Adam Parnell
PUNA
MFB 71
Pagtugon sa mga karaniwang factors sa Maritime
Sa edisyong ito, nakatuon kami sa tatlong kritikal na mga dahilan na nakakaapekto sa kaligtsasan sa dagat: pagkukulang sa komunikasyon, presyur na matugunan ang mga komersyal na pangangailangan at hindi sapat na pangangasiwa. Ang mga paulit-ulit na mga isyu na ito ay nagbibigay-diin sa agarang pangangailangan na mapabuti ang mga kagawian at mas paigtingin pa ang safety culture sa industriya.
Una, ang epektibong komunikasyon ay may mahalagang papel upang matiyak na may ligtas na operasyon. Sa kaso ng pagkawala ng kuryente (M2109), ang kakulangan ng komunikasyon sa pagitan ng chief engineer at ng bridge crew ay nagresulta ng hindi sinasadyang pagkawala ng kuryente. Gayun din, ang mga insidenteng kinasasangkutan ng pagpalya ng makina (M2117) at hindi wastong impormasyon sa panahon ng master-pilot exchange (M2118), ang naging highlight ng panganib sa hindi sapat na komunikasyon. Ang insidenteng kinasasangkutan ng kahirapan sa komunikasyon (M2113) ay nagbibigay diin sa kahalagahan ng pagiging mahusay sa maritime English para magkaroon ng epektibong teamwork at emergency response.
Pangalawa, ang presyur na matugunan ang mga komersyal na pangangailangan ay kadalasang nakakakalikha ng salungatan sa safety considerations. Habang maraming mga kumpanya ang umaangkin na ang kaligtasan ang kanilang pangunahing prayoridad, ang pangakong ito ay hindi palaging nakikita sa mga pangangailangang komersyal ng mga barko sa oras at resources na nakalaan sa kanila.
Panghuli, ang hindi sapat na pangangasiwa at pagkalingat ang dahilan ng ganitong hindi ligtas na mga pamamaraan. Ang insidenteng sangkot ang hindi sapat na superbisyon at risk assessment sa pagpintura sa gilid ng barko (M2107) ay malinaw na naglalarawan ng mapanganib na kahihinatnan ng pag-una sa iskedyul kaysa sa kaligtasan. Dagdag pa dito, ang banggaan ng yate (M2114) ay nagbibigay diin sa kahalagahan ng pagpapanatili ng wastong pagbabantay at pananatiling maingat sa congested (high-traffic) waters.
Upang matugunan ang mga isyung ito, ang maritime industry ay kinakailangang magtaguyod ng kultura para sa kaligtasan at bukas na komunikasyon. Ang mga kumpanya ay dapat mag-invest sa pagkakaroon ng tuloy-tuloy na pagsasanay at pag-unlad para masigurado ang kahusayan sa kritikal na mga bahagi gaya ng komunikasyon at risk assessment. Ang mga supervisor at officer ay kinakailangang magsagawa ng proactive na mga hakbang upang magarantiya ang kaligtasan ng kanilang mga crew at ng operasyon, kabilang na ang sapat na pangangasiwa at pagsunod sa mga itinatag na pamamaraan.
Bukod pa dito, ang mga ahensya ng gobyerno ay kinakailangang ganapin ang kanilang papel sa pagpapatupad ng safety standards at pagtataguyod ng pinakamagaling na pamamaraan. Ang pagkakaroon ng regular na inspeksyon at assessment ay makakatulong na matukoy ang mga bahaging kailangan ng improvement at upang panagutin ang mga kumpanya upang magkaroon ng pinakamataas na safety standards.
Sa pamamagitan ng pagtugon sa mga pangunahing temang ito at pagpapatupad ng nararapat na pagbabago, ang maritime industry ay maaaring mapahusay ang kaligtasan, maiwasan ang mga aksidente, at mapangalagaan ang kapakanan ng mga tripulante at mga barko.
Hanggang sa susunod na edisyon – manatiling ligtas!
-
M2117
–
Hindi alam na kalagyan ng makina
Hindi alam na kalagyan ng makinaInitial Report
Habang bumibiyahe palabas ng main channel ng daungan, isang malaking barko ang nakaranas ng pagpalya ng main engine. Pinagbigay-alam ito sa mga awtoridad sa pampang, at agad na nagbigay ng mga tugs. Ang bilis ng barko sa panahon na nagkaroon ng pagpalya ng makina ay ten knots, at maaari nitong panatilihiin ang kaniyang heading hanggang sa maging ligtas sa anumang panganib sa ilalim ng momentum nito.
Ang sanhi – pagbara ng gasolina – ay agad na iniulat na cleared na, at ang main engine ay nai-restart. Sa puntong ito, ang barko ay nakakatakbo pa ng five knots, kaya nakatakbo ang barko pabalik sa main channel nito. Itinigil na ng piloto ang paghila matapos maberipika ng master na gumagana na ulit ng wasto ang main engine.
Pagkatapos ay bumaba ang piloto, subalit makalipas ang ilang sandali, ay narinig nilang nakipag-ugnayan ang master sa shore authority upang humiling ng anchorage upang maisaayos ang main engine, taliwas sa sinabi nito sa piloto sa barko.
CHIRP Comment
-
M2118
–
Maling Impormasyon na ibinigay sa panahon ng Master-Pilot ExchangeMaling Impormasyon na ibinigay sa panahon ng Master-Pilot ExchangeInitial Report
Sumakay ang piloto sa isang logger vessel bago ito pumasok sa daungan. Walang depekto na naiulat sa panahon ng master-pilot exchange. Habang padaan ang barko sa breakwater, ang piloto (na ngayon ay nasa starboard bridge wing) ay nag-utos ng ‘dead slow astern’. Ipinaalam ng master ang utos na ito sa mate na nasa loob ng wheelhouse, subalit ang engine rpm indicator sa bridge wing ay nagpapakita padin ng pasulong na andar. Sa paniniwalang mali ang pagkakarinig ng master o mate sa utos na umatras, inulit ng piloto ang utos. Sinigurado ng piloto na ang makina ay paatras, subalit ang indicator na nasa bridge wing ay mali. Bilang pag-iingat, iniutos ng piloto na magpadala ng tugs sa barko ng mas maaga sa kailangan, at ang barko ay ligtas na nakapag-berth.
Matapos ng berthing, pumunta ang chief engineer sa bridge upang ipagbigay-alam sa master at piloto na naresolba na ang problema. Tinanong ng piloto kung ano ang naging problema, at sumagot ang chief na nagkaroon ng wiring problem sa loob ng indicator. Kinausap ng piloto ang master, at ipinaalala sa kaniya na wala siyang idineklarang anumang depekto sa panahon ng master-pilot exchange.
CHIRP Comment
Bago pumasok o lumabas ng port, ang lahat ng mga kagamitan ay kinakailangan masuri upang matiyak na ito ay gumagana gaya ng inaasahan. Katulad nito, alinmang depektong nadiskubre ay kinakailangang ipagbigay-alam sa panahon ng master-pilot exchange.
Tumataas ang bilang ng mga ulat ng CHIRP sa mga master na ayaw magdeklara ng materyal na mga pagkukulang sa piloto, na nalalaman na lamang kapag ang barko ay hindi nagmamaniobra ng gaya sa inaasahan, sa gayon ay tumataas ang panganib na magkaroon ng navigational incident.
May ilang mga master na nangangambang kapag dineklara nila ang depektong ito, ay mapasasailalim sila ng inspeksyon ng Port State Control. Sa kabaliktaran, marami namang mga piloto ang nagsasabi sa CHIRP na ang barko na maagap na magsabing mayroong depekto ang kanilang barko ay may mas malamang na makita bilang barko na may magandang safety culture sa barko, kaya naman mas malamang na hindi mainspeksyon!
Sa ibang pagkakataon, ang mga commercial pressures ay madalas na sumasalungat sa kaligtasan. Ang pinakamagandang lugar para magsagawa ng pagkukumpuni ay kung saan ang technical support at ang spare parts ay madaling makuha. Kung ang barko ay nakaligtaan ang isang nakaiskedyul na pag-alis dahil sa oras para ayusin ang depekto, dapat itong tanggapin bilang pinakaligtas na opsyon. Mas mainam ito kaysa mawalan ng kontrol sa barko at makaranas ng malaking pinsala dahil sa pagkasira dahil sa hindi agad naayos ang depekto.
Hinihikayat ng CHIRP ang mga kumpanya na magkaroon ng agarang risk management sa kabuoan ng kanilang fleet upang ma-empower ang kanilang mga master at chief engineer na magkaroon ng positibong aksyon sa kaligtasan upang mabawasan ang mga panganib. Mas mainam na magkaroon ng maingat na overreaction. Sa huli, ang pagbibigay ng empowerment sa mga tauhan na magkaroon ng matapang na desisyon na manatili sa daungan hanggang sa maisagawa muna ang pagkukumpuni sa nakitang depekto ay mahalaga upang matiyak ang kaligtasan ng mga crew at ng barko mismo. Sa pamamagitan ng pagpapaunlad ng kultura sa kaligtasan at bukas na komunikasyon, at pagbibigay ng kinakailangang training at resources, ang mga organisasyon ay makakatulong na matiyak na ang lahat ng mga tripulante ay handa na matukoy at matugunan ang mga potensyal na isyu sa barko na agaran at epektibo.
Key Issues relating to this report
Pressure – Kinakailangang malaman ng mga kumpanya na ang hindi wastong pressure sa mga crew upang matugunan ang mga commercial deadlines ay nakaka-kompromiso sa kaligtasan at nakakapagpahina ng pagdedesisyon, at nakakahadlang din na matapos sa oras ang alinmang pinapanatili o kinukumpuni.
Communication – Upang mapanatili ang navigational safety, ang mga master ay dapat na bukas at malinaw na inuulat ang alinmang depekto sa panahon ng master-pilot exchange. Ang pagkabigong gawin ito ay maglalagay sa panganib sa integridad ng pilotage operations.
Teamwork – ibahagi ang mga problema sa inyong team at palaging hikayatin na sabihin ang alinmang pag-aalinlangan upang maseguro na ang mga isyu ay napag-isipang mabuti. Sa ulat na M2117, ang isyu ay hindi naiayos, at sa ikalawang ulat, M2118, ang natukoy na problema ay hindi pinag-usapan. Magkaroon ng shared mental model kapag nahaharap sa operational o technical na problema.
Culture – Ang bukas na paguulat ay nakakabuo ng pagtitiwala, samantalang ang pagtatago ng mahahalagang impormasyon sa piloto ay mabilis na nakakasira ng tiwala.
pressure, poor_communication, teamwork -
M2113
–
Communications difficulties hinder understandingCommunications difficulties hinder understandingInitial Report
A pilot encountered major communication problems when speaking to the master, who had a poor knowledge of maritime English. Other than simple orders such as ‘starboard 10’ or ‘dead slow ahead’, the pilot struggled to communicate with the master. The pilot found it difficult to integrate with the bridge team, who all spoke in their language and not maritime English.
CHIRP Comment
Proficiency in maritime English is an essential safety enabler. It is the official language within the shipping industry and is the foundation of effective communication.
Recruitment Placement and Service Licences (RPSL) play a critical role in ensuring that officers and crew members have adequate language skills in maritime English, which is essential to meet the requirements of the International Safety Management (ISM) code. This includes emergency preparedness and response, which requires quick and efficient communication to prevent dangerous situations.
Once certificated, all seafarers should be provided with ongoing training and development in maritime English to ensure their communication skills remain current and effective. This can be achieved through various means, including language courses, on-board training programs, and continuous language proficiency assessments.
Key Issues relating to this report
Communication – Like any skill, competency in maritime English will quickly fade if it is not constantly practised, significantly increasing the likelihood of miscommunication or misunderstanding. Companies should invest in ongoing language training throughout a seafarer’s career. Port State Control could remove the master if they consider that their inadequate proficiency in maritime English does not meet the requirements for safely operating the vessel with 3rd parties/contractors and emergency responders.
poor_communication -
M2109
–
Maling tugon sa pagtagas ng gasolina na nagresulta ng hindi sinasadyang pagkawala ng kuryenteMaling tugon sa pagtagas ng gasolina na nagresulta ng hindi sinasadyang pagkawala ng kuryenteInitial Report
Ang barko ay umalis sa pantalan at nagpatuloy na pumalaot upang magsagawa ng sea trials, matapos ang mahabang panahon sa dry-dock, kung saan nagaganap ang trabaho sa parehas na main engines. Nasa barko din ang isang vibration specialist at Classification Society surveyor. Parehas na generators ang umaandar at nakakabit sa electrical switchboard.
Habang ang barko ay nasa loob ng breakwater, inalis ng chief engineer ang isa sa mga generators mula sa switchboard ngunit iniwan itong bukas sa cool-down mode. Hindi nila sinabihan ang bridge sa ginawa nilang ito. Ang 2nd engineer ay nasa engine room, katabi ng mga generators, at tinutulungan ang mga vibration specialist na kumuha ng mga readings mula sa gearbox. Napansin nila na isang high-pressure line sa isa sa mga generators ang nahati at nag-iispray ng langis sa mainit na exhaust manifold.
Pinindot ng 2nd engineer ang emergency stop button ng generator, at ang barko ay nakaranas ng total electrical failure, samantalang ito ay dumadaan sa breakwater. Ang lahat ng navigational control ay nawala bilang resulta nito, subalit sa kabutihang-palad, umandar ang generator at ang kuryente ay mabilis na naibalik.
CHIRP Comment
Ang chief engineer sa Engine Control Room ay humingi sana ng permiso mula sa bridge bago nito palitan ang machinery state ng barko upang palaging alam ng bridge team ang mga limitasyon ng power at propulsion – lalong lalo na kapag nagmamaniobra papasok o palabas ng daungan. Dahil ang paguusap ay maaari sanang nai-broadcast mula sa loudspeakers ng engine room, malalaman ng mga nasa loob ng engine room na iisang generator lang ang nagbibigay ng kuryente sa barko.
Matapos ang mahabang panahon sa dry-dock, partikular na nang ang material state ng barko ay nabago, ay dapat na nasuri ang mga hazard at risk assessments at ayusin ang kontrol, gaya ng pagdadagdag ng tagabantay sa lugar habang palabas ng daungan.
Key Issues relating to this report
Communication – Ang pagpapanumbalik ng standard communication procedures, partikular na pagkatapos ng mahabang panahon sa dry-dock, ay kailangan na paigtingin. Ang pagpatay sa generator at hindi pag-abiso nito sa engine room team at bridge ay mapanganib.
Teamwork – Isang mas mataas na lebel ng teamwork ay kinakailangan upang matiyak na ang engine room, na sumailalim na sa mga overhaul at pagkukumpuni mula sa tagalabas na kontratista at mga tauhan ng barko, ay seaworthy. Isaalang-alang ang pag-operate ng may mas pinahusay na watchkeeping routine para sa unang araw at gabi pabalik sa dagat. Makakabawas ito sa panganib na magkaroon ng pagkakamali.
Distraction – Dapat ay maging priyoridad ang pagsusuri sa katayuan ng engine room at kung gumagana lahat ng ancillary equipment, at walang dapat na makagambala sa engine room upang maisagawa ito.
Competency – Ang pag-drydock ay mangangailangan sa mga tauhan ng barko na magkaroon ng magandang operational adaptability at mas mataas na lebel ng kaalaman. Ang pangangasiwa ay dapat siguraduhin na mayroon nito ang ilang mga crew member kapag plina-plano ang kanilang mga dry docking.
distraction, lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork -
M2114
–
Pagbangga ng isang yate sa isang busy traffic lanePagbangga ng isang yate sa isang busy traffic laneInitial Report
Isang yate ang umalis sa kanilang daungan sa isla para sa 4 na araw na pagdaan sa isang constrained ngunit abalang lugar ng tubig. May tinatayang malakas na hangin subalit nasira ang mga wind instrument ng yate.
Sa loob ng apat na oras na pagbabantay sa gabi (2200-0200 at 0200-0600), ang mga crew ay nahati sa mga pares. Ang isa ay pupunta sa helm ng 2 oras habang ang iba ay natutulog sa cockpit, at magpapalit palit sa kalagitnaan ng kanilang pagbabantay. Ang dagat at ang hangin ay katamtaman na may panaka-nakang pagbuhos ng ulan.
Nabanggit ng reporter na, “Sa 0415, sa ikatlong araw na kung saan ang reporter ay nasa helm habang ang kanilang mga kasamahan ay tulog sa cockpit, ang yate ay bumabaybay sa isang traffic channel at wala namang nakita ang AIS na barko sa paligid. Bigla na lamang lumitaw ang isang malaking anino sa kanang bahagi ng barko, hanggang sa isang malakas na tunog ang bumalot sa yate.
Ang mainmast ay bumulusok papunta sa stern at nasira, nailabas lamang ito sa pamamagitan ng paghila sa lubid. Ang mizzenmast ay nanatiling nakatayo, subalit malaking parte ng starboard side ang lubhang nasira at napunit, kasama ang bowsprit. Subalit tila walang naging pinsala sa ilalim ng water line.
Ang barko na bumangga sa amin ay hindi nagpakita ng senyales ng pagbagal at nakaladkad kami ng humigit-kumulang na 2 milya kahit na nagpapaputok na ng mga distress rockets ang mga crew upang makakuha ng atensyon. May siyam na pinapaputok bago may nakapansin na tauhan mula sa barko, at ang barko ay bumagal upang huminto at ibinaba ang port anchor nito. Kasabay nito, napagdesisyunan ko din na i-activate ang EPIRB dahil ito lang ang tanging paraan upang may makarinig sa amin.
Sa kasamaang palad, ang DSC alert mula sa VHF ay walang silbi dahil ang mga antenna nito ay sira at ang portable radio ay may limitadong saklaw. Nagpadala din ako ng MAYDAY call sa portable VHF handset sa pag-asang mayroon sa container vessel na makakarinig sa amin.
Sa loob ng ilang minuto matapos ma-activate ang EPIRB, nakipagugnayan sa amin ang COSPAR SARSAT system, kung saan ipinasa namin ang lahat ng impormasyon. Sinabi nila sa amin na inalerto din nila ang local coast guard. Gayunpaman, wala ni isang nakipagkita o nakipag-ugnayan sa amin.
Mahigit isang oras matapos ang pangyayari, limang crew mula sa container ship ang bumaba sa yate mula sa isang hagdan, at sa kaunting kahirapan, nagawa nilang tanggalin ang pagkakatali at naglayag mula sa starboard anchor ng kanilang barko.
Sa oras na 7:00, tinali namin ang lahat ng makakaya at dahan-dahang minaneho ang huling 30 milya upang makapasok sa patutunguhang port at ligtas na nakapag-moor.
CHIRP Comment
Ito ay madramang salaysay ng mga seryosong insidente, at bagaman kulang kami ng perspektibo sa container vessel, binibigyang-diin nito ang ilang mga krusyal na safety lesson.
Wala sa dalawang barko ang nakakita sa isa’t isa, kahit na parehong nagpapakita ng mga ilaw sa nabigasyon. Gayunpaman, ang saklaw na ilaw ng yate ay lubhang hihina kapag nakatagilid sa isang tabi, at ang mataas na bow ng mga container vessel ay makakalikha ng mahabang ‘dead zone’ na nasa unahan ng barko para sa kanilang ilaw at radar. Dagdag pa dito, ang radar clutter na dulot ng katamtamang lagay ng panahon sa dagat at pag-ulan ay maaaring nakaapekto na makita ang yate at ang maliliit na barko. Maraming mga yate ang mayroon lamang na AIS receiver, at hindi transmitter.
Ang pagpayag na matulog ang isang tao habang nagbabantay ay hindi makatuwiran: ang kanilang tulog ay maiistorbo – na hahantong sa tuluyang pagkapagod – ang helmsman ay napagkaitan ng importanteng lookout habang binabaybay ang masikip na daanan ng tubig.
Sa kabutihang palad, pinaputok ang mga distress rockets, at ang EPIRB ay na-activate, kalaunan ay nakapukaw ng pansin sa container ship. Mahalagang magkaroon ng emergency equipment at mga wastong pamamaraan sa panahon ng ganitong insidente. Sa kasamaang palad, ang DSC alert mula sa VHF ay walang silbi dahil sa sirang antenna na may limitadong saklaw ng portable radios. Nagbibigay-diin ito sa kahalagahan ng pagkakaroon ng regular na pagsusuri at pagpapanatili sa lahat ng conmunication equipment. Dapat isaalang-alang din kung saan ligtas na ilalagay na VHF antenna.
Nakakabahala na ang local coast guard ay hindi nagpakita o gumawa ng pakikipag-ugnayan matapos na alertuhan ng COSPAR SARSAT system. Ito ay maaaring isang bagay na dapat na dalahin sa atensyon ng mga awtoridad upang matiyak na wastong protocols ang sinusunod sa panahon ng emergency.
Sa kabuoan, mahalagang unahin ang kaligtasan at paghahanda kapag magkakaroon ng mahabang paglalakbay, lalong lalo na sa mga abala at masikip na daanan.
Key Issues relating to this report
Teamwork – Mahalagang magkaroon ng karagdagang lookout sa helm kapag nag-ooperate sa abala at masikip na daanan ng tubig, sa gabi at sa hindi magandang kondisyon ng panahon. Ang iskedyul ng pagbabantay ay dapat inaayos sa paglalakabay sa ganitong napaka-delikadong lugar.
Pressure – Ang decision na magsagawa ng walang tigil na pag-byahe sa kabila ng depektibong wind indicator, sa pagtataya sa masamang panahon, at sa abalang waterway ay nagpapahiwatig na ang crew ay nasa ilalim ng hindi angkop na external o self-imposed time pressure. Maging maingat, at kuwestyunin, ang ganitong mga pressure.
Distractions – Ang mga distraksyon ay nakakabawas sa kamalayan sa sitwasyon. Posible na ang distraksyon sa workload ay nakakahadlang na matukoy ang paparating na barko, dahilan nadin na iisa lang ang bantay na naka-duty.
Fatigue – Posibleng ang elemento ng pagkahapo ang nakaambag upang mawalan ng sapat na bantay. Isang pangunahing katangian ng pagkapagod ay mahinang pagtanggap sa panganib. Ang mga taga-bantay ay dapat dinoble upang madagdagan ang situational awareness.
fatigue, pressure, distraction, teamwork -
M2107
–
Hindi sapat na pangangasiwa at Risk AssessmentHindi sapat na pangangasiwa at Risk AssessmentInitial Report
Sinulat ng aming reporter: “Ang cruise ship ay nasa katabing pier kung saan kami naka-berth. Tatlong miyembro ng kanilang crew ang nasa proseso ng pagkuha sa kanilang paint raft na may tatlong seaman na nakasakay sa port side forward mooring station sa isang naka-extend na platform nang ito ay naipit sa ilaim ng isa sa mga pier fenders at alanganin ang pagkakatagilid, na nagdulot sa tatlong crew members na mahulog sa tubig mula sa tinatayang taas na 2 metro.
Lahat sila ay nakasuot ng floating devices/lifejackets at nagawa nilang umakyat pabalik sa balsa dahil walang patayong hagdan sa pantalan. Pagkabalik sa barko, dalawang beses nilang tinangkang itaas ang balsa gamit ang isang telescopic crane na nakalagay sa mooring station. Gayunpaman, dalawang beses din itong ulit na na-stuck sa ilalim ng mooring fenders na nagdulot sa crew na mahulog muli sa tubig!
Pagkabalik sa barko, nag-swap sila ng puwesto at sa wakas ay narecover na sila mula sa starboard side platform, ito ay hindi muna ginamit dahil sa sariwang hangin mula sa silangan na lumilikha ng maalon na dagat sa daungan.
Wala sa kanila ang nakasuot ng safety harness na nakakabit sa sling at balsa. Sa kasamaang palad, ang gawaing ito (laganap sa cruise industry) na pagbaba/pagtaas ng may nakasakay sa paint raft ay delikado at hindi dapat ipagpatuloy. Dagdag pa dito, walang mga supervisor o officer ang nagbabantay sa pagtra-trabaho, at kahit na matapos ang mga aksidente, wala man lamang nagpakita!
CHIRP Comment
Ang kawalan ng supervisory leadership ay nagresulta ng hindi ligtas na sitwasyon. Isang komprehesibong pagplano ang dapat na magawa sa alinmang lifting operation, base sa comprehensive risk assessment. Ang posisyon ng fender na ginamit ang nagpahirap para maisagawa ang operasyong ito ng ligtas.
Ang kagamitan na ginagamit upang iangat ang mga tao ay dapat na partikular na nakadisenyo para sa layunin na iyon, at ang lifting operations ay dapat na sapat na pinangangasiwaan ng kwalipikadong tao. Kapaki-pakinabang na batayan ang IMCA Guidelines para sa Lifting operations: https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/
Tinatanong ng CHIRP kung bakit ang work party ay patuloy sa pagtratrabaho matapos na unang beses na nahulog sa tubig. Sa kabutihang palad, ang kanilang mga suot na lifejackets ang nakapigil na magkaroon ng seryosong kahihinatnan.
Nakipag-ugnayan ang Flag State sa kumpanya patungkol sa insidente.
Key Issues relating to this report
Local Practices – Ang pag-angat ng tao gamit ang paint raft ay hindi nakadisenyo para sa layunin na ito at isang safety violation. Kung hindi sigurado, humiling na makita ang lifting test certificate.
Pressure – Ang corporate pressure na mapanatili ang cosmetic standard ng barko ay humantong sa poor decision-making: ang gawaing ito ay dapat na nai-reschedule hanggang ang lagay ng panahon ay umigi o di kaya ay ito ay isinagawa sa ibang port.
Culture – Sa pinakamababa, ang safety culture ng bawat kumpanya ay dapat makapag-empower sa mga empleyado nito na unahin ang kaligtasan kaysa kumpletuhin ang isang gawain, at iulat ang alinmang panganib o insidente na nakakapagkompromiso sa kaligtasan. Kung hindi ganito ang kaso sa inyong barko, maaari ninyong iulat ito sa CHIRP.
Alerting – Humingi ng ‘stop work’ authority kung sa paniniwala ninyo na ang gawain ay hindi ligtas at ipaalam ang inyong mga alalahanin sa atensyon ng isang senior officer. Ang incident reporting ay mahalaga kung may matututuhang aral at maiiwasan na maulit ang insidenteng iyon.
Pressure – Dahil sa gawaing ginagawa, ang time pressure ay malamang na factor sa trabahong hindi sapat na nababantayan at minamadali. Maaari bang makapaghintay ang gawaing ito hanggang sa ang barko ay nasa port at mayroong mas maraming oras?
Teamwork – Ang ‘group think” ng tatlong crew na nasa paint raft ay nagdulot na tatlong beses mangyari ang insidente. Kung may mabuting pamumuno, naiwasan sanang mangyari ito.
pressure, teamwork, lack_of_assertiveness