,

PUNA

MFB 69

Komunikasyon:Ang susi sa mas mahusay na kaligtasan

Ang edisyong ito ay naglalaman ng malawak na hanay ng iba’t ibang uri ng mga ulat, at kami ay nagpapasalamat sa lahat ng aming mga reporter para sa mataas na kalidad ng kanilang mga isinumite.

Ang isang tema na nag-uugnay sa karamihan ng mga ulat ay ang pangangailangan para sa mas mahusay na komunikasyon sa lahat ng antas, ito man ay sa pagitan ng mga daungan at mga gumagamit ng daungan, sa pagitan ng mga sasakyang pandagat, o sa pagitan ng iba’t ibang partido na sakay ng isang barko. Malinaw na ipinapakita ng aming mga ulat kung paano madaling humantong sa hindi pagkakaunawaan at aksidente ang pagkabigo sa pakikipag-usap o pagkasira ng komunikasyon. Sa isang positibong tala, mayroon ding isang ulat kung saan ang mabuting komunikasyon sa pagitan ng bridge team at ng piloto ay humadlang sa isang potensyal na malubhang insidente.

Ang papel ng mga awtoridad sa daungan ay isang kadahilanan sa ilang mga ulat, at ang mga pagkabigo sa koordinasyon at komunikasyon ay muling nagtatampok. Maraming mga marinero ang malamang na mag-aatubili na punahin ang isang awtoridad sa daungan, ngunit ang magagandang daungan ay palaging malugod na tatanggapin ang mga nakabubuong komento. Kung masaksihan mo ang anumang bagay na sa tingin mo ay mapapabuti, dapat itong itaas sa iyong DPA o banggitin sa piloto.

Sa kasamaang palad, nagtatampok din kami ng ulat ng isang substandard na sasakyang-dagat. Nakikita namin ang higit pa sa mga ganitong uri ng ulat, na nagpapahiwatig na dapat mayroong malaking bilang ng mga sasakyang pandagat na naglalayag sa ganap na hindi katanggap-tanggap na kondisyon. Ang mga naturang sasakyang pandagat ay may posibilidad na medyo luma na, kaya kahit papaano ay nakipagkalakalan sila sa loob ng maraming taon nang hindi natukoy ng port state o classification society surveyors. Paano ito posible? Masyado bang manipis ang pagkalat ng mga inspektor, o may mga surveyor ba na walang pakialam o tumitingin sa ibang direksyon? Kung nakakaranas ka ng mga naturang sasakyang-dagat o mga kaso kung saan ang mga kakulangan ay hindi naaaksyunan, mangyaring ipaalam sa amin. Hanggang sa susunod, manatiling ligtas!

  • M2051

    –

    Humahantong sa mapanganib na pangyayari ang hindi pag-challenge sa awtoridad
    Humahantong sa mapanganib na pangyayari ang hindi pag-challenge sa awtoridad

    Initial Report

    Isang piloto ang sumakay sa isang tanker sa anchor. Noong marating na nila ang tuktok ng hagdanan, nadiskubre nila na ito ay nakatali sa nabubulok na barandilya, walang angkop na mahahawakan ng kamay sa malapit, at mayroong mga trip hazards sa deck malapit sa embarkation point.

    Noong binanggit ng piloto ito sa master, sinabi sa kanya na ang hagdanan ay hindi kadalasang nakatali sa ganoong posisyon, ngunit sa halip ay iniurong ito upang mapagbigyan ang utos ng pilot station na makabit ang isang 7m na hagdanan.  Ito ay mas mataas kaysa sa 5m maximum height sa isang embarkation point, kaya ang hagdanan ay iniurong.

    CHIRP Comment

    Dapat ay hinamon ng master ang kahilingan ng pilot station kung ito ay mangangahulugan ng pag-urong ng hagdan sa itinalaga nitong posisyon, sa batayan ng pangkalilgtasan.   Sa maraming kultura, ang mga awtoridad ay hindi tinututulan.  Ito ang maaaring naging sitwasyon dito, subalit mas higit na kilala ng master at ng mga crew ang kanilang barko!  Kung ang kahilingan ay ginawa dahil sa high sea state o swell,  itatanong ng CHIRP kung posible ba na magkaroon ng safe embarkation sa ganitong mga kondisyon.

    Key Issues relating to this report

    Komunikasyon – Dapat hamunin ng mga sasakyang-dagat ang anumang direksyon na nangangahulugan ng pag-alis mula sa mga awtorisadong pamamaraan, lalo na kung saan maaaring makompromiso ang kaligtasan bilang resulta.

    Kaalaman sa sitwasyon – Bago ang anumang aktibidad, at partikular na ang isa na lumilihis sa mga normal na pamamaraan, ang isang dynamic na pagtatasa ng panganib ay mahalaga upang matiyak na ang lugar ay ligtas. Kung ito ay naisakatuparan nang epektibo kung gayon ang mga tripulante ay dapat na napansin na ang pag-aayos ng hagdan ay hindi angkop.

    Kultura – Ang mahinang estado ng pagpapanatili ay nagpapahiwatig na ang kaligtasan at kultura ng pagpapanatili ng sisidlan ay hindi sapat. Nagmumungkahi din ito ng kakulangan ng mga panlabas na inspeksyon at pag-audit sa antas ng organisasyon.

    Presyon – Inilagay ng crew ang kanilang sarili sa ilalim ng self-imposed pressure na magbigay ng pilot ladder sa 7m sa kabila ng pag-alam na ito ay hindi gaanong ligtas kaysa sa itinalagang embarkation point.

  • M2048

    –

    Bridge Resource Management – Mga isyu patungkol sa helm execution
    Bridge Resource Management – Mga isyu patungkol sa helm execution

    Initial Report

    Isang barko ang papasok sa harbor, sa umaga, na may sakay na piloto.  Matapos ang kurso na 168°, humiling ang piloto ng panibagong kurso na 170° upang makabuwelo ng isang malawak na pagliko sa susunod na leg nito (160°).

    Wasto namang inulit ng timon ang 170° kurso sa piloto, at pagkatapos ay tumingin naman pababa sa kaniyang portable pilot unit (PPU).  Pagtingin niya ulit sa itaas, nakita niya na ang barko ay nagpasimulang mag-swing sa port side.  Ang master at OOW ay chinallenge ang pagkakamali habang napansin ng piloto ang mga pangyayari, ang pag-swing ay mabilisang huminto.

    Isang posibilidad na kinukonsidera ng piloto ay ang timon ay maaaring nagkaroon ng kasunod na kurso (160°) sa isip niya, ito ay ang mag-port.   Malinaw din na mayroong shoal beacon fine sa starboard bow at ang timon ay nagkaroon ng intuwisyon na buksan ang distansyang iyon palayo sa navigational hazard.   Ang piloto ay nilagay ang sitwasyong ito bilang human factor slip, kung saan pakiramdam niya nakapagpatibay sa pangangailangan na tignan ang rudder indicator dahil sa lahat ng pagbabago ng kurso.

    CHIRP Comment

    Ang reporter (piloto) ay pinuri dahil sa pag-report sa sarili; isa itong tanda ng matinding safety culture sa port na iyon.  Gayundin, ang paggamit ng closed-loop communication ng piloto at ng helmsperson, at ang mabilis na pag-challenge ng master at OOW ay indikasyon ng malakas na safety culture sa gitna rin ng mga crew.

    Ang mga closed loop na komunikasyon ay isang magandang protocol para sa lahat ng komunikasyong kritikal sa kaligtasan.

    Maraming environmental factors ang maaaring makaapekto kung paano reresponde ang helmsperson sa mga helm orders.   Ang pagbuo ng wastong communication environment na may malinaw, maigsing komunikasyon ay malaki ang maitutulong sa helmsman upang maging tama ang interpretasyon sa mga orders.   Ag pagbibigay ng mas maagang intensyon ng helm action sa critical points ng pilotage ay nakakatulong sa bridge team na ma-anticipate ang aksyon ng piloto.   Sa pagkakataong ito, ang pinakamalinaw na order ay “Starboard wheel steer 170°.”  Upang mas mabawasan ang panganib ng pagkalito, may ilang piloto na ginagawang non-verbal signals ang kanilang mga order gaya ng pagtaas ng braso o pagturo sa nais na direksyon. Ito ay magandang praktis at isa sa hinihikayat ng CHIRP na gayahin ng mga OOW at ibang piloto.

    Key Issues relating to this report

    Komunikasyon- Ang pagseguro na ang mga sinasalitang mensahe ay natatanggap at naiintindihan at ang mga ninanais na kahinatnan ay naisasagawa ay mahalaga sa panahon n navigational manoeuvres. Iba’t ibang piloto at bridge team ay gaganwin ang mga bagay na bahagyang naiiba.   Ang pagseguro na may closed-loop communication sa lahat ng yugto ng pilotage para sa helm at engine orders ay nakakaliha ng consistency at mapapabuti ang navigational safety.

    aalerto-Ang pagpapanatili na informed ang bridge team sa kasalukuyan at sa haharapin pang intensyon ang nakakapagpabawas sa panganib na manghula o ma-misinterpret ang mga order.   Ito ay partikular na kapaki-pakinabang sa panahon na may mataas o mababang workload.

    Teamwork- Ang master at ang OOW ay mabilis na umaksyon sa pagkakamali; nagpapakita ito ng kapuri-puring lebel ng teamwork.   Ang mga piloto ay maraming mga trabaho sa umaga kaya maaaring makaramdam na ng pagod at magkaroon ng paminsan-minsang maliit na pagkakamali.   Ito ang mga panahong kinakailangan nila ng back-up at suporta mula sa bridge team.  Kapag ikaw ay nasa bridge ng iyong susunod na barko, isaalang-alang mo kung gaano ka magtrabaho kasama ang team at ano ang iyong magagawa upang mapabuti ang bridge teamwork.  Ang bridge team mo ba ay nagsagawa na ng post-arrival/departure debrief?

  • M2028

    –

    Pagpapatupad sa safety regulations – sapat ba ito?
    Pagpapatupad sa safety regulations – sapat ba ito?

    Initial Report

    Isang tripulante ang nagrereklamo patungkol sa di magandang kondisyon sa pagtatrabaho sa kanilang barko.   Ang kanilang matutulugan ay hindi malinis, kulang ang pagkain at ang mga kagamitan ay nasa estado na ng pagkasira.   Ang main engine at ang gearbox ay may tumatagas na langis.   Ayon sa mga tripulante, diumano, ay madalas na tinatapon sa dagat ang langis at basura.  Sira din ang air condition.

    Ayon sa taga-ulat, blina-blackmail daw ng chief officer ang mga crew sa pamamagitan ng pananakot sa kanila na sinomang magsumbong sa hindi magandang kondisyon sa barko ay patatalksikin.

    CHIRP Comment

    Inisyal na kinontak ng reporter ang ISWAN sa kanilang mga hinaing.  Dahil sa maliwanag na implikasyon sa kaligtasan, at sa kapahintulutan ng taga-ulat, ito ay ipinasa sa CHIRP.  Sa loob ng madaling panahon, matapos na matanggap ng CHIRP ang ulat na ito, ang barko ay na-detain ng coastal state pagka-daong nito.  Ang mga crew ay pinauwi.

    Ang mga larawan ay nagpapahiwatig na ang barko ay hindi sumusunod sa minimum regulations sa matagal na panahon; gayunman, hindi ito nadetek ng alinmang external audit.  Ito at hindi isang isolated case at madalas ng nakakatanggap ang CHIRP ng mga katulad na report.  Ang bilang ng mga barko na may unseaworthy o masamang kalagayan ay nananatiling mataas, sa kabila ng maraming internasyonal at nasyonal na regulasyon tungkol sa minimum safety, environmental at welfare standards? Obligado ang mga flag state na ipatupad ang mga standards na ito subalit may ilang konsikuwensya sa international law kung madalas na hindi naisasagawa ito ng flag state.

    Ang mga limitasyon sa capacity at resources ang nakakapagpabawas sa mga inspeksyon na isinasagawa ng isang port state, kaya ang mga substandard na barko kagaya nito ay nakakapag-operate sa matagal na panahon bago pa man matukoy at madetain.  Ang mga seafarers na nakasakay sa isang unseaworthy o hindi sumusunod na barko ay hinihikayat na makipagugnayan sa CHIRP, na siya naman magtatanggol para sa kanila.

    Ang CHIRP ay nananatiling confidential, independent at impartial na tinig ng mga marino, kung saan ay nananatling prayoridad ang kaligtasan.

    Key Issues relating to this report

    Alerting – Ang mga crew ng barko ay naging responsable sa pagpaparating ng bagay na ito sa ISWAN at sa CHIRP,  na siyang kapuri-puri.  Ang pag-alerto sa pamamagitan ng internal at external audit process ay bigo.

    Competency – Ang management company ay walang sapat na kakayahan na magpatakbo ng barko na kasang-ayon ng ISM Code.   Tila mayroong kabuoang kakulangan ng pagsunod sa mga requirements ng Code.  Binanggit ng CHIRP na ang Code ay ang minimum standard na kailangang gawin.   Ang RO at Flag para sa kumpanyang ito ay kailangang kumilos pa upang makamit ang minimum standard.

    Pressure (Commercial) – ang mga pananakot ng Chief Officer ay nagpapahiwatig na nagkaroon ng commercial consideration sa kultura na kung saan ang mga paglabag sa environmental, welfare at safety standards ay hindi kinukunsinti, ang mga ito ay inaasahan.

    Capability – May kapasidad ba ang flag at port state na mahigpit na maipatupad ang minimum standards?  Batay sa rekord na nagbigay-daan sa barko na patuloy na mag-operate sa ganitong kondisyon, tila hindi nakapagsagawa ang flag state ng quality control inspection.

  • M2033

    –

    Banggaan sa pagitan ng power-driven vessel at yacht ay mahigpit na naiwasan
    Banggaan sa pagitan ng power-driven vessel at yacht ay mahigpit na naiwasan

    Initial Report

    Sinulat ng reporter, “Kami ay naglalayag sa aming yate, na may patag na dagat, mahinang hangin, at perpektong visibility, na may 4 knots sa kursong 132° degrees.  Isang napakalaking motor boat ang namataan sa unahan namin ilang milya ang layo at nagpatuloy patungo sa amin sa isang reciprocal course.  Napanood namin maigi ang bangkang ito habang ito ay masyado ng papalapit sa amin, sa kadahilanang nakatutok direkta sa amin ang bow nito.

    Habang papalapit ito, hindi ito nagpakita ng pahiwatig na magiiba ng kurso, kahit na ito ay nagmo-motor, at kami naman ay naglalayag.   Noong ilang segundo nalang ang pagitan, pinaandar namin ang aming makina at nagkaroon ng paggalaw na 90-degree course sa starboard upang maiwasang masagasaan nito.  Hindi kami nag-aalinlangan na, kung hindi namin pinaandar ang aming makina at lumihis sa daan, masasagaan nila kami.

    Ang aming AIS receiver ang nagbigay ng pangalan ng bangka at nagpakita ito ng bilis na 12.9 knots.   Ang motor cruise ay may haba na 50 metro.   Tinawagan namin ang bangka sa aming VHF Channel 16 at mabilis na nakatanggap ng responde.   Sabi namin, kami iyong yate na nasa stern ninyo na kinailangang mag-iba ng kurso upang maiwasang masagasaan ninyo kami”.  Tatlong beses sinabi ng radio operator na nasa motor boat na hindi nila kami nakita at tila wala silang kamalay-malay na andun kami o malapit na nila kaming masagi.

    CHIRP Comment

    Ang power-driven vessel (PDV) ay dapat mayroong sapat na lookout upang “magkaroon ng buong pagtatasa sa sitwasyon at sa panganib na bumangga” at pagkatapos ay gumawa ng aksyon sa ilalim ng rule 18 na “umiwas sa daan” ng yate.   Tama ang ginawang aksyon ng yate upang makaiwas sa banggaan dahil sa paggalaw nito mag-isa (rule 17).  Subalit, sa sandaling patakbuhin nito ang makina, nagiging PDV nadin ito at ang manoeuvre na ito kinakailangan sa ilalim ng rule 14 (head on na sitwasyon).

    Ang dalawang bangka ay parehas na may obilgasyon sa ilalim ng rule 2 na ‘sumunod sa ordinary practice ng mga seamen’ na sa termino ng karaniwang tao, ibig sabihin into ay palaging gumamit ng common sense.  Bagama’t ang yate ay tama sa pagpapanatili nito ng kaniyang kurso at bilis, iminumungkahi ng CHIRP na ang maagap at agarang paglipat sa starboard upang mapigilan ang napipintong close-quarters situation ay maaaring naging wastong kurso dahil parehas na may responsibilidad ang mga bangka (ito muli ay sa ilalim ng rule 2) upang maiwasan ang banggaan.

    Maaari ding naisip nitong gumawa ng 5 maikling putok (rule 34d) upang ipahiwatig na hindi nito nauunawaan ang mga intensyon ng PDV.   At sa kabila ng panganib na dati ng nabanggit ng CHIRP tungkol sa VHF-assisted collisions, mas mainam din na ialerto ang PDV sa kanilang presensya.

    Key Issues relating to this report

    Situational Awareness – Ang crew ng yate ay nagpakita ng magandang kamalayan sa sitwasyon, na siya namang kulang sa mga nakasakay sa motor cruiser.   Lahat ng barko ay dapat magkaroon ng wastong pagbabantay sa dagat – walang mga eksepsiyon.

    Alerting – Kapag nag-aalinlangan sa intensyon ng kabilang barko, ang 5 maiksing putok sa whistle at pag-flash ng puting ilaw naman kapag gabi ay ilan sa mga epektibong pamamaraan upang makuha ang atensyon ng isa pang barko.   Ang VHF ay kapaki-pakinabang alertuhan sila sa inyong presensya.

  • M2070

    –

    Mooring launch nag-crush sa gilid ng container vessel
    Mooring launch nag-crush sa gilid ng container vessel

    Initial Report

    Isang port berthing officer ang umaattend sa isang malaking container vessel na nagbe-berth ng nakatanggap ito ng tawag mula sa radio ng mooring team na mabilis na pumunta sa likuran upang imbestigahan ang isang seryosong insidente na naganap sa mooring operations.

    Ang aft mooring launch ay nakaupo sa stern ng containership, habang naghihintay na maibaba sa kanila ang pangatlong linya.   Sa halip, ang dalawang linya ay napadpad sa pampang at naikabit sa may bollard.  Napahina ito ng aft mooring team saka naitapon sa tubig.   Sinubukan ng launch na lumayo sa mga linya upang maiwasan ang pagkabuhol-buhol.   Nang ang launch ay halos clear na, muling naihagis ng barko ang dalawang linya,  para lamang maabutan ang mooring launch, umangat ito mula sa tubig at nag-crush sa ilalim ng flare ng barko.  Ang dalawang launch crew ay naisip ng iwanan ang craft, dahil hindi padin nakuha ang atensyon ng mga crew sa kabila ng kanilang matagal na pagsigaw at pagpapatunog sa kanilang busina.

    Sa huli, napagtanto ng aft mooring crew ang nangyari at pinahina ang mga linya.   Maliban sa boat crew na matindi ang pagkakaliglig dahil sa insidente, walang natamong mga pinsala sa mga crew, subalit nagkaroon ng ilang pinsala sa mooring boat.

    CHIRP Comment

    Ito ay malinaw na kaso ng miskomunikasyon habang nagsasagawa ng krikital na bahagi ng mooring operation.   Ang mga barko ay kadalasang nag pa-payout ng mga linya upang mabawasan ang bigay sa kanila at inililipat ito sa working drums.   Ang pinakaligtas na paraan upang maisagawa ito ay matapos na ang lahat ng mga linya ay nasa pampang na, at inililipat isa-isa, upang ang mga linya at ang barko ay manatiling nasa kontrol.   Iniisip ng CHIRP kung mayroon bang real- or perceived-time pressure sa mooring party upang gawin nila ang napakadelikadong short-cut?

    Key Issues relating to this report

    Situational Awareness– Kapag ang mga launches o ang ibang mga barko gaya ng tugs ay kadalasang pinapadali ang line handling, nagiging komplikado naman ang trabaho ng mooring officer dahil dapat ay sabay nilang mapanatili ang kamalayan ng kung ano ang nangyayari sa barko at gayun din sa kabilang side.   Madalang sa isang barko ang may sapat na bilang ng crew upang makapagtalaga ng bawat isang tao sa kada gawain.   Bagama’t ito sana ay ideal.   Sa halip, kinakailangan ng dagdag na ingat habang nagtratrabajo sa mga lines sa mga kalapit na barko.

    Pressure- Ang mooring operation ay hindi kailanman dapat minamadali.   Kinakailangan ng pag-iingat ng master at piloto upang makapagbigay ng nasa oras na mensahe sa mooring teams upang maseguro na ang bawat order ay naisasagawa ng maingat at hind isa madaliang paraan.

    Distractions- Ang mooring team ay nadistract ng hindi nila narinig ang alerto ng mooring boat noong na-trap na sila sa hull ng barko.   Ang pagiging alerto habang nasa mooring operations ay mahalaga, dahil sa pabago-bagong nature ng galaw ng barko at ang strain sa mooring lines.

  • M2062

    –

    Contingency action upang maiwasan ang close-quarter incident sa isang passenger Ferry
    Contingency action upang maiwasan ang close-quarter incident sa isang passenger Ferry

    Initial Report

    Ang aming reporter, isang kapitan ng passenger ferry, ay sumulat ng:
    “Ayon sa timetable, dumating kami sa aming standby location para sa port sa nakatakdang oras.  Maliwanag pa noon, na may malinaw na visibility at may stiff na hangin.   Isinagawa namin, gaya ng dati, ang mga pre-arrival check at verification habang papalapit kami sa berth.

    Noong tumawag ako sa port ayon sa pre-arrival checklist, nainform ako na ang large passenger liner ay kakaalis lang at ako ay dapat magdahan-dahan muna (tumutukoy sa aking barko).

    Gayunpaman, dahil sa pagiging malapit sa berth, ang iba pang bangka at ang confined na tubig, malinaw na dapat ay ligtas na mapabagal ko ang aking takbo.  Kaya, kinailangan kong magkaroon ng mabilis na pagliko (para maiwasang mapunta sa kalapit na lee shore).

    Ipinagpatuloy ko ang aking pagliko upang makumpleto ang 360, sa panahon na ito, ang passenger liner ay malinaw sa port at sa berth na inaasahan namin.   Ang aming distansya mula sa breakwater ay tinatayang 3 kable mula ng magsimula kaming lumiko.

    Sa bawat port of arrival, nagplano kami ng dalawang abort positions.   Noong makalampas kami sa una, kung saan tumunog ang ‘Standby,’ tumawag ang crew sa istasyon, naberipika ang pitch response at naka-engage ang hand steering.   Hindi pa namin nararating ang pangalawang abort position (tinatayang apat na kable mula sa una), kaya maaari pa ang direct abort.

    Makaraan ang ilang saglit pagkalampas sa unang abort at pagkumpira sa mga bagay na nabanggit, tinawagan ko ang harbour upang humingi ng permiso na magpatuoy na mag-berth.    Binigyan ako ng all-clear samantalang inaabisuhan na tila may papaalis na cruise ship.

    Sinabi sa akin ng operator na “baka gusto mong magdahan-dahan”, subalit malinaw na sa akin ngayon na kakailanganin kong i-abort ang arrival upang maiwasan ang close-quarters situation sa cruise vessel, na nagmamaniobra sa kaniyang pwesto.   Dahil sa pagiging malapit ng lee shore sa starboard, pinili kong lumiko sa port/salungat sa hangin at magkaroon ng dagdag na distansya mula sa pampang, kasabay ng pagpapahina ng bilis sa minimum.

    Sa mga nakasaad na avoidance measures na maayos na isinasagawa at pagkakaroon ng ninanais na epekto, kinausap ko ang cruise vessel upang magkaroon ng general direction ang nilalayon nilang tahakin pagkaalis sa harbour upang makapag-plano naman ako ng aking maniobra at hindi magresulta ng dagdag na panganib.  Sa kanilang pagabiso ng kurso sa silangan bago lumiko pa-hilaga, pinili kong tapusin ang full 360, upang makapagbigay ng oras as espasyo sa cruise ship na makalabas ng madali sa harbour area at upang makakuha naman ako ng diskarte para sa aming pagdating sa berth.

    Ang pangunahing panganib ay ang pagiging malapit sa lee shore, na may easterly winds, ang naging factor para magbigay ng dagdag na espasyo sa passage plan at kabilang na ang shoaling water sa timog na bahagi ng berth.  Ang mga kaalaman na ito ang nagbigay daan upang makapagdesisyon ako ng maaga,  positibo at mabilis na paraan ng pagiwas, kaysa sa hayaan na lumaki pa muna ang panganib at saka lang magpatuloy, kahit na sa pinababang bilis, at hayaan na mamuo ang di inaasahang close quarters situation.

    Dahil ang aking barko ay nasa timetabled service, dumarating at umaalis kami sa parehas na oras araw araw, kung pinahihintulot ng panahon.   Sa kabila nito, ang cruise ship ay hinayaang makaalis na direktang nakapag-clash sa aming pagdating.   Ang clash sa mga pagkilos na kagaya nito ay naiwasan sana kung nagkaroon lamang ng simpleng tawag sa telepono o pag-email.   Matapos nito,  maaari pa sana naming ipinagpaliban ng kaunti ang aming pagdating, upang makaiwas sa ganitong sitwasyon.

    Karapat-dapat na pansinin na ang bridge team ay magkatulong na nagtatrabaho sa kanilang inisyal na pagdating, sa abort action, at sa passage/arrival resumption at kasunod na ligtas na pag-berth.

    CHIRP Comment

    Ang ferry ay nagbigay ng oras para sa ligtas na espasyo upang makaiwas sa close-quarter situation.  Ito ay tamang paraan ng pagkilos.  Ang mga mambabasa ay hinihikayat na ikumpara ang ulat na ito sa M2036, inilathala sa huling edisyon ng FEEDBACK, na nagbibigay diin sa mga panganib ng pagtahak sa opposite approach.

    Ang mga port authorities ay responsable sa pamamahala ng trapiko sa barko, at malamang ay alam nila ang iskedyul ng dating ng ferry.   Ang mga cruise vessel ay nag-ooperate din sa isang itinerary subalit may mas mainam na coordination sa pagitan ng port.   At naiwasan sana ng cruise ship ang insidenteng ito.  Nagmumungkahi ito na alinman sa breakdown sa komunikasyon o sa pagdating ng ferry ay hindi nakunsidera ng wasto noong plinano ng cruise ship ang oras ng kaniyang pag-alis.  Hindi rin malinaw ang radio procedure ng port authority: “Baka gusto mong magdahan-dahan,” isa ba itong direksyon o rekomendasyon?

    Sa mga malilit na port, partikular na iyong walang tauhan na magbabantay 24 oras, may inilalathalang mga notice sa mga marino na nagdidirekta sa ilang mga laki o kategorya ng barko na mag-broadcast ng kanilang pagdating at pag-alis sa VHF working channel ng port.   Ito ay mag aalerto sa ibang mga barko ng trapiko sa kanilang paligid at nagpapahintulot sa kanila na makipag-coordinate sa isa’t isa.  Hinihikayat ng CHIRP ang mga malilit na port na ikunsidera kung ang ganitong pamamaraan ay angkop sa kanilang daungan.

    Key Issues relating to this report

    Local Practices- Ang port management ay hindi dapat hayaan sa pagbabakasakali ang marine operations.  Kailangang makapag-establish ng safety risk measures at matukoy ang mga pamamaraan upang malinaw na mantindihan kung anu-ano ang kailangan sa pagdating at pagalis ng mga barko sa port na ito.

    Communications- Kailangan din i-establish ang malinaw na komunikasyon sa port authority, na nagpa-prioritise sa trapiko ng mga paparating at papalabas na barko, lalo na sa mga ports na may limitadong lugar upang makapagmainobra.

  • M2065

    –

    Pagkabigong makipagugnayan sa pagbabago sa pilot boarding arrangement
    Pagkabigong makipagugnayan sa pagbabago sa pilot boarding arrangement

    Initial Report

    Combination ladders: Trapdoor Type Combination

    Ang pilotong nag-ulat sa insidenteng ito ay siya ring nag-ulat ng kaparehas na non-compliant transfer arrangement sa barkong ito dalawang buwan ang nakalilipas.   Sa oras na iyon, ang master ay naabisuhan, kabilang na ang mga drawings ng kinakailangan ng modipikasyon. Ipinaalam din ito sa port state.  Pagdating sa daungan, walang nagawa para maitama ang sitwasyon.

    Ang bagong master sa barko ay walang alam sa dating naging non-compliance report.  Ang bagong pilot ladder ay hindi maisandal sa side ng barko bilang parte ng trapdoor combination.  Ito ay nakabitin sa gilid ng barko ng 200mm.  Sa pagkakataong ito, ang pormal na notipikasyon ay ibinigay sa PSC authorities upang mabigyang pansin ang barko.

    CHIRP Comment

    Ang incident report ay nagbibigay-diin sa ilang mga isyu sa reporting culture ng kumpanya.  Ang CHIRP ay nagulat na ang ship manager ay hindi nainform, kaya ang plano na gamit ang mga larawang ibinigay ng piloto ay hindi nagamit upang maging compliant ang mga arrangement.  Isa pang nakakabahala ay ang kasunod na master na bibisita sa port na ito, dahil ito ay nasa liner service, ay magkakaroon ng kaparehas na non-compliance matter na itataas laban sa barko.   Mula sa safety perspective ng piloto, ang kakulangan na ito ay hindi ligtas, at ang staff ng barko ay tila walang gaanong pagsaalang-alang sa ganitong kakulangan.

    Ang pilotage at port state authorities ay kadalasang may konsiderasyon kapag mayroong tunay na unang beses na pagkakamaling nagawa, at binibigyan nila ng payo upang maitama ang problema.   Hindi sila masyadong receptive kapag ang payo nila ay tahasang binabalewala.   Hinihikayat ng port states o indibidwal na port authorities ang pagpapaigting sa kanilang mga piloto ng “stop work” authority, iyan ay, pagtanggi sa pagsakay sa barko na may non-compliant o hindi ligtas na pilot ladders.  Maaari nila itong bigyang linaw sa mga bumibisitang barko sa kanilang pre-arrival documentation.

    Key Issues relating to this report

    Alerting – Ang pag-alerto sa kumpanya ng mga pagkukulang ay sadyang mahirap na bagay na gawin.  Hindi malinaw kung bakit, ngunit mas malamang sa pamamahala na hindi mag-react sa mga masasamang balita.  Samakatuwid, hindi ito naibalita.   Ang bagong master ay naiwanan ng may mas matinding kakulangan at ang reputasyon ng kumpanya ay nasira.

    Culture – Tila mayroong poor communication culture ang kumpanya kung hindi hinihikayat ang masasamang balita.   Nakaranas ka nadin ba ng katulad na isyu sa inyong barko?  Wala bang gustong makinig sa iyong mga concern?  Makipag-ugnayan sa CHIRP kung ang inyong safety management process ay hindi epektibo at kung hindi ka pinapakinggan.

    14429

  • M2069

    –

    Pagsadsad ng sailing yacht sa marina entrance
    Pagsadsad ng sailing yacht sa marina entrance

    Initial Report

    Ang skipper ng isang 17m sailing yacht na may draught na 2.5m at may limang crew ay naglalakbay sa malawak na dagat.   Bumaybay sila sa port na may charted depth.   Subalit, nakasaad sa isang chart note na ang marina entrance ay prone sa silting at ang mga barko ay dapat magpatuloy sa paglalayag na may pag-iingat, at dapat ay mahigpit na bantayan ang depth sounder.   Ang mga layag ay binabaan isang milya mula sa marina entrance, at umaandar ang makina.   Ang mga crew ay gumamit ng up-to-date paper charts at pilot book para sa lugar na iyon.  Nakapagbigay ng babala ang mga ulat nito na may mga mababaw na lugar na lumalawig hanggang 50m mula sa marina breakwater, at pinayuhan kami na magkaroon ng malawak na berth.  Habang papalapit na sila sa pasukan, ang kasunod na dagat ay naging mas malinaw habang nabawasan ang lalim nito.   Habang isinasaisip ang babala ng pilot’s book, nanatili silang clear mula sa dulo ng breakwater, at inaaasahan na makakakita ng tatlong starboard-hand lateral beacons at apat na port-hand lateral buoys upang magabayan sila.

    Nagpasimula silang lumiko pa starboard, na nagkaroon ng single set ng port at starboard lateral buoys sa loob ng pasukan at nagkaroon ng kurso sa gitna nila.  Minomonitor nila ang lalim, subalit mabilis itong nabawasan, bumaba ng 1m sa ilalim ng keel.

    Sa paniniwala na isa ito sa mga mababaw na lugar na nakasaad sa chart, nagpatuloy sila, subalit sumadasad ilang sandali lamanag.   Ang makina ay ginawang matigas sa bandang likuran, subalit ang swell ang nagiging pwersa nila papunta sa dagat.   Nagawa nilang maibalik ang bangka sa dagat gamit ang bow thruster, at ang anchor ay na-deploy.

    Sa kabutihang palad, muling lumutang ang bangka at nakapag-motor papasok sa marina, gamit ang kurso na mas malapit sa breakwater kaysa sa ipinayo ng pilot book, subalit napansin nila ito sa nakaraang oras na matagumpay na nagamit ito ng bangkang kasing laki nila.  Noong maiangat na ang bangka sa labas ng dagat at ininspeksyon, wala namang nakitang higit pa na superficial damage sa keel bulb.

    NIlinaw ng reporter ang mga pagkakamaling nagawa dahil sa hindi paggamit sa chart notes at ang kanilang aksyon na ginawa mula sa impormasyon nila kaugnay ng silting sa pasukan.   Naging masyadong nakatuon ang reporter sa payo ng pilot book, na luma na ng apat na taon, kaugnay ng mababaw na patches na umaabot mula sa harbour breakwater.

    Nang magsimulang bumaba ang depth, imbes na huminto at pumunta pa-astern, nagpatuloy ang yate sa pasukan na nagresulta ng grounding.

    Ipinaalam din ng reporter sa CHIRP na ang makina ng yate ay hindi gumagana sa full efficiency nito dahil sa panahon na iyon ay may hindi nasuri at sirang turbo.  Habang nakakapag-propel ang yate sa pagitan ng 6 at 7 knots sa kalmadong kondisyon, wala itong sapat na kakayahan kung sakaling kailanganin sa panahon ng emergency.

    CHIRP Comment

    Binigyang diin ng ulat na ito ang mga panganib ng paggamit ng hindi opisyal na sources ng navigational data.  Ang pagkakaiba sa aktwal at inaasahang lalim ay dapat naging ‘red flag’ sa mga crew na hindi sila dapat andoon sa lugar na inaakala nilang dapat ay andoon sila.

    Bagama’t lumiko sila at inakala nilang nasa safe distance na sila, sa totoo, napaaga ang pagliko nila dahil hindi nila inasahan ang bilang ng lateral buoys.   Mayroong ebidensya ng konpirmasyon ng bias sa ulat – inakala nilang nasa tamang lugar sila; at ipinaliwanag nila ang mabilis na pag-shoaling ground sa ‘shallow patch’.  Ang dapat na tamang sagot ay ang bumuwelta at kumpirmahin ang kanilang posisyon.

    Nais na palakasin ng CHIRP ang mga requirement upang makunsiderang buo ang engine performance ng isang sailing yatch at esensyal na safety item, hindi lang para sa pangyayaring naranasan sa panahon ng pagsadsad, kungdi para din maiwasan ang banggaan, MOB situation at pagsasagawa ng pagpigil sa pagsalpok sa mga close-quarter cases.

    Key Issues relating to this report

    Situational awareness- Ang pilot book ay ilang taon ng luma at  hindi na nito wastong maisasalarawan ang seabed depths.   Ang inaasahang dami ng lateral buoys ay hindi nakikita bago ang pagbabago ng kurso sa palibot ng breakwater, at bagama’t ang second entry papasok sa marina ay matagumpay, ito ay base sa panghuhula sa pamamagitan ng pagtantya at paggaya sa rutang ginawa ng ibang barko.

    Communications-  Ang pakikipag-ugnayan sa port authorities patungkol sa pinakabagong seabed changes ay dapat nakunsidera upang maplano ang mas ligtas na pagpasok sa port.   Ito ba ay isang bagay na gagawin mo kung papasok ka sa isang port sa unang pagkakataon?

    Local Practices-  Bagaman karamihan sa mga chart at pilotage books ay nilalathala taon-taon, maraming mga may-ari ng yate ang umaamin na bumibili lang sila ng kopya nito matapos ang ilang taon, upang makatipid sa gastos.   Ito ay maling pagtitipid kumpara sa potensyal na gagastusin kapag nagkaroon ng insidente.  Kagaya nito, maaaring  magastos din ang engine maintenance, subalit malaki ang pagkakaiba sa pagitan ng aksidente at near-miss.