Adam Parnell
PUNA
MFB 78
Ang Kaligtasan ay nangangailangan ng Oras
Binibigyan ba natin ng sapat na oras ang mga barko upang manatiling ligtas?
Mayroon kaming malawak na hanay ng mga ulat sa edisyong ito, at nagpapasalamat kami sa lahat ng aming mga reporter na nag-ulat sa amin. Napagtanto ko na, sa kabila ng pagkakaiba-iba ng uri ng mga sasakyang-dagat na nabanggit, karamihan sa mga ulat na ito ay maari ding mailapat sa halos bawat barko.
Nalaman namin ang tungkol sa isang panandaliang pagkawala ng konsentrasyon sa isang Search and Rescue craft, isang sunog sa isang kargamento ng uling, at isa pa sa motor yacht na kamakailan lang lumabas mula sa drydock. Isang hindi gumaganang CO2 system ang natuklasan din kasunod ang maintenance period. Muli naming nalaman ang tungkol sa isang pilot ladder na hindi maayos ang pagkakaayos, at mayroon din kaming mga ulat tungkol sa isang kinakalawang na daanan sa walkway at isang pinsala sa mata na dulot ng isang caustic cleaning agent.
Isang ulat na hindi kailanman dapat mangyari sa anumang sasakyang pandagat ang may kinalaman sa hindi katanggap-tanggap na mga kondisyon ng pamumuhay. Humihingi kami ng update sa Flag State, dahil ang mga paglabag sa Maritime Labour Convention ay kahiya-hiya, kahit na sa kasamaang-palad ay madalas itong mangyari.
Sa mas positibong pananaw, nakakaengganyo na maraming mga insidenteng iniulat sa edisyong ito ay matagumpay na naresolba ng mga tripulante. Kitang-kita ang mga benepisyo ng masusing pagsasanay.
Kabilang sa mga pinakakaraniwang factor na natukoy sa mga ulat na ito ay ang kamalayan sa sitwasyon, kakayahan, kultura, pagtutulungan, pagpapabatid, at komunikasyon. Paano haharapin ng inyong barko kung mahaharap sa mga kaparehas na sitwasyon? Ngunit ang pinakakaraniwang tema sa lahat ng mga ulat ay oras: kung wala ito, maraming mga pagsusuri at mga preventative measures ang hindi magagawa, at malalagay sa alanganin ang kaligtasan.
Sa huli, pinupuri namin ang mungkahi na dapat gumamit ang mga barko ng “REMOVE BEFORE SAILING” na mga tag kapag ang kagamitan ay ginagawang inoperative sa panahon ng maintenance. Ito ay isang simple at matipid na ideya na maaaring makapaglitas ng maraming buhay.
Hanggang sa susunod, manatiling ligtas!
-
M2354
–
Hindi kumpormeng Pilot Ladder
Hindi kumpormeng Pilot LadderInitial Report
Nagpadala ng mga larawan ang aming reporter ng isang pilot ladder na hindi sumusunod sa mga regulasyon ng SOLAS. Walang matibay na handholds na nakakabit nang maayos sa bulwark ng barko, kaya hindi ligtas at komportable ang pag-apak ng piloto mula sa itaas ng hagdan papunta sa kubyerta ng barko. Ang accommodation ladder platform ay walang stanchions, at ang pagkakatali ng lubid pati na rin ang paraan ng pag-secure nito ay hindi maayos. Hindi rin tama ang pagkakaayos ng pilot ladder sa deck level.
Agad itong iniulat sa kapitan nang sumakay ang piloto sa barko. Ipinaalam sa kanya kung paano dapat maayos na ikabit ang pilot ladder combination rig, at nangako siyang magsasagawa ng kinakailangang mga hakbang upang maitama ito. Inalerto rin ang mga awtoridad sa daungan tungkol sa insidenteng ito.
CHIRP Comment
Ang pinakamabisang paraan upang hikayatin ang industriya na ayusin nang tama ang isyung ito ay ang tumangging sumakay sa barko kapag hindi ligtas ang pilot ladder. Sa ganitong paraan, masisiguro rin ang kaligtasan ng mga piloto. Huwag ipagsapalaran ang buhay – walang ‘ligtas’ sa hindi kumpormeng hagdan.
Ayon sa SOLAS, isang responsableng deck officer ang dapat na nangangasiwa sa pag-aayos ng mga hagdan. Gayunpaman, mayroong kalituhan sa paggamit ng salitang “opisyal” dahil ayon sa ISO 799, maaaring ituring na opisyal ang sinumang crew member na may sapat na pagsasanay, kaya madalas na ang isang ordinaryong deck crew ang nag-aayos ng pilot ladder sa halip na isang opisyal ng barko. Ito ay may seryosong implikasyon sa kaligtasan.
Nanawagan ang CHIRP sa Flag States na gawing mandatoryo ang pangangasiwa ng isang opisyal ng barko sa pag-aayos ng pilot ladder. Bukod dito, dapat itong isama sa Permit to Work system dahil sa mataas na panganib nito sa buhay ng piloto.
Key Issues relating to this report
Kultura – Ang mahinang kultura sa kaligtasan ay makikita sa kakulangan ng pangangalaga sa piloto na sasakay sa barko. Dapat magbigay ng malinaw na gabay at praktikal na pagsasanay ang pamunuan sa mga tripulante.
Kamalayan sa Sitwasyon – May maling paniniwala na ligtas ang paglipat ng piloto kahit na malinaw na ito ay mapanganib.
Kakayahan – May malinaw na mga pamamaraan sa tamang pag-aayos ng pilot ladder combination rig, ngunit hindi ito nasunod sa insidenteng ito.
-
M2310
–
Pinsala sa mataPinsala sa mataInitial Report
Gumamit ang cook ng barko ang isang oven cleaner na naglalaman ng sodium hydroxide habang nililinis ang galley pagkatapos ng hapunan. Ini-spray niya ito sa lahat ng mamantikang bahagi, kabilang ang extractor hood sa ibabaw ng kalan (na nasa taas ng ulo), at iniwan ito nang ilang sandali upang tunawin ang grasa.
Nang bumalik ang cook upang suriin ang nilinis na bahagi, bumagsak ang likidong panlinis mula sa cooker hood papunta sa kanyang mata, na nagdulot ng matinding pangangati at pakiramdam ng pagkasunog sa kanyang eyeball.
Isang tripulante ang tumawag sa kapitan, na agad na nagbanlaw sa mata ng cook gamit ang sterile eye wash upang alisin ang kemikal. Bilang pag-iingat, nakipag-ugnayan sila sa coastguard doctor, na nagmungkahi na dapat agad na dalhin ang tripulante sa isang ospital sa pamamagitan ng airlift para sa karagdagang paggamot.
CHIRP Comment
Dapat palaging magsuot ng tamang PPE (personal protective equipment) kapag gumagamit ng caustic o hazardous materials, lalo na kung ito ay ginagamit sa ibabaw ng ulo, dahil mas mataas ang panganib ng pinsala. Dapat takpan ng PPE ang buong katawan upang maiwasan ang pagkasunog sa balat. Mas mainam ang full-face shield kaysa sa ordinaryong goggles, dahil pinoprotektahan nito ang buong mukha laban sa posibleng caustic burns.
Bukod dito, hindi rin tamang iwanan ang lugar nang walang bantay matapos i-spray ang kemikal, dahil maaaring may ibang tripulante na hindi alam ang panganib at aksidenteng malagay sa peligro.
Key Issues relating to this report
Komunikasyon – Dapat ipaalam sa head of department ang ganitong uri ng gawain upang matiyak na may sapat na safety precautions.
Sobrang Kumpiyansa – Dahil ang paglilinis ng galley ay isang routine task na madalas nang nagawa nang walang insidente, hindi gaanong nabigyang pansin ang panganib ng kemikal. Dapat maging mapanuri sa mga senyales ng pagiging kampante sa sarili o sa iba.
-
M2317
–
Hindi Katanggap-tanggap na mga kondisyon ng pamumuhayHindi Katanggap-tanggap na mga kondisyon ng pamumuhayInitial Report
Sa isang kamakailang deployment ng isang pansamantalang armadong security guard, iniulat nito na ang kondisyon ng barko at ang kalagayan ng pamumuhay ng tripulante ay lubhang hindi katanggap-tanggap. Hindi gumagana ang sistema ng inuming tubig, kaya umaasa ang tripulante sa luma at expired na bottled water. Ang tubig na ginagamit sa pagligo, pagsesepilyo, at paglaba ng damit ay may kalawang. Wala ring air conditioning, at sira ang sistema ng palikuran. Bukod pa dito, hindi malinis ang mga kabina ng tripulante, at nagkakaroon sila ng malalalang kagat ng surot sa kanilang katawan.
Maging ang pagkain ay hindi rin kasiya-siya: paulit-ulit ang ulam, kakaunti ang karne o isda, at bihira ang prutas—na may lasa nadin na kalawang.
CHIRP Comment
Pinupuri ng CHIRP ang armadong guwardiya sa pag-ulat ng insidenteng ito, dahil takot ang tripulante na magsumbong dahil sa pangamba na posibleng balikan sila ng kumpanya.
Nakababahala ito, dahil maraming marinero ang hindi alam ang kanilang mga karapatan sa ilalim ng Maritime Labour Convention (MLC), regulasyon 3.1. Malinaw na lumalabag ang barkong ito sa maraming legal requirements. Agad na nakipag-ugnayan ang CHIRP sa Flag State, na may legal na obligasyong tiyakin na agarang aayusin ng barko ang mga pagkukulang na ito.
Key Issues relating to this report
Kultura – Maliwanag na walang malasakit ang pamunuan sa kaligtasan ng tripulante, pagsunod sa MLC, at kapakanan ng mga kontratista.
Pagpapabatid – Napansin ng CHIRP na ang ulat na ito ay mula sa isang embarked contractor, na nagpapahiwatig na tila hindi ligtas na mag-ulat ang mismong tripulante ng barko.
-
M2329
–
Sunog sa containerSunog sa containerInitial Report
Habang nasa biyahe, isang container na puno ng uling ang biglaang nag-apoy at nagdulot ng matinding sunog.
Noong nangyari ang insidente, may isang espesyal na exemption na nangangahulugang hindi kailangang ideklara ang kargamento bilang dangerous goods. Dahil dito, lubhang naantala ang pagsisikap na matukoy ang lokasyon ng iba pang mga container na puno ng uling nang sumiklab ang sunog.
Salamat sa mabilis at maayos na aksyon ng crew at sa kanilang mahusay na pagtutulungan sa panahon ng emerhensiya, napigilan ang anumang personal na pinsala, at walang nasirang istruktura ng barko. Ang maayos na koordinasyon ng tripulante sa boundary cooling at pagsugpo sa apoy ay kritikal sa pag-iwas sa mas matinding pinsala, sa kabila ng hamong dulot ng mga nakasarang container na nagpahirap sa operasyon ng pag-apula ng apoy.
CHIRP Comment
Ang ulat na ito ay katulad ng isang insidente (M2253) na inilathala ng CHIRP noong 2024. Ang CINS (Cargo Incident Notification System) ay naglabas ng kanilang Guidelines for the Safe Carriage of Charcoal in Containers, na makikita online.
Ang uling ay nauuri bilang “UN1361 CARBON mula sa hayop o halaman” at may natatanging panganib dahil maaari itong biglang mag-apoy kung hindi maayos ang pag-iimbak o pagbalot.
Simula Enero 1, 2026, kailangang palaging markahan ang uling bilang mapanganib na kalakal, at ang mga pansamantalang alituntunin ay nagsimula noong ika-1 ng Enero, 2025. Mahalaga ring tandaan na mula 2015 hanggang 2022, 68 na sunog sa container na ang naiulat, na nagpapakita ng potensyal na panganib sa lahat ng carrier.
Habang ang bagong regulasyong ito ay magpapalakas ng kaligtasan sa pagdadala ng uling sa mga container, kailangang tiyakin ng mga nagpadala na sinusunod nila ang lahat ng kinakailangan bago ang pagkakarga. Ang mga carrier ay hinihikayat na repasuhin ang kanilang pamamahala ng kargamento at proseso ng pagtukoy sa kanilang mga kliyente. Ang pamamahala ng barko at mga departamento ng chartering ay may mahalagang papel sa pagtiyak na sumusunod ang mga shipper sa mga bagong regulasyon.
Ang kakayahan ng tripulante na pigilan ang sunog na lumala ay nakasalalay sa malakas na emergency preparedness sa loob ng barko, na bunga ng isang matatag na safety culture ng kumpanya. Ipinapakita ng ulat na ito ang halaga ng praktikal na pagsasanay, kapwa sa barko at sa kumpanya.
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Praktis – Kapag nag-iimpake ng uling sa mga container, kinakailangang tiyakin na may mahigpit na pangangasiwa upang mabawasan ang panganib ng oksidasyon at biglaang pag-aapoy.
Pagpapabatid – Kailangang ideklara na ngayon ang uling bilang isang mapanganib na kalakal. Ang lokal na exemption ay binawi na.
Kamalayan sa Sitwasyon – Hinihikayat ang mga tagapag-impake na magbigay ng mga litrato ng mga naimpakeng container sa mga shipping companies upang mapabuti ang kanilang kamalayan sa nilalaman ng container sa oras ng emerhensiya.
-
M2355
–
Kinakalawang na walkways sa itaas ng deck pipesKinakalawang na walkways sa itaas ng deck pipesInitial Report
Habang naglalakad sa pagitan ng holds 2 at 3 ng isang bulk carrier, napansin ng bosun na ang platform na kanyang tinapakan ay lumikha ng tunog na parang napuputol. Nang suriin ito, natuklasang malubha na ang pagkasira ng metal plate at hindi na nito kayang suportahan ang bigat ng isang ordinaryong tripulante nang ligtas. Iniulat ito ng bosun sa kapitan, na agad namang nag-utos ng inspeksyon sa iba pang mga walkways. Napag-alamang marami pang iba ang nasa parehong kalagayan.
CHIRP Comment
Ang cross-deck walkways ay karaniwang gawa sa bakal, ngunit maaari itong kainin ng seawater o kemikal mula sa kargamento. Bagaman maayos ang pintura ng itaas na bahagi ng bakal, madalas na hindi napapansin o hindi madaling maabot ang ilalim na bahagi, kaya nagkakaroon ng hindi nakikitang kalawang hanggang sa tuluyan itong bumigay. Maaari itong magdulot ng malalang pinsala tulad ng pagkabali ng buto o malalim na pagka-hiwa.
Iminumungkahi ng CHIRP ang pagpapalit ng steel plates ng open grating na gawa sa composite materials na hindi kinakalawang. Ang ganitong disenyo ay hindi lang magtatagal kundi mapapadali rin sa pag-detect ng mga tagas sa ilalim ng pipework.
Key Issues relating to this report
Kamalayan sa Sitwasyon – Mahirap matukoy ang aktwal na kondisyon ng walkway dahil mahirap makita ang ilalim ng steel plate.
Disenyo – Ang accessibility sa ilalim ng walkway ay isang hamon. Mas mainam na gamitin ang gratings upang mas madaling masuri ang kondisyon nito.
-
M2319
–
Sunog sa malaking motor yateSunog sa malaking motor yateInitial Report
Matapos ang isang yugto ng maintenance sa dry dock, inilipat ang isang motor yate sa repair berth. Walang shore power na magagamit, kaya’t pinaandar ang isa sa mga generator ng yate. Hindi ipinaalam sa kapitan na wala silang shore power o pinaandar na nila ang generator.
Sa panahon ng pre-sail survey, isinara ng mga kontratista ang mga bentilasyon ng engine room (ER). Dahil sa pagmamadaling umalis sa dry dock, hindi nagkaroon ng sapat na oras ang tripulante upang suriin ito, kaya hindi nila napansin na sarado pa rin ang mga ito. Dahil dito, tumaas ang temperatura sa ER, kaya binuksan ang isang escape hatch upang mapabuti ang bentilasyon. Makalipas ang ilang sandali, nag-alarma ang ER fire system. Pinuntahan ito ng kapitan, nakakita ng kaunting usok ngunit walang matinding amoy o malinaw na pinagmulan ng apoy, kaya isinara niya ang pinto.
Pumasok sa ER ang inhinyero at deckhand na may suot na breathing apparatus. Natagpuan nila ang usok malapit sa generator na tumatakbo, kaya pinatay ito upang maiwasan ang panganib ng sunog. Ngunit dahil dito, nawala ang kuryente ng barko. Isinara rin ang emergency hatch.
Habang tumutugon sa insidente, natuklasan ang maraming problema: mahirap gamitin ang emergency fire pump, hindi gumagana ang emergency generator, walang smoke detectors at atmosphere testing equipment, at nabigo ang fire system’s uninterruptible power supply battery. Dahil hindi matukoy ang sitwasyon sa ER, pinagana ng kapitan ang CO2 system, ngunit hindi ito gumana nang maayos dahil mali ang configuration nito. Hindi alam ng kapitan at tripulante na kailangang hawakan ang mga balbula ng CO2 cylinder hanggang sa ganap itong ma-discharged.
Dumating ang lokal na emergency services upang gawing ligtas ang espasyo para sa muling pagpasok. Natuklasan sa sumunod na pagsisiyasat na mainit na usok mula sa isang sira na exhaust valve ang sanhi ng sunog, na lumala dahil sarado ang bentilasyon, kaya’t hindi maayos ang daloy ng hangin sa loob ng compartment.
CHIRP Comment
Ang pagpasok at paglabas ng mga barko mula sa dry dock ay isang komplikado at mapanganib na operasyon na nangangailangan ng malinaw na komunikasyon sa pagitan ng mga kontratista, mga shipyard, at tripulante ng barko. Ito ay partikular na totoo kapag ang responsibilidad ng pagpapanatili o pagpapatakbo sa barko, fixtures nito o iba pang mga kagamitan ay inililipat.
Mahalaga na bigyan ng sapat na oras ang tripulante upang masuri ang kondisyon ng kanilang kagamitan bago muling sumabak sa dagat. Kinakailangan ay maire-check nila ang mga sistema kung ang kanilang mga external na surveyors ay nagsagawa ng mga modipikasyon, kagaya ng mga ventilation dampers.
Bagaman mas pinapahalagahan ng mga may-ari ang mga hotel services, dapat unahin ang mga sistema ng kaligtasan. Sa ilalim ng marangyang panlabas ng isang malaking superyacht, ito pa rin ay isang barko na kailangang tiyakin ang kaligtasan ng lahat ng sakay nito. Kinakailangan ng isang mahalagang pagbabago sa kultura ng pamamahala upang matiyak na ang kaligtasan ay palaging pangunahing prayoridad.
Kailangan ding magkaroon ng sapat na oras ang tripulante upang maging pamilyar sa kanilang kagamitan at matutunan ang tamang pagpapatakbo nito sa regular at emerhensiyang sitwasyon.
Kasing halaga din nito na magkaroon sila ng oras upang matutuhang mag-function bilang isang team. Ang hindi pagka-alam ng kapitan sa pagkawala ng shore power at ang pagpapagana ng generator ay nagpapahiwatig na hindi pa ganap na nagkakaroon ng oportunidad na magtrabaho bilang isang nagkakaisa at epektibong crew. Kabilang dito ay pagrebisa (o pag-develop) ng angkop na risk assessment sa bawat yugto ng emergence ng barko mula sa dry dock at hanggang sa pagsabak muli sa seagoing operations.
Key Issues relating to this report
Kakayahan – Matapos ang isang maintenance period, kailangang bigyan ng sapat na oras ang tripulante upang suriin ang mga sira at tiyakin na tama ang configuration ng kagamitan. At may wastong pagsasanay sila upang ligtas nila itong mapatakbo.
Komunikasyon – Dapat ipaalam agad sa kapitan ang anumang depekto o pagbabago sa kondisyon ng operasyon.
Pagtutulungan – Dapat bigyan ng sapat na oras ang crew upang epektibong magtulungan. Ang pamunuan ay dapat magplano upang ang mga drydock crew ay may sapat na oras upang makabuo ng mahusay na pagtutulungan.
Pagpapabatid – Kung may sira ang mahahalagang kagamitan sa barko, dapat itong agad ipagbigay-alam sa nakatataas.
-
M2311
–
Near miss: Hindi wastong pagkakaayos ng CO₂ Firefighting SystemNear miss: Hindi wastong pagkakaayos ng CO₂ Firefighting SystemInitial Report
Matapos ang maintenance period nito, isang pre-sailing inspection ang nagsiwalat na ang mga safety pin na pumipigil sa CO₂ firefighting system mula sa hindi sinasadyang paggana ay hindi pa natatanggal. Isang kontratista ang naglagay ng safety pins upang maiwasan ang aksidenteng pagpapakawala ng CO₂ habang inaayos ang sistema. Gayunpaman, nakalimutan niyang tanggalin ang mga ito matapos makumpleto ang trabaho. Kung nanatili ang mga pin sa lugar, hindi magagamit ang CO₂ system kung sakaling magkaroon ng sunog sa engine room.
CHIRP Comment
Laging may pressure na mabilis na mailabas ang barko mula sa dry dock at maibalik ito sa operasyon. Gayunpaman, tulad ng sa ulat M2319 (Sunog sa malaking motor yate), nagresulta ang pressure na ito sa pagkalimot sa mahahalagang hakbang sa kaligtasan.
Tuwing may kagamitan na ipinapasa mula sa o ibinabalik sa isang kontratista, pinakamainam na magkaroon ng magkasamang inspeksyon ang isang may sapat na kakayahang crew at ang kontratista upang tiyakin na parehong nauunawaan ang kondisyon ng kagamitan at ang tamang out-of-service at operational status nito sa simula at pagtatapos ng trabaho.
Ang disenyo ng safety pins ay isa ring factor sa problema: ang kulay nito ay halos kapareho ng iba pang mga kagamitan sa paligid, kaya’t hindi ito madaling mapansin. Iminumungkahi ng CHIRP na kung pininturahan ang mga pin o nilagyan ng label tulad ng “REMOVE BEFORE SAILING”, mas magiging madali para sa tripulante at mga kontratista na makita kung natanggal na ang mga ito.
Key Issues relating to this report
Presyon – Sapat ba ang kakayahan ng inyong mga crew upang makayanan ang dagdag na pressure sa pagtatapos ng isang drydock period?
Pagtutulungan – Mahalaga ang pagkakaroon ng shared mental model sa pagbabalik ng barko sa serbisyo matapos ang drydock, upang mas epektibong harapin ang mga hamon ng magkasama.
Kamalayan sa Sitwasyon – Aktibong humingi ng input mula sa iba pang kasamahan sa barko at i-update ang iyong kaalaman. Huwag basta ipagpalagay ang intensyon ng ibang tao – LAGING TIYAKIN.
Mga Lokal na Praktis – Ang equipment hand-over checklists ay maaaring maging mahalagang kasangkapan sa ganitong mga sitwasyon at dapat gamitin.
Komunikasyon – Ang paggamit ng “Remove Before Sailing” tags ay makakatulong upang matukoy ng tripulante at mga kontratista ang kasalukuyang estado ng sistema.
-
M2333
–
Pagtaob ng Lifeboat habang nagsasagawa ng capability demonstrationPagtaob ng Lifeboat habang nagsasagawa ng capability demonstrationInitial Report
Sa isang capability demonstration bilang bahagi ng fund-raising event, dalawang magkaibang laki ng Search and Rescue (SAR) craft ang nagsagawa ng serye ng mga maniobra na napakalapit sa isa’t isa. Dahil sa alon na nilikha ng mas malaking sasakyang pandagat, nawalan ng control ang mas maliit na barko sa pagmamaniobra at ito ay tumaob.
Nagawang maitayo muli ng tripulante ang bangka sa loob ng tatlong minuto, nang walang nasaktan o napinsala sa lifeboat. Lahat ng personal protective equipment ay gumana nang maayos, at ang kill-cord ay gumana ayon sa inaasahan.
Napansin ng tagapag-ulat na ang tripulante ay kamakailan lamang nakatapos ng isang kurso sa mga emergency na pamamaraan, at epektibong naipatupad ang mga aral mula sa kanilang pagsasanay, lalo na sa pagpapalakas ng kumpiyansa upang pamahalaan ang sitwasyon nang ligtas at mabilis. Isa pang factor na nakatulong sa kanilang mabilis na pagbangon ay ang masusing briefing bago ang pagsasanay.
CHIRP Comment
Ang mga high-profile na pampublikong kaganapan ay maaaring mag-udyok sa mga bihasang operator na itulak ang kanilang sarili sa limitasyon ng kaligtasan dahil sa self-imposed pressure. Ang hindi sinasadyang hangaring ito na magpakitang-gilas ay maaaring magdulot ng pagtaas ng mga mapanganib sa mga pagkilos na kadalasan naman ay naiiwasan. Kasabay nito, ang labis na pag-focus sa pagpapabilib sa mga manonood ay maaaring magpababa ng kamalayan sa sitwasyon. Dahil sa hindi madalas mangyari ang ganitong event, maaaring hindi rin lubusang naisagawa ang wastong ensayo at risk assessment.
Ang mga factor na ito ay mabilis na nagpapataas ng panganib sa mga sitwasyong may kasamang high-speed and close-quarters manoeuvres, kung saan kahit ang maliliit na pagkakamali ay maaaring humantong sa mga insidente. Sa kabutihang palad, sinanay ang team na makabangon mula sa isang pagtaob at nagawang iligtas ang kanilang sarili nang walang karagdagang problema.
Itinatampok ng insidenteng ito ang kahalagahan ng masusing risk assessments at mga pagsasanay bago isagawa ang anumang bago o bihirang aktibidad. Binibigyang-diin din nito ang pangangailangang kilalanin at pamahalaan ang self-induced pressure at subaybayan ang sarili at ang iba sa anumang pagtaas ng pagnanais sa panganib.
Key Issues relating to this report
Pressure – Dapat tandaan na ang presyur na magpakitang-gilas sa isang demonstrasyon ay maaaring humantong sa hindi sinasadyang pagtaas ng panganib.
Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi napansin ng nagmamaneho ng mas maliit na barko na nakapasok na sila sa isang posibleng mapanganib na lugar na may kaugnayan sa alon ng ibang bangka at sa kanilang dynamic stability. Nagresulta ito ng pagtaob ng barko.
Kakayahan – Kapag nagsasagawa ng mga bagong aktibidad, kailangang magkaroon ng mas maraming paghahanda.
Kultura – Ang pamunuan ay hinihikayat na magbigay ng dagdag na gabay kapag nagpaplano at nagsasagawa ng mga bagong gawain.
Pagtutulungan (Teamwork) – Mas handa ang mga bihasang tripulante sa hindi inaasahang mga pangyayari at mas epektibong nakakatugon upang maitama ang sitwasyon.