PUNA
Paulit-ulit na panganib, mga napalampas na pagkakataon
Maritime safety culture – hindi pa natin ito nararating
Minsan pa, pinalad kami na makapagbahagi ng mga ulat mula sa aktuwal na karanasan na nakapagbibigay ng mahahalagang aral para sa buong maritime community, at taos-puso ang aming pasasalamat sa mga seaman at mga maritime professionals na naglaan ng oras – at nagpakita ng katapangan – upang isumite ang mga ito.
Mayroong ulat tungkol sa mga panganib ng masamang lagay ng panahon at isa pa tungkol sa wastong paggamit ng voyage data recorders. Matututuhan din natin ang tungkol sa delikadong lifting operation, isang aksidente sa isang hindi pangkaraniwang paraan ng pilot boarding, at isang fire extinguisher na hindi agad maaabot sakaling may emergency.
Gaya ng dati, may mga karaniwang factors sa mga ulat kahit na magkakaiba ang mga paksang tinatalakay. Ang kamalayan sa sitwasyon at mahinang komunikasyon ang pinaka-karaniwang pagkukulang, kasunod ang mahinang safety culture, kakulangan sa pagtutulungan, at pagiging kampante. Lahat ng mga ito ay maaaring maiwasan sa pamamagitan ng tamang pagsasanay at masiglang pagtatag ng aktibong safety culture sa barko. Gayunpaman, malinaw na marami padin sa atin ay malayo pa bago makamit ang inaasam na layuning iyon. Kaya natin ito at nararapat lang na pagbutihin pa natin ito.
Mapapansin ng mga regular na mambabasa na nagdagdag kami ng bagong seksyon sa bawat ulat, kung saan naglista kami ng mga key takeaways (mahahalagang aral) para sa mga seaman, tagapamahala ng barko, at mga regulators. Binibigyang-diin nito ang mga simpleng hakbang upang higit pang mapabuti ang kaligtasan, at umaasa kaming maging kapaki-pakinabang ito sa inyo – mangyaring ipagbigay-alam ninyo ito sa amin!
Lagi naming binibigyang pansin ang mga komento mula sa aming mga mambabasa. Ang inyong mga pananaw ay tumutulong sa amin upang mapabuti pa ang aming ginagawa, at ang inyong mga ulat ay makakatulong sa iba upang manatiling ligtas. Kung kayo ay nakaranas o nakasaksi ng isang pangyayaring dapat ibahagi, huwag ninyo itong sarilinin – sama-sama tayong magtulungan upang mapabuti pa ang maritime safety para sa lahat.
Hanggang sa muli, manatiling ligtas at sana ang lahat ng inyong paglalakbay ay mahatid kayong ligtas sa inyong pag-uwi.
The CHIRP Maritime team
Share
-
M2256
–
Mga nasawi sa gitna ng masamang lagay ng panahon
Mga nasawi sa gitna ng masamang lagay ng panahonInitial Report
Ayon sa ulat ng lagay ng panahon, may paparating na low-pressure system na may kasamang malalakas na hangin at tumitinding alon.
Bandang alas-5:00 ng umaga, bumaba na ang piloto ng barko, at inutusan ng kapitan ang mga seaman na tiyaking maayos ang pagkakatali ng mga lubid at kagamitan sa deck. Iniulat na ligtas na ang likurang bahagi ng barko, ngunit iniwan ng crew na hindi pa tapos ang gawain sa unahang bahagi, balak nilang balikan ito mamaya. Ipinasa ng kapitan ang pamumuno sa ikatlong opisyal at umalis na mula sa bridge.
Habang nasa biyahe, ang malalakas na alon ay nagdulot ng malalakas na hampas sa barko, na naging dahilan upang magising ang kapitan. Agad siyang nag-utos ng pagbawas ng bilis at pagbabago ng direksyon ng barko. Pagsapit ng tanghali, ang ikalawang opisyal ang humalili sa pagbabantay, habang patuloy ang paglakas ng hangin at umabot na sa tatlong metro ang taas ng mga alon.
Pagkatapos ng pananghalian, lumabas ang punong opisyal sa deck upang tingnan kung maayos pa rin ang pagkaka-secure ng mga container. Kasabay nito, bumalik ang bosun at ilang tripulante upang tapusin ang gawain sa unahang bahagi ng barko. Ilang sandali pa, isang malakas na alon ang sumampa sa forecastle at tinangay ang mga tripulante.
Natagpuan ng punong opisyal ang apat na tripulanteng sugatan at agad siyang nagtaas ng alarma. Binago ng kapitan ang ruta patungo sa pinakamalapit na port at agad na inilipat ang mga sugatan sa ospital ng barko. Isinasaalang-alang ang medevac ngunit hindi ito naging posible, kaya nagpatuloy ang barko patungong port, kung saan sumakay ang mga paramedic pagsapit ng gabi. Dalawa sa mga tripulante ang kalaunan ay namatay dahil sa kanilang mga pinsala; ang isa ay sumailalim sa agarang operasyon, at ang isa naman ay ginamot sa barko.
Bago bumiyahe, nagkaroon pa ng safety meeting kung saan natalakay ang lagay ng panahon at mga responsibilidad ng crew. Gayunpaman, nanatiling bukas ang access sa deck. Hindi rin ginamit ang heavy weather checklist ng kumpanya dahil wala itong malinaw na itinakdang batayan kung kailan maituturing na mabigat ang lagay ng panahon.
CHIRP Comment
Maraming mahahalagang pagkakataon upang maiwasan ang insidenteng ito ang hindi nagamit: ang mga tripulante sa unahang istasyon ay nanatili muna sana hanggang sa ganap na maging ligtas ang lugar; hindi sana naglayag ang kapitan hangga’t hindi siya tiyak na ligtas ang barko; at ang pagpasa ng pamumuno sa ikatlong opisyal ay isinama sana ang forward station.
Habang lumalala ang panahon, dapat sanang masusing in-assess ng kapitan at ng OOW kung nananatiling ligtas ang upper deck para sa mga tripulante. Ang kulang na paggabay tungkol sa mga operasyon sa upper deck at heavy-weather checklist ng kumpanya ay nagging isang hindi direktang factor ng insidente.
Ang mabilis na tugon ng punong opisyal sa alarma, gayundin ang naging desisyon ng kapitan na baguhin ang direksyon ng barko patungo sa pinakamalapit na port, ay angkop na mga hakbang. Gayunpaman, ang kawalan ng kakayahan na magsagawa ng medevac ay nagpapakita ng patuloy na hamon ng mga marinero sa pagkuha ng agarang suportang medikal. Binibigyang diin nito ang pangangailangan ng mas maayos na koordinasyon sa pagitan ng mga barko at shore-based emergency services, lalo na sa mga liblib na lugar.
Bagama’t natalakay sa pre-departure safety meeting ang lagay ng panahon, nanatiling bukas ang access sa deck. Ito ay nagdudulot ng pag-aalinlangan kung gaano nga ba kaepektibo ang pagpapatupad ng mga safety briefing sa aktuwal na gawain. Bukod dito, ang mga patakaran ng kumpanya ukol sa access sa deck at ang heavy weather checklist ay walang malinaw na itinakdang mga batayan upang gabayan ang mga desisyon ng crew, kaya’t nagkaroon ng kalabuan sa pag-assess ng mga panganib kaugnay ng lumalalang kondisyon ng dagat.
Ang insidenteng ito ay isang makapangyarihang paalala na ang pagsusuri sa panganib, malinaw na komunikasyon, at pagsunod sa mga patakaran para sa masungit na panahon ay hindi dapat isinasantabi. May mga buhay na nawala—nang hindi sana kinakailangan. Kung ang ulat na ito ay makahikayat man lang ng kahit isang tripulante na huminto, mag-isip, at kumilos nang mas ligtas, may naging saysay kahit papaano ang trahedyang ito. Huwag na nating hintaying mahuli ang lahat. Piliin ang kaligtasan—sa lahat ng pagkakataon.
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Gawain – Ang pagtanggap sa mga lokal na gawain na hindi naaayon sa pinakamahusay na seamanship practices ay lumilikha ng hindi kailangang panganib.
Kultura – Lumilitaw na mayroong pabaya o “laissez-faire” na pag-uugali pagdating sa pagsisiguro ng kaligtasan ng barko bago maglayag. Mayroon ba kayong deck access code sa inyong barko kapag nahaharap sa masungit na lagay ng panahon?
Pagtutulungan – Sa pamamagitan ng pagtutulungan, sana ay nai-secure agad ng maayos ang forecastle. Wala ring lumitaw na pagtutol sa desisyong iwan ito kahit hindi pa ligtas.
Labis-labis na Kumpiyansa – Maaaring hindi natin matiyak ang lagay ng panahon, pero ang kawalan ng paghahanda ay hindi dapat.
Mahahalagang Aral
Para sa mga seaman – “Ang inyong mga kilos ang humuhubog sa kultura ng kaligtasan sa barko.”
Ang mga lokal na kagawian na lumalabag sa pinakamahusay na pamantayan ay naglalagay sa lahat sa panganib. Magsalita, tutulan ang mga hindi ligtas na kaugalian, at makipagtulungan—lalo na kapag masama ang lagay ng panahon. Kung may nararamdaman kayong mali, malamang nga na may mali. Kayo ang una at pinakamalakas na linya ng depensa.Para sa mga tagapamahala ng Barko – “Anumang palampasin mo, ay pinapayagan mo.”
Ang kulturang puno ng labis na kumpiyansa o kaswal na paghahanda ay nagsisimula sa pampang. Dapat magtakda ang mga tagapamahala ng malinaw na mga expectation sa pag-secure ng barko para sa paglalayag at masungit na panahon, at tiyaking ang mga crew ay may sapat na pagsasanay at suporta upang maisagawa ito. Hindi dapat puro check lang sa listahan ang gawin sa audit — dapat nilang subukin kung handa talaga sila sa totoong sitwasyon.Para sa mga regulator –“Walang saysay ang mga pamantayan kung hindi ito ipinatutupad.”
May mahalagang pagkakaiba ang pagsunod sa patakaran at ang tunay na kaligtasan. Maaaring makumpleto ng isang barko ang lahat ng regulatoryong requirement ngunit mananatiling hindi ligtas. Dapat kilalanin ng mga regulator kung kailan pinapahina ng mga lokal na kagawian ang mga global standards, sa dokumentasyon at sa aktuwal na resulta sa kaligtasan. Ang interbensyon ay hindi dapat tumigil sa audit lamang, dapat ay may kasamang maagap na pangangasiwa, edukasyon, at follow-up. Ang layunin ay hindi lamang pagsunod — kundi ang tunay na kaligtasan. At hindi ito dapat iasa sa pagkakataon.
-
M2450
–
Mga Isyu sa Voyage Data Recorder (VDR)Mga Isyu sa Voyage Data Recorder (VDR)Initial Report
Sa isinagawang company fleet-wide navigational audit, ilang mga pagkakaiba at kakulangan sa mga pamamaraan ang natukoy matapos ikumpara ang mga passage plan, bridge logbook, at mga datos mula sa Voyage Data Recorder (VDR). Isang mahalagang obserbasyon ay ang kawalan ng anchor plan sa mga passage plan, na kinakailangan ayon sa Bridge Procedures Guide (BPG). Bukod pa rito, walang ebidensiyang magpapatunay sa dalas ng pagtiyak ng posisyon o pruweba na ginamit ang radar upang itala ang posisyon ng barko upang matiyak ang ligtas na pag-angkla.
Bagaman may suporta mula sa mga radar recording, hindi nakita ang paggamit ng parallel indexing sa mga kritikal na mga wheel-over manoeuvre. Wala ring indikasyon ng regular na pagsusuri sa madalas na pagitan upang tiyakin na ang barko ay nananatiling maayos na naka-angkla sa pamamagitan ng pagkuha ng bearings mula sa mga permanenteng palatandaan sa nabigasyon. Sa ilang mga pagkakataon, tanging ang X-band radar lamang ang nakaandar habang naka-angkla, at ang mahahalagang datos gaya ng aktwal na petsa at oras ay wala sa passage plan.
Ang paraan ng pagkuha ng posisyon ng barko ay hindi tinukoy, at hindi ginamit ang parallel indexing habang ang barko ay nasa paglalayag sa mga coastal waters. Bagaman nakakonekta sa VDR, hindi mino-monitor ang echo sounder, at wala rin ang rudder angle indicator sa VDR live player. Hindi rin na-update ang passage plan upang isaalang-alang ang mga pagbabagong pangyayari gaya ng pag-anod, at ang anemometer, bagaman nakakonekta sa VDR, ay nagpapakita lamang ng datos sa radar screen.
Natuklasan na naka-off ang X-band radar sa isang kritikal na punto habang naka-angkla, at ang depth indicator ay hindi rin nakikita sa VDR live player, kahit na nakakonekta ang Echo Sounder. Bukod pa rito, maling taon ang nakasaad sa ECDIS voyage log, at inaprubahan ng kapitan ang standing orders at passage plan. Gayunpaman, sa kabila ng indikasyon sa SMS checklist na ang posisyon ng barko ay napatotohanan sa pamamagitan ng bearings mula sa mga fixed navigational marks, walang suportang ebidensiya ang datos mula sa VDR.
Habang nasa biyahe, nakilala sa radar playback ang mga kalapit na barko, at ang pinakamalapit na punto ng paglapit ay lumabag sa itinakdang pamantayan ng kapitan sa standing orders. Hindi lahat ng target ay na-acquire, at tanging radar trails lamang ang mino-monitor sa buong paglalayag.
CHIRP Comment
Ang mga makabuluhang pagkakaiba sa mga pamamaraan ng passage planning ay nagdulot ng seryosong pag-aalala ukol sa kaligtasan ng barko sa nabigasyon. Ang mga isyung ito ay natuklasan sa pamamagitan ng isang internal audit at hindi ng mga external authorities.
Kabilang sa mga pangunahing pagkukulang ang kawalan ng parallel indexing, kakulangan sa beripikasyon ng posisyon, kawalan ng anchor plan, at hindi sapat na paggamit ng radar plotting sa mga kritikal na yugto ng biyahe at habang naka-angkla. Bukod pa dito, ang kapitan na siyang nag-apruba ng passage plan ay hindi direktang nagbantay sa mismong proseso ng pagpaplano. Binibigyang-diin dito ang isang pundamental na pagkasira sa pagsunod na nangangailangan ng agarang pagwawasto upang mapanatili ang mga pamantayan ng kaligtasan.
Ang isinagawang fleet-wide audit ng kumpanya ay nakakita rin ng katulad na mga isyu sa lahat ng barko, na nagpapahiwatig na ito ay isang sistematikong problema at hindi lamang iisang kaso ng hindi pagsunod.
Nagbabala ang CHIRP sa lahat ng kumpanya na masusing suriin ang kanilang mga pamamaraan sa nabigasyon upang matiyak na ito ay naaayon sa mga kinakailangan ng company SMS at ng Bridge Procedures Guide (BPG).
Key Issues relating to this report
Kultura: Nabuo ang mga hindi ligtas na kaugalian na naging karaniwan at tinatanggap na lamang ang hindi pagsunod sa mga patakaran. Ang pagiging kampante, maling mga nakasanayang gawi, at kakulangan sa kaalaman ay lumilikha ng mapanganib na kapaligiran. Ang pagsasanay, pamumuno, at kultura ay may mahalagang papel, na nagpapahiwatig ng mga sistematikong isyu na lampas sa mga indibidwal na pagkukulang.
Komunikasyon: Ang kakulangan sa maayos na komunikasyon sa pagitan ng mga miyembro ng bridge team at ng kapitan ay nagdulot ng mga puwang sa pagsasagawa at pag-unawa sa inaprubahang passage plan.
Pagiging Kampante: Ang paulit-ulit na hindi pagsunod sa mga regulasyon sa buong fleet ay nagpapakita na naging tanggap na ang mga hindi ligtas na kaugalian, gaya ng hindi pag-update ng VDR o hindi paggamit ng radar plotting. Ito ay indikasyon ng isang mapanganib na antas ng pagiging kampante.
Kulang sa sapat na kaalaman at pagsasanay ang mga deck officer upang maayos na mapanatili ang VDR at magsagawa ng masusing passage planning, kabilang na ang paggawa ng anchor plan at paggamit ng radar
Pag-aalerto: Maaaring hindi nararamdaman ng mga junior officer ang kapangyarihang kwestyunin ang mga hindi sapat na plano o ipahayag ang kanilang mga alalahanin, kaya’t nagpapatuloy ang mga hindi ligtas na gawain dahil sa isang kulturang nananahimik.
Kamalayan sa sitwasyon: Ang kakulangan sa pag-unawa sa mga kritikal na hakbang sa nabigasyon, mula sa paggamit ng radar hanggang sa mga pamamaraan ng pag-angkla, ay nagpapakita ng mas malawak na isyu sa kakulangan ng situational awareness at pag-unawa sa mga panganib.
Pagtutulungan: Ang kakulangan ng koordinasyon sa bridge team, wastong pag-monitor, beripikasyon, at pagbabahagi ng pananagutan sa nabigasyon at pag-log ng datos ay nagpapakita ng mga systemic issue sa internal na komunikasyon at sa isang kulturang hindi hinihikayat ang pagiging bukas sa pagsasalita.
Mahahalagang Aral
Para sa mga seaman, “Ang pakiramdam na normal ay hindi nangangahulugang ligtas.”
Hindi porke’t parang routine na ang hindi pag-check ng radar o hindi pag-update ng VDR ay nangangahulugang ligtas na ito. Magsalita. Kayo ang mga mata at tainga ng kaligtasan sa barko. Huwag manahimik. Ipaabot ang mga alalahanin, magmalasakit sa isa’t isa, at isabuhay ang mahusay na seamanship. Mahalaga ang inyong boses—makapagliligtas ito ng buhay.
Para sa tagapamahala ng Barko: “Maraming barko, ngunit parehong problema? Isyu ito ng pamamahala.”
Kung paulit-ulit ang shortcut ng mga tripulante, suriin ang kanilang training, pamumuno, at suportang natatanggap. Siguraduhing alam nila ang mga inaasahan at mayroon silang kumpiyansang magsalita. Nagsisimula ang safety culture sa pampang, at responsibilidad nating itaguyod ito.
Mga Regulator: “Hindi kayang pagtakpan ng administratibong pagsunod ang operational risk.”
Kapag napapalampas ang mga kritikal na gawain gaya ng radar plotting o pag-check ng passage plan sa buong fleet, senyales ito na ang Sistema, hindi ang marino, ang maaaring may depekto. Kailangang lumampas ang mga regulator sa papeles at suriin ang aktwal na gawain. Ang mga target na SMS audit, anonymous na feedback mula sa tripulante, at mga follow-up na pagbisita ay maaaring magbunyag kung saan nagkukulang ang kultura ng kaligtasan.
-
M2257
–
Pagkakasabit at pagkahulog mula sa mataas na lugar habang may lifting operationsPagkakasabit at pagkahulog mula sa mataas na lugar habang may lifting operationsInitial Report
Isang crew transfer vessel ang nagsasagawa ng lifting operations sa isang offshore wind turbine. Isang deckhand at isang trainee deckhand ang naatasang tumanggap ng apat na lifting bags na nakakabit sa isang three-legged wire sling. Binaba ng trainee ang karga, inalis ito mula sa slings, at sumenyas sa crane operator upang itaas na ang hook.
Habang itinatataas ang hook at wire sling, ito ay nasabit sa work-restraint lanyard ng trainee. Agad na sumenyas ang trainee para sa emergency stop, ngunit hindi ito nakita o narinig ng crane operator. Bilang resulta, ang trainee ay naiangat mula sa deck. Habang nakabitin, kumalas ang pagkakasabit dahil sa bigat ng trainee, na naging sanhi ng pagkahulog mula sa tinatayang isa hanggang dalawang metro papunta sa nakapatong na mga bag sa deck.
Maluwag ang pagkakasuot sa lanyard ng trainee, na nagpalaki sa panganib ng pagkakasabit. Bukod dito, masyadong malapit ang trainee sa lifting equipment at hindi gumamit ng tagline o nagpanatili ng kontrol sa kagamitan upang maiwasan ang pagkakasabit. Ang hindi pagtugon ng crane operator sa emergency stop signal ang lalong nagpalala sa sitwasyon.
CHIRP Comment
Bagama’t maaaring isagawa ang lifting operations ng dalawang tao lamang, mas mainam kung tatlong tauhan ang kasali: isang crane operator, isang rigger, at isang banksman/superbisor. Sa insidenteng ito, ang trainee deckhand ang kumilos bilang rigger, at ang mas may karanasang deckhand ang naging banksman, na dapat sana ay tiniyak niya na maayos ang suot ng trainee (walang panganib ng pagkakasabit) bago magsimula ang trabaho.
Upang maging ligtas, lahat ng kasali ay dapat na nakikita ang isa’t isa, at ang operasyon ay dapat awtomatikong huminto kapag nawala ang visual contact.
Key Issues relating to this report
Kamalayan sa Sitwasyon – Bago simulan ang anumang lifting operation, suriin ang iyong posisyon at ng iba pang miyembro ng crew. Huwag magsimula ng pag-angat kung hindi ka pa sigurado.
Kakayahan – Dapat magkaroon ng masinsinan at tuloy-tuloy na pagsasanay para sa crew na nagtatrabaho sa mga ganitong high-pressure environments. Gaano kadalas kayo nagsasagawa ng pagsasanay sa lifting operations?
Mga Komunikasyon – Malinaw na mahalaga ang berbal at biswal na komunikasyon para sa ligtas na lifting operations. Hindi dapat magsimula ng pag-angat ang crane operator hangga’t hindi siya nakikipag-ugnayan sa deckhand.
Pag-aalerto – Hindi nag-iisa ang crane operator at deckhand; maaaring nakatulong sana ang iba pang miyembro ng crew sa pamamagitan ng pagpapaalala na hindi pa ligtas ang operasyon. Kung nakakita ka ng ganitong sitwasyon, aaksyon ka ba para ipatigil ang trabaho?
Pressure – Maaaring may pressure kapag may deadline na kailangang habulin. Kahit walang nagsasabi nito, nararamdaman ito. Ngunit hindi kailanman dapat madaig ng pressure ang mga natutuhan mo sa iyong pagsasanay. Ang trabaho ay mahalaga, pero mahalaga ka rin.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman, “Kung hindi ka sigurado, itigil ang pag-angat.”
Bago simulan ang anumang lifting operation, suriin ang iyong posisyon at ng iba pang miyembro ng crew. Kung may napapansin kang hindi tama, magsalita ka. Hindi ka nag-iisa — suportahan ang isa’t isa at itigil ang trabaho kung kinakailangan. Walang trabahong kapalit ay buhay.
Sa mga tagapamahala ng barko, “Ang mabuting pagsasanay ay nakapagpapanatiling ligtas sa mga crew gitna ng matinding pressure”
Ang mga high-pressure operations ay nangangailangan ng mataas na kalidad at regular na pagsasanay. Magpokus sa mga totoong sitwasyon sa buhay, hindi sa mga checklist lamang. Ipakita kung ano ang tamang gawain — at bigyan ng kumpiyansa ang crew na umaksyon kapag may nararamdamang mali.Sa mga regulators, “Huwag lang tumingin sa papeles — obserbahan kung paano nagtatrabaho ang mga tao.”
Ang ligtas na pag-angat ay nakasalalay sa malinaw na komunikasyon, kamalayan sa sitwasyon, at kumpiyansa upang magsalita. Tiyaking ang mga proseso ay epektibo sa aktuwal na gawain. Suportahan ang mga sistema kung saan ang paghinto sa trabaho ay ituring na tanda ng mahusay na seamanship, hindi pagkabigo.
-
M2262
–
Nahulog ang Piloto sa tubig habang sumasampa sa barkoNahulog ang Piloto sa tubig habang sumasampa sa barkoInitial Report
Habang sumasampa sa isang maliit na tanker na nakaangkla sa pantalan, isang trainee pilot ang nahulog sa tubig nang tumagilid ang bulwark ladder. Sumampa ang piloto mula sa hulihan ng pilot boat patungo sa bulwark ladder platform nang hindi gumagamit ng pilot ladder. Nangyari ito dahil ang tanker ay fully loaded at may napakaliit na freeboard, at ang hugis ng hull ay nagpahirap para sa pilot boat na makapwesto nang parallel sa barko.
Upang makasampa sa barko, kumapit ang piloto sa isa sa mga stanchion ng hagdan. Ang hagdan ay hindi pala nakapirmi sa deck, bagay na napag-alaman lamang pagkatapos ng pagkahulog. Habang hinihila ng piloto ang stanchion, ang hagdan ay umikot papalabas ng gilid ng barko, dahilan upang mawalan siya ng balanse at mahulog paatras sa tubig. Agad namang kumilos ang crew ng barko at tinulungan ang piloto na makabalik sa deck. Mula roon, nakabalik siya sa pilot boat na mas mataas ang pwesto sa tubig kumpara sa kargadong tanker.
CHIRP Comment
Binibigyang-diin sa ulat na ito ang panganib ng paggamit ng non-standard o non-compliant na mga pilot boarding arrangement. Maliban na lamang kung ito ay isang bahagi ng pagsasanay para sa trainee pilot, mapapaisip ka kung bakit hindi siya sumampa mula sa pantalan gamit ang gangway ng barko, lalo na’t nakaangkla naman ito sa tabi ng pier.
Sa insidenteng ito, ang piloto ay lumipat mula sa hulihan ng pilot boat papunta sa isang bulwark ladder platform na hindi pala nakakabit nang maayos sa deck. Ipinapahiwatig nito na may kakulangan sa pangangasiwa habang itinatayo ang platform. Nang kumapit ang piloto sa stanchion, gumalaw ang hagdan, na naging sanhi ng pagkawala niya ng balanse, at pagkahulog sa tubig.
Sa kabutihang palad, mabilis naman ang naging tugon ng crew at naiahon nila nang ligtas ang piloto.
Key Issues relating to this report
Komunikasyon – Hindi naipabatid sa piloto na hindi nakakabit nang maayos ang bulwark ladder. Isa itong systemic issue na dapat bigyang-pansin ng mga operator at may-ari ng barko.
Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi napansin ng piloto na hindi ligtas ang pagkakaayos ng hagdan. Maaaring ang pagiging simple ng arrangement ang nagbigay ng maling akala na ligtas ito.
Pagkakampante – Ang kawalan ng pilot ladder ay maaaring dulot ng pagbalewala sa panganib. Anumang paglihis mula sa karaniwang pamamaraan ay dapat magkaroon ng dynamic risk assessment bago sumampa sa barko.
Pagtutulungan – Kulang ang koordinasyon sa pagitan ng crew ng barko at ng piloto. Mahalaga ang pagkakaroon ng iisang pananaw at malinaw na pag-unawa sa papel ng bawat isa, lalo na sa mga high-risk transfers.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman, “Kung hindi ito nakakabit nang maayos, hindi ito ligtas.”
Laging tiyakin na ang pilot ladders at iba pang gamit para sa paglipat ay maayos at matibay ang pagkakakabit—sa bawat pagkakataon. Ang mga hindi karaniwang ayos o mga biglaang pagbabago ay kailangang malinaw na maipaliwanag. Kapag may pagdududa, huminto at tiyakin muna. Nagsisimula ang sama-samang kaligtasan sa sama-samang pag-unawa.
Sa mga tagapamahala ng barko, “Hindi dapat nangangahulugang delikado ang hindi karaniwan.”
Kung karaniwang gumagamit ng non-standard pilot arrangement ang isang barko, kailangang tiyakin na angkop ang gamit at proseso. Huwag umasa sa pansamantalang solusyon. Ang mga delikadong paglipat ay nangangailangan ng wastong pamumuno, pagsasanay, at tamang kagamitan, hindi puro akala.Sa mga regulators, “Ang kaligtasan sa paglipat ng piloto ay isang systemic issue.”
Ang paulit-ulit na pilot transfer arrangements ay nagpapakita ng agwat sa pagitan ng regulasyon at realidad. Palakasin ang pangangasiwa sa pagsunod at kagamitan. Hikayatin ang mga audit na dapat may kasamang obserbasyon sa paglipat at umaksyon kapag may mga hindi ligtas na pamantayan na nabubuo. -
M2280
–
Safety equipment na nahaharangan ng cargo gearSafety equipment na nahaharangan ng cargo gearInitial Report
Habang naghahanda ang reporter na bumaba mula sa isang Ro-Ro vessel, napansin niya na may heavy-duty ratchet strap na humaharang sa access sa isang fire extinguisher. Ang strap ay ginagamit upang siguraduhin na ang isang wheeled dolly ay sumusuporta sa mga drop trailer sa car deck. Ang ratchet strap ay mahigpit na nakatali sa ibabaw ng fire extinguisher, ibig sabihin, kailangan pa itong tanggalin bago magamit ang extinguisher.
Hindi na nagkaroon ng pagkakataon ang reporter upang imbestigahan pa ito dahil kailangan na niyang bumaba, sakay ng kaniyang sasakyan. Napansin rin niyang may iba pang frame na maaaring gamitin upang i-secure ang dolly.
CHIRP Comment
Ang pagharang sa access sa mga safety equipment, gaya ng fire extinguisher, ay nagdudulot ng malaking panganib sa oras ng emergency. Dahil sa presensya ng gasolina sa mga sasakyan, napakataas ng panganib na magkasunog sa mga Ro-Ro ferry. Malinaw na sinasabi ng SOLAS na ang mga fire safety equipment ay dapat laging walang harang at handang gamitin.
Bagaman ay mahalaga ang maayos na pagkaka-secure ng mga kargamento, ang mga arrangement para sa suporta ng wheeled dolly ay dapat isinama sa disenyo ng barko. Kung ang mga support na ito ay karagdagang kagamitan ng kumpanya, ang paraan ng pagkakabit nito ay dapat na planado, at dapat may mga alternatibong securing points na hindi makakaharang sa safety equipment. Binibigyang-diin nito ang kahalagahan ng regular na inspeksyon sa deck upang matiyak na ang mga safety equipment ay laging madaling ma-access at walang sagabal.
Sa kabutihang palad, sa loob lamang ng 24 oras matapos iparating ng CHIRP ang insidenteng ito sa management company, agad nilang isinagawa ang audit sa buong fleet at kinumpirma na nalutas na ang isyu. Kapuri-puri ang bilis ng kanilang tugon, at nais ng CHIRP na pasalamatan sila sa kanilang maagap at positibong hakbang para sa kaligtasan.
Key Issues relating to this report
Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi napansin ng taong nag-secure ng dolly ang posibleng panganib ng pagharang sa fire extinguisher, na nagpapakita ng kakulangan sa pagsasaalang-alang sa accessibility ng safety equipment kung sakaling magkaroon ng sunog.
Lokal na kasanayan – Maaaring nai-secure ang dolly gamit ang ibang frame, na nagpapahiwatig ng kakulangan sa pagsunod sa mga pinakamahusay na kasanayan o itinakdang mga pamamaraan upang matiyak na ang mga safety equipment ay hindi nahaharangan.
Labís na kumpiyansa sa sarili – May antas ng labis na kumpiyansa sa pagsasaayos ng cargo equipment nang hindi naisaalang-alang ang posibleng epekto sa accessibility ng safety equipment sa oras ng emergency.
Komunikasyon – Ang mga miyembro ba ng crew ay madaling lapitan at magiliw, o nakakatakot para sa mga pasahero?
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman: “Kung ito ay nahaharangan, para na rin itong sira.”
Laging tiyakin na ang mga fire extinguisher at kagamitang pang-emergency ay madaling makita at maabot — walang palalagpasin. Ang ilang segundong nawala sa oras ng sunog ay maaaring magdulot ng pagkawala ng buhay. Mag-isip muna bago mag-secure ng kahit ano: May posibilidad bang makaabala ang mga ayos ng pagkakatali na ito sa oras ng pangangailangan?
Sa mga tagapamahala ng barko: “Hindi dapat makompromiso ang safety equipment sa pag-secure ng cargo gear.”
Ang mga lokal na shortcut ay maaaring unti-unting mapasok sa sistema. Paigitingin ng malinaw ang mga alituntunin: ang mga emergency equipment ay kailangang laging nakikita at madaling maabot. Hikayatin ang mga crew na mag double-check, hindi lang itali ito at umalis na.
Sa mga regulators: “May mga nakikita ang mga pasahero na maaaring hindi mapansin sa inspeksyon”
Ang pagkakaharang ng kagamitang pangkaligtasan sa regular na biyahe ay nagpapahiwatig ng cultural lapse. Ang hindi inaasahang pagsusuri sa aktuwal na kondisyon ng biyahe ay maaaring magpakita ng mga isyung hindi lumilitaw sa pormal na inspeksyon. Ang feedback ng mga pasahero ay maaaring maging mahalagang senyales para sa kaligtasan. -
M2454
–
Chemical exposure sa engine roomChemical exposure sa engine roomInitial Report
Habang nililinis ang engine room, naglagay ang isang inhinyero ng ilang bakanteng drum na ginamit sa mga kemikal upang ma-dispose. Gumamit ang inhinyero ng asul na tape sa mga drum upang ipahiwatig na ang mga ito ay walang laman at isinulat ang salitang “Empty” (walang laman) sa mga ito. Gayunpaman, may isa sa mga drum na naglalaman pa ng kaunting natirang asido.
Kinahapunan, pumasok ang isang motorman sa workshop upang itapon ang mga drum. Dahil hindi siya sigurado ang laman ng mga ito, dahil natakpan ng asul na tape ang safety data sheet, binuksan niya ang takip at sinubukang tukuyin ang laman sa pamamagitan ng pag-amoy dito. Ang mga fumes ay nagdulot ng matinding inhalation exposure, na naging sanhi ng kaniyang pagkaka-ospital para sa natitirang bahagi ng araw.
Ang barko ay bumili ng ilang uri ng kemikal mula sa parehong supplier, kabilang na ang panlinis ng makina, mga asido, base, at defoamers, na lahat ay nakaimbak sa magkakaparehong lalagyan. Karaniwang nakikilala ang mga ito sa pamamagitan ng safety data sheet na nakakabit sa bawat drum. Gayunpaman, natakpan ang mga label, na nagdulot ng mapanganib na sitwasyon.
CHIRP Comment
Napakahalaga ng tamang paglalagay ng label sa mga drum ng kemikal. Ang orihinal na mga label ay kailangang manatiling nakikita hangga’t hindi pa lubusang nalilinis at nade-decontaminate ang mga lalagyan. Huwag kailanman takpan o alisin ang mga safety data sheet. Gumamit ng standardized na “Empty” labels na hindi matatakpan ang mahalagang impormasyon.
Kahit kaunting natira ay maaaring magdulot ng matinding panganib. Kailangang maubos, malinis, at ma-ventilate ang mga drum bago lagyan ng marka bilang walang laman. Ang pagkakaroon ng nakatalagang “chemical residue area” ay makatutulong upang ligtas na mapamahalaan ang mga lalagyang hindi pa lubusang walang laman.
Napakahalaga ng mainga na paghawak. Huwag subukang tukuyin ang mga kemikal sa pamamagitan ng pag-amoy dito. Kung may pagdududa, tingnan ang safety data sheet o magtanong sa nakatataas na opisyal. Dapat magkaroon ng patakarang “Stop and Check” upang tiyakin ang laman bago ito hawakan o itapon. Laging magsuot ng tamang PPE—mga guwantes, proteksyon sa mata, at mga respirator—at gumamit ng portable gas detectors kung kinakailangan, lalo na kung may mga hindi pa natutukoy na kemikal. Dapat gawing mas simple ng mga supplier ang pagkilala sa kemikal sa pamamagitan ng color-coded na mga drum o malinaw na hazard markings. Ang mga drum na itatapon ay dapat may kasamang decontamination instructions.
Upang mapabuti ang kaligtasan, regular na i-review ang mga pamamaraan, palakasin ang pagsasanay ng crew sa hazard awareness at paggamit ng PPE, at isaalang-alang ang mas maayos na sistema ng pag-label. Makipagtulungan sa inyong supplier upang matiyak ang mas mahusay na pagkakakilanlan ng kemikal.
Key Issues relating to this report
Pagkakampante – Ang label na may markang “Empty” ay nagdulot ng maling akala na ito ay ligtas, kahit hindi pa nabeberipika ang laman. Hindi nakumpirma ng operator ang uri o nilalaman ng kemikal ngunit nagpatuloy pa rin sa paghawak.
Komunikasyon – Maaaring walang malinaw na briefing o pagkakaintindihan kung ano ang laman ng drum. Posible ring may pag-aatubiling itanong o i-challenge ito dahil sa ranggo ng kasamahan.
Kakulangan sa Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi nakita ng lider ang maaaring maging epekto ng pag-iwan ng mga may natitirang asido sa mga drum na tinaguriang “walang laman.” Hindi kinunsidera ang mga posibleng panganib (sa mga susunod na hakbang sa proseso ng pagtatapon), na nagpapakita ng kakulangan sa hazard anticipation.
Kultura – Ang pangangailangan para sa mas maayos na mga pamamaraan sa paghawak ng kemikal at awareness training ay nagpapakita ng mga systemic issue sa paraan ng pagpapatupad ng kaligtasan. Sa kasong ito, tila pinayagan ng mga proseso ang mga mapanganib na residues na mapabayaan o hindi wastong makilala.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman: “Huwag basta-basta magtiwala sa pansamantalang label—alamin kung ano talaga ang nasa loob.”
Hindi dahil nakasulat na “empty” ay ligtas na ito. Huwag kailanman gamitin ang pang-amoy para hulaan ang laman ng isang lalagyan—beripikahin at tiyakin ito. Kung pakiramdam ninyo ay may hindi tama, magsalita.
Sa mga tagapamahala ng barko: “Ang chemical near-miss ay indikasyon ng system failure.”
Ang pagsasanay at mga pamamaraan ay nabigo kung umaasa ang crew sa mga label o sa kanilang pang-amoy. Palakasin ang malinaw na komunikasyon tungkol sa mga hazardous substances. Anuman ang ranggo, tiyaking komportable ang lahat na magsalita bago maging pinsala ang panganib.
Sa mga regulator: “Hindi nagtatapos sa lugar ng trabaho mo ang panganib — umaabot ito sa mga susunod na proseso.
Ang mga natirang kemikal sa mga drum na tinatawag na “walang laman (empty)” ay makapagdudulot ng matinding disposal risk. Suriing muli kung paano nilalagyan ng label, hinahawakan, at inaaprubahan ang mga mapanganib na basura. Ang mga Operational spot checks ay dapat sumusuri sa aktwal na mga gawain.