta ng isang komprehensibong risk assessment na kinabibilangan ng contingency planning, ang paghatak ay ginawang mabilis sa likod. Hinayaan ng master-pilot exchange na mabilis na makapag-integrate sa bridge team. Sila ay kumilos bilang isang team sa panahon ng insidente.
Depende sa klase ng breakdown, maaaring hindi tumunog ang isang alarma, at ang rudder indication ay ang pinakamaaasahang indicator na mayroong nagaganap na breakdown. Ito ay mabilis na natukoy ng alert bridge team, at ang piloto ay nakapagbawas ng speed sa pamamagitan ng pag-uutos na isagawa ang mahigpit na paghatak. Makaraaang maiulat na ng engineering team na ayos na ang problema, ang bridge team ay nagsagawa ng confirmatory checks, at ang barko ay nagpatuloy ng ligtas.
Key Issues relating to this report
Culture – Tiwala ka ba na ang safety board sa inyong barko ay kaparehas ng ipinakita dito?
Communications – Dahil mahusay ang pinakitang komunikasyon, kahit ang mga outstations (engine room, tug, at parte ng barko) ay alam kung anong nangyayari at kung anong kanilang kailangang gawin. Ito ay isang napakahusay na halimbawa na dapat sundin.
Teamwork – Ang piloto, master, bridge team, engineers at tug crew ay nakapag-operate ng may pagkakaisa dahil mayroon silang shared mental mode ng isyu at mga aksyon na dapat gawin. Ang pagpupumilit ng piloto na suriin muna ang kabuoang steering control system bago mag-berth ay tama. Ang port authority ay dapat purihin sa pagkakaroon ng ganitong masusing approach sa risk mitigation.
Hinayaan ng master-pilot exchange na mabilis na makapag-integrate sa bridge team. Sila ay kumilos bilang isang team sa panahon ng insidente.
lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork -
M2082
–
Fouled Towing Line BridleFouled Towing Line BridleInitial Report
Nabanggit ng reporter na sila ay nasa tug, naghihila ng isang 47ft tender at papalapit sa anchorage sa madaling araw (0130 hrs).
Tatlo lang kaming naka-duty: ako, ang master, at ang engineer. Mga isang milya mula sa pampang, binawasan ng master ang kaniyang bilis para maghanda sa pag-unhook ng tender. Pinapunta niya ako sa aft deck at upang mag stand by. Sinimulan ko ng ilabas ang fenders, handa na para sa tender na sumama pagkatapos mag-angkla. Habang ginagawa ko ito, narinig kong umuusad ang mga makina. Ang tender ay nasa 40m astern pa lamang gamit ang 75m tow line, at maluwag ang tow line. Niradyo ko ito sa bridge upang sabihin na mag-disengage/neutral, ngunit huli na.
Ang port end ng tow bridle ay nabalot sa starboard propellor, at ang makina ay namatay. Kami ay inaanod papalayo sa lupa, na masyado ng malalim para mag-angkla. Nagsuot ako ng mask na may dive light at pumasok sa ilalim ng tubig para i-assess kung anong nangyari. Ang tow line ay sumuot sa gitna ng mga rudders at sa kabutihang palad, hindi naman napinsala ang propeller shaft o rudder. Gayunpaman, ang towing bridle ay naging bar-tight at kailangang putulin. Inalerto ko ang isa pang dive master upang tulungan ako, at pumunta kami sa ilalim ng hull at pinutol ang linya mula sa propeller. Inabot kami ng humigit-kumulang na 10 minuto bago makumpleto.
Matapos naming ma-reposition at makapag-angkla, kinausap ko ang kapitan patungkol sa nangyari. Sinabi niyang tumingin siya sa isang stern-facing camera noong siya ay naka-neutral. Nakita niya ang tender na papalapit at naisip niya na hilahin ito, kaya ginawa niyang pa-astern ang tug upang makatulong sa retrieval. Wala siyang kamalay-malay na ang bridle ay nasa tubig na. Wala ni isa man dito ang napag-usapan maliban na ng sumigaw ako na mag-neutral.
Ang aming karaniwang pamamaraan ay magkaroon ng hindi bababa sa dalawang tao sa astern at magkaroon ng patuloy na komunikasyon. Kami ay sampung araw na sa isang charter, at lahat ay pagod na pagod na. Ang kapitan ay lampas na sa kaniyang oras. Ang pagkakamali ay nasa magkabilang panig. Dapat sana ay nai-radyo ko ang kapitan at sinabi na ayusin muna ang fender. Inakala niya na ako ay naka-stand by subalit hindi niya kinumpirma o tinanong kung maaari siyang pumuntang astern. Kami ay masuwerte!
Ang aming karaniwang pamamaraan ay magkaroon ng hindi bababa sa dalawang tao sa astern at magkaroon ng patuloy na komunikasyon. Kami ay sampung araw na sa isang charter, at lahat ay pagod na pagod na. Ang kapitan ay lampas na sa kaniyang oras.
CHIRP Comment
Ang work operation na kagaya nito ay mapanganib sa lahat ng oras, lalo na sa madaling araw. Ang toolbox talk bago ang lahat ay makakatiyak sana na naiintindihan ng lahat.
Ang risk assessment at komprehensibong paguusap ay kailangan sa ganitong trabaho, at ang lahat ng underwater equipment at inlets/outlets ay dapat ay wasto at angkop na nakahiwalay na may LOTOTO system.
Ang pagsasagawa ng trabaho sa dilim at sa madaling araw na kung saan lahat ay pagod na ang nakakapagdagdag ng panganib na magkamali. Ang pagpapahinga bago magtrabaho sa maliwanag na araw habang nariyan ang lahat ng crew upang umalalay kung sakaling magkaroon ng aberya ay mas ligtas na alternatibo.
Key Issues relating to this report
Fatigue – Ang mga aktibidad sa madaling araw ay laging mahirap, lalo na sa mga crew na pagod na mismo, at makaka-apekto sa decision-making nila. Ang operasyon ba na ito ay maaaring ginawa sa umaga kung saan ay mas nakapagpahinga sila?
Communications – Ang pagtatag ng komunikasyon bago magsimula ang aktibidad ay mahalaga, sa mga safety-critical tasks kagaya nito, ang closed-looped communications ang pinakamabisang paraan.
Teamwork – Ang teamwork sa maliliit na grupo ay kadalasang gumagana ng maayos, subalit sa kasong ito, pumalya ito. Ito ay paalala na paminsan-minsan, kahit na sa mga mahusay na tumatakbong barko, kailangan nating tignan ang bawat isa at siguraduhin na alam ng bawat isa ang nangyayari.
fatigue, poor_communication, teamwork -
M2088
–
Pamimilit na makagawa ng isang nakamamatay na desisyonPamimilit na makagawa ng isang nakamamatay na desisyonInitial Report
Ang superyacht ay naka-angkla sa isang bay na kung saan ang mga jet ski ay pinagbawal dahil sa density ng trapiko sa angkorahe at spate ng mga dating insidente.
Ang may-ari ay nasa bangka kasama ng kapwa panauhin na malakas uminom. Hiniling nila na i-launch ang jet ski. Ipinaliwanag ng kapitan na ang paggamit ng jet ski ay ipinagbabawal at minasama nila ito dahil sa kalasingan. Pinagpilitan padin ito ng may-ari at ng bisita, lumaki ang usapang ito hanggang sa binigyan nila ng ultimatum ang kapitan na mamili kung ila-launch ang jet-ski o ma-dismiss.
Ang kapitan ay sumuko dahil sa pressure na ito at ini-launch ang jet ski. Ilan sandali lamang, ang may-ari ng bangka at ang bisita nito ay nagkaroon ng high-speed collision sa kalapit na bangka. Narekober sa tubig ang biktima, walang malay at lubhang sugatan; natagpuan ng crew na hindi na ito humihinga, binigyan ng CPR, subalit ang biktima ay namatay bago pa man dumating ang emergency services.
Ang naging resulta ay isang nasawi, na-trauma na crew at may-ari, at ang kapitan na nawalan ng trabaho. Nanatili siyang walang trabaho sa loob ng dalawang taon habang nasa ilalim ng imbestigasyon at may banta ng criminal prosecution.
Sa aking karanasan, ang Superyacht owners ay kadalasang hindi makatuwiran ang pagka-demanding at kailangan rumespeto sa utos ng kapitan. Ang pagsasabi ng ‘hindi’ ay hindi pamilyar sa kanila at tila bang parang insulto sa kanila. Ang kapitan na naninidigan ay nanganganib na maside-lined para sa kanilang propesyunal na paguugali, at iyong mga sumusuko sa ganitong mga demand ay maaaring humarap sa mas matinding kahihinatnan.
CHIRP Comment
Ang pagkalasing ang nagpalabo sa judgement ng bisita at ng may-ari. Subalit alam ng kapitan na ang pag jet-ski sa bay ay ipinagbabawal. Kahit na sibakin pa ng may-ari ang kapitan, on the spot, matapos na lumiwanag na ang kanilang pag-iisip, maaaring mapagtanto nila na ang kapitan ay nagsasalita lamang objectively, at hindi subjectively. Subalit, kahit na makapaglalagay ito ng panganib sa iba, maaaring mahirap tanggihan ang kahilingan o utos ng may-ari, partikular na kung sanay sila na nakukuha nila ang kanilang gusto o nakikita nila na ang pagtanggi sa kanila ay pag-challenge sa kanilang awtoridad. Sa pagkakataong ito, binu-bully ng may-ari ang kapitan sa pag-launch ng jet ski labag sa kaniyang professional judgement. Gayunpaman, ang pangunahing tungkulin ng kapitan ay ang kaligtasan ng kaniyang mga pasahero, at tumanggi sana sila, ano pa man ang sirkumstansya.
Sa pagkakataong ito, binu-bully ng may-ari ang kapitan sa pag-launch ng jet ski labag sa kaniyang professional judgement. Gayunpaman, ang pangunahing tungkulin ng kapitan ay ang kaligtasan ng kaniyang mga pasahero, at tumanggi sana sila, ano pa man ang sirkumstansya.
Para maiwasan ang ganitong senaryo, ang mga kapitan ay hinihikayat na kumpirmahin sa may-ari ng bangka na sila ay may kapangyarihan na tanggihan ang mga kahilingan na maaaring maglagay sa mga tao sa kapahamakan – at mahalaga na sila ay pakikinggan ng mga ito. Maganda kung ito ay isasagawa sa umpisa pa lamang ng kanilang professional relationship hangga’t maaari – potensyal na kahit sa panayam pa lamang. Ang isang matalinong may-ari ay makikita na ang kapitan ay may malasakit sa kanilang interest. Kung ang gayong mga assurance ay hindi nakikita, ito sana ay maging ‘red flag’ sa kapitan na ang safety on board ay maaaring makompromiso sa hinaharap. Mas mainam na maghanap ng alternatibong mapapasukan sa puntong iyon kaysa matagpuan ang sarili na pinagbabantaan sa gitna ng tensyon sa panahon na iyon. Nais ng CHIRP na banggitin na ang master ay may iba pang lugar upang maireport ang pamimilit, na dapat ay ipinaalam sa master.
Key Issues relating to this report
Fit for duty: Ang alak ay nakapinsala sa judgement ng parehong bisita at may-ari.
Pressure/culture: Ang may-ari ay binully kapitan na gawin ang isang bagay na labag sa kaniyang professional judgement. Sa barko, ang ganitong pag-uugali ay makikita sa kanilang safety culture (at marahil pati ang kanilang welfare culture).
Yacht crew can contact the International Seafarers’ Welfare and Assistance Network (ISWAN) via WhatsApp (+44 (0)7514 500153) for 24-hour help and support for issues such as bullying and harassment, unpaid wages, and mental health support.
pressure, normalisation_of_deviation -
M2101
–
Hindi ligtas na daanan ng crew sa isang loggerHindi ligtas na daanan ng crew sa isang loggerInitial Report
Nagpadala ang aming reporter ng mga larawan ng barko na nagkakarga ng timber cargo sa mga kahaliling deck hatches. Ang kahoy ay nag-extend sa tapat mismo ng lapad ng deck, at ang mga crew ay kinakailangan pang maglakad sa makitid na tuktok ng mga bulwarks o mag-swing sa outboard ng log stanchions, at sumabit sa gilid ng barko. Ang parehas na paraan ay hindi ligtas. Ang mga larawan ay nagpapakita ng taas ng “log face.”
Ito ay isang nakakamatay na aksidenteng hinihintay nalang mangyari.
CHIRP Comment
Mayroon na kaming mga dating ulat ng pagkamatay sa barko na dahil sa loading at unloading ng timber cargo sa deck, gayundin ang aming mga saloobin sa mga pagkukulang ng Timber Deck Cargo Code dahil sa hindi nito inuutos ang ligtas na daanan na mapanatili sa at sa ilalim na lebel ng deck. Mayroon itong implikasyon sa kaligtasan para sa routine at emergency access (kagaya ng fire-fighting at med-evacuation ng isang crew mula sa tuktok ng mga troso. Bagama’t ang disenyo ng barko ay hindi teknikal na lumalabag sa Code (na kung kaya siguro na-signed off ito ng kanilang Flag at Classification Society), ang implikasyon sa kaligtasan ng crew ay hindi sapat na napagtuunan ng pansin.
Kung ang pag-akyat sa outboard sa ganitong paraan ay isang hindi opisyal na ‘local practice’ bunsod ng kakulangan sa operational leadership sa barko, o ipinahiwatig sa Safety Management System ng kumpanya, ito ay napakadelikado at dapat na matigil. Nais ng CHIRP makita na ang Canadian regulations (na may mandato sa wasto at ligtas na accessways sa mga crew at stevedore) ay mas malawak na ipinatutupad.
Nais ng CHIRP makita na ang Canadian regulations (na may mandato sa wasto at ligtas na accessways sa mga crew at stevedore) ay mas malawak na ipinatutupad.
Key Issues relating to this report
Local Practices – Ang pag-akyat sa outboard upang makapunta sa cargo na nakaimbak sa deck ay hindi kailanman katanggap-tanggap. Dapat ay i-challenge ng bawat seaman ang ganitong praktis kapag nakaranas nito. Huwag ninyong ilagay sa panganib ang inyong buhay sa ganitong paraan.
Culture – Ang safety culture ng kumpanya ay mahina kung ito man ang aprubadong paraan ng pagtawid sa barko.
Capability – May kakulangan ba sa resources ang shore management upang wastong mai-audit ang mga log-carrying vessels para matiyak ang ligtas na daanan para sa mga crew? Kung ang inyong barko ay nagkakarga ng troso, paano ninyo matitiyak ang safe access?
-
M2103
–
Distraksyon sa trabaho na nagdulot ng high-speed collisionDistraksyon sa trabaho na nagdulot ng high-speed collisionInitial Report
Habang ang isang Crew Transfer Vessel (CTV) ay pabalik sa port na may mabilis na takbo, ang master ay nabaling ang atensyon sa mahabang usapan nito sa radyo na hindi na niya napansin na ang barko ay naitulak palihis sa kurso nito dahil sa taas ng tubig. Bumangga ito sa isang wind turbine tower dahil sa bilis, na nagdulot ng malaking pinsala sa barko. Ang panahon at visibility ay maayos. Tulad ng karaniwan para sa mga barkong ganitong kahaba, ang master lang ang nasa bridge, walang iba na nagbabantay sa panahon ng radio exchange.
CHIRP Comment
Sa kasamaang palad, hindi ito magkahiwalay na insidente: batid ng CHIRP na marami ng naging insidente kung saan ang mga barko ay bumangga sa mga charted objects na kung saan ang tanging tao na nasa bridge ay nalingat sa kaniyang trabaho.
Karaniwan na ang single bridge manning, partikular na sa mga maliit hanggang katamtamang laki na barko, sa umaga, na may magandang visibility. Subalit, ang mga manning requirements ay kailangan ipinaaalam sa mahigpit na risk assessment. Sa kaso ng single bridge manning, dagdag na ingat ang kinakailangan na gawin upang maseguro na ang panganib sa workload, fatigue, distraksyon, at iba pang mga dahilan ay sapat na nabawasan sa makatuwiran at praktikal na pagbaba. Ang routine nature ng ganitong klase ng operasyon ay maaaring magdulot ng low mental arousal at risk distraction. Itong ‘risk normalisation’ ay nakakapagpababa ng pagaalala at maaaring magdulot ng sobrang kumpiyansa.
Hindi sigurado ang CHIRP kung ang ECDIS ay gumagana at wastong naka-configure at hindi rin matutukoy mula sa report kung may tumunog o narinig na babala.
Kailangang ikunsidera ang dagdag na bilang ng taga-bantay sa panahon ng high-speed transit operations. Gamitin ang crew upang bigyang diin ang nakikitang panganib sa mga wind farm zone at gamitin ang lahat ng navigational aid upang ma-assess ang panganib, lalo na sa chart plotter (alarma para sa off-track limit/cross-track-error at mga radar guard zone).
Dapat ding ikunsidera ng pangangasiwa ang pagkakaroon ng masusing risk assessment para sa mga barko na nasa ilalalim ng kanilang pamamahala gamit ang isang independent auditor upang matukoy at magtakda ng wastong antas ng manning sa mga kritikal na yugto ng CTV operation.
Key Issues relating to this report
Situational Awareness – Ang master ay hindi napansin na ang CTV ay lumihis sa daanan nito. Sadyang challenging at abala ang kapaligiran ng offshore sector. Anong mga hakbang ang dapat gawin ng kumpanya upang maseguro na ang ganitong insidente ay hindi mangyayari?
Capability – Sapat ba ang resource capability ng barko upang matiyak na na napapanatili ang ligtas na navigational capability? Ang wind farm industry ay medyo bago pa at ang pag-assess sa panganib kaugnay ng pag-maintain at pag-service sa wind turbines ay kailangang ikunsiderang rebyuhin.
Distractions – Ang pananantiling focus sa pauli-ulit na trabaho ay mahirap. Ang pagkakaroon ng bantay sa lugar ay nakakapagbago sa dynamic interaction sa bridge, na maaaring magdulot ng mas malaking focus sa hazard awareness.
-
M2102
–
Babala: ‘short-cuts can bite!’Babala: ‘short-cuts can bite!’Initial Report
Ang engineer sa isang fish processing vessel ay kailangang magsagawa ng maintenance sa conveyor belt na ginagamit sa paglipat ng mga kahon ng isda. Noong pansamantalang tumigil ang processing deck para mag-break ang mga crew, inactivate ng engineer ang emergency stop upang ang conveyor belt ay hindi mag re-activate habang ginagawa nila ito. Dapat ay ipinaalam nila sa crew ang kanilang maintenance intentions.
Matapos na ang coffee break at nagpasimula silang magtrabaho, gustong tignan ng engineer kung ang tensyon sa chain ay wasto. Habang sinusuri ng engineer ang tension ng chain gamit ang kamay, isang papalapit na kahon ng isda ang nakapag-activate sa sensor na nakapagbukas ng conveyor belt, dahil dito nagsimulang gumalaw ang mga sprocket at chain. Ang gulat na reaksyon ng engineer ay hilahin pabalik ang kaniyang kamay dahil ang kaniyang mga daliri ay naipit sa ilallim ng belt, naputol ang dulong bahagi ng kaniyang daliri.
CHIRP Comment
Nakaligtaan ng engineer na ihiwalay ng lubos ang sistema at inakalang ang pag-activate ng emergency stop ay makakapigil sa buong sistema na mag-operate. Kinontak ng CHIRP ang kumpanya at nakatanggap ng positibong katugunan sa kung papaano nila matitityak ang ganitong klase ng insidente ay maiwasan na mangyari ulit.
Ipinaalam sa CHIRP na ang mga panganib ay natukoy sa risk assessment para sa gawaing ito; hindi kasama dito ang pamamaraan na ‘Lock Out, Tag on, Tag off’ (LOTOTO) na magagamit lamang sa mga gawain sa electrical systems at hind sa mga kagamitan na may moving parts. Gumawa ang kumpanya ng mga pagbabago upang isama na ang ganitong safety procedure sa lahat ng mga kasangkapan na gumagalaw.
Dapat mabigyan ng briefing ang lahat sa planadong maintenance work at sa araw araw na work planning meeting upang matiyak na ang magkasalungat na gawain sa trabaho ay mai-schedule at upang mai-allocate ang sapat na oras at resources para sa mga gawain. Dahil walang nakakaalam sa intensyon ng engineer, ang kalalabasan ng insidente ay maaaring maging mas malala pa.
Key Issues relating to this report
Communications – Ang barko ba ninyo ay mayroong araw-araw at lingguhang work planning meeting at nakikipagugnayan sa gawain ng iba pang crew? Maglalagay ba kayo sa notice board ng araw-araw at lingguhang gawain sa trabaho?
Pressure – ang pagpataw ng sariling time pressure ay maaaring humantong sa pag-shortcut. Ang planned maintenance ay hindi dapat minamadali.
Design – Dapat sana ay imposibleng mag-restart ang conveyor hanggang sa ma-reset ang emergency stop button. Ang emergency cut-off system ay hindi katanggap-tanggap na alternatibo sa ginawang pre-work isolation routines.
Dapat mabigyan ng briefing ang lahat sa planadong maintenance work at sa araw-araw na work planning meeting upang matiyak na ang magkasalungat na gawain sa trabaho ay mai-schedule.
pressure, poor_communication -
M2110
–
Lithium-ion Battery FireLithium-ion Battery FireInitial Report
Habang may recreational activities ang mga pasahero, isang E-foil jet ski ay tumigil dahil sa paubos na baterya habang ginagamit. Napagdesisyunan na ibalik ang E-foil sa yacht upang palitan ng full-charged na baterya.
Ang paubos na baterya ay tinanggal at nilagay sa deck sa beach club, at pinalitan ng fully charged na baterya. Pagkaraan ng 30 segundo, ang ginamit na baterya na hindi naman nakasaksak upang i-charge, ay nagpasimulang umusok. Makaraan ang 3 segundo pa, kalaunan ay umapoy. Naapula ang apoy sa ilang minuto gamit ang naka-install na hi-fog system at nakapirming fire hose. Kusang namatay ang hi-fog nang umalarma ang dalawang fire detectors.
Pumasok ang team na may suot na breathing apparatus matapos na maapula ang apoy upang kunin ang baterya at i-ventilate ang lugar bago ideklarang ligtas na muling pasukan.
CHIRP Comment
Ang grupo na humahawak ng pagpapalit ng baterya ay lubhang mapagmatyag at mabilis na kumilos upang makontrol ang sunog sa simul anito. Dapat na purihin ang barko dahil sa pag-install ng hi-fog system at fixed fire hose system, gayundin ang tugon ng BA team. Maliwanag na mayroong magandang safety culture sa barko na pinagtitibay ng training sa mga miyembro nito.
Ang leisure industry ay may maraming kagamitan na may lithium-ion batteries, kaya obligado ang lahat na mas unawain ang mga panganib na nakapaloob sa kanilang paggamit.
Ang hindi matukoy na sanhi nito ay nakakabahala. Nais maintindihan ng CHIRP ng mas detalyado kung bakit ang ganitong mga baterya ay prone sa pagsiklab at sa mga thermal runaway reactions.
Ang thermal runaway ay nangyayari kapag ang baterya ay naglalabas ng toxic gases, na nag-aapoy, na nagdudulot ng mabilis na pagtaas ng temperatura sa napakamataas na antas.
Pinaniniwalaang ito ay dulot ng mechanical stress ng baterya, heat stress o electrical stress, na nangyayari kapag nasosobrahan ng charge ang baterya.
Pakiramdam ng CHIRP na mas ligtas sabihin na ang magandang klaseng baterya na maayos na inaalagaan at tinatanggal pag ubos na, ay dapat matiyak na mababawasan o mawawala ang pag self-ignite nito. Malugod na tatanggapin ng CHIRP ang mga ulat sa insidenteng kaugnay ng pagkasunog ng lithium-ion batteries.
Ang leisure industry ay may maraming kagamitan na may lithium-ion batteries, kaya obligado ang lahat na mas unawain ang mga panganib na nakapaloob sa kanilang paggamit.
Key Issues relating to this report
Culture: Ang mahusay na safety culture ay pinakita ng boat crew – Ang inyong samahan ba ay may kaparehas na standards ng kagamitan, pagsasanay at tugon?
Local Practices: Gaano kapuspusan ang inyong pagsuri sa pagbili ng baterya na ginagamit upang mapagana ang inyong sports equipment? Mayroon ba kayong mga paraan sa pag-charge at pagtapon ng ganitong mga baterya?
Alerting: Naabisuhan ba ang mga miyembro ng mga potensyal na panganib ng lithium-ion battery na mga insidente? Mayroon ba kayong angkop na training programme para iwasan ang panganib na magkasunog?
teamwork, lack_of_assertiveness