PUNA
Tumindig, Magsalita, Manatiling Ligtas!
Huwag hayaang magdulot ng kapahamakan sa dagat ang pananahimik.
Ang kaligtasan sa dagat ay hindi lamang nakabatay sa mga regulasyon at mga pamamaraan, kundi sa araw-araw na tapang ng mga taong nagsasalita kapag mayroong mali. Ang edisyong ito ay naglalaman ng mga makapangyarihang halimbawa ng moral na katapangan, mula sa pagbibigay-alam tungkol sa ilegal na pagtatapon ng basura sa dagat, hanggang sa pag-challenge sa hindi ligtas na pilot transfer arrangements sa daungan, hanggang sa pagharap sa mapang-abusong pamumuno sa lupa.
Bawat ulat ay sumasalamin sa isang mas malalim na katotohanan: ang kultura ng kaligtasan ay hinuhubog ng mga kilos ng bawat indibidwal, at pinananatili ng mga sistemang sumusuporta sa kanila. Maging ito man ay isang piloto na tumatangging sumakay sa maling pagkakalagay ng hagdan, o isang crew member na lumalaban sa pressure na labagin ang mga patakaran ng MARPOL, ang mga kuwentong ito ay nagpapaalala sa atin na ang pagsunod ay hindi lamang tungkol sa pag-tick ng mga kahon; ito ay tungkol sa pagprotekta ng buhay, ng kapaligiran, at ng propesyonal na integridad.
Ang CHIRP ay umaasa sa mga boses ng mga marino at mga manggagawang pandagat sa buong mundo upang maitaas ang mga alalahanin tungkol sa kaligtasan sa kanilang mga kapaligiran. Bawat ulat, gaano man kaliit, ay nakatutulong sa amin upang matukoy ang mga uso, i-challenge ang pagiging kampante, at itaguyod ang pagkatuto sa buong industriya. Mahalaga ang iyong mga karanasan; sa katunayan, maaari itong literal na makapagligtas ng mga buhay.
Kung nakasaksi ka ng isang isyu sa kaligtasan, nakaranas ng pressure na mag-shortcut o laktawan ang tamang proseso, o nais mong ibahagi ang isang aral na iyong natutunan, hinihikayat ka naming magsumite ng isang confidential report. Kung sama-sama, mapapanatili natin ang pag-usad at maisusulong ang isang kulturang pandagat kung saan ang tapang ay ipinagdiriwang, ang pagsunod ay pamantayan, at ang kaligtasan ay pananagutan ng lahat.
Share
-
M2561
–
Ilegal na pagtatapon ng basura sa dagat
Ilegal na pagtatapon ng basura sa dagatInitial Report
Isang tagapag-ulat ang nagbigay-alam sa CHIRP tungkol sa ilegal na pagtatapon ng mamantikang basura at plastik habang ang barko ay nasa biyahe patungo sa susunod na daungan. Nagbigay siya ng mga larawan at bidyo na nagpapakita ng mamantikang basurang galing sa engine room na itinatapon sa dagat sa utos ng mga nakatataas na opisyal.
Agad na inabisuhan ng CHIRP ang flag state, at di naglaon ay dumating ang flag state inspector sa barko upang magsagawa ng inspeksyon. Nanatiling may malapit na komunikasyon ang reporter at ang CHIRP sa buong proseso. Ang pangunahing layunin ng tagapag-ulat ay simple lamang: mapigilan ang polusyon sa kapaligiran at matiyak ang pananagutan ng mga sangkot.
CHIRP Comment
Unang inireklamo ng tagapag-ulat ang isyu sa loob ng barko, at sinuportahan siya ng ibang mga tripulante sa kanilang pangamba tungkol sa epekto nito sa kapaligiran. Nang walang ginawang aksyon, nakipag-ugnayan sila sa CHIRP upang matiyak na mabibigyang pansin ang usapin. Ang kanyang moral na tapang at sense of responsibility ay kapuri-puri.
Bagaman minsan ay nakaramdam ng pag-iisa ang tagapag-ulat dahil sa karanasang ito, nanindigan siyang tama lamang na protektahan ang karagatan laban sa polusyon. Ibinahagi ng CHIRP ang mga ebidensya sa flag state, sa designated person ashore (DPA), sa kanilang mga insurer, at sa classification society upang maunawaan kung bakit nagkaroon ng naipong mamantikang basura at latak, at upang makatulong na maiwasan ang mga katulad na insidente sa hinaharap.
Hinihikayat ng CHIRP ang mga mambabasa na mag-ulat ng kanilang mga pangamba, kahit pa tila limitado ang tugon mula sa mga awtoridad. Bawat ulat ay nakatutulong upang maipakita ang mga sistematikong problema at mapalakas ang mga positibong pagbabago.
Ipinapakita rin ng kasong ito na ang proteksyon sa mga nagsasalita laban sa maling gawain ay hindi lamang isyu sa loob ng barko; ito rin ay repleksyon ng safety culture ng kumpanya sa pampang. Ang DPA, na may kapangyarihan at moral na tungkuling kumilos, ay may mahalagang papel upang matiyak na ang mga nagpapakita ng malasakit ay susuportahan at hindi patatahimikin.
Pinupuri ng CHIRP ang moral na katapangan ng tagapag-ulat. Ang insidenteng ito ay nagpapatibay sa dahilan ng pag-iral ng CHIRP: upang magbigay ng ligtas at independiyenteng paraan para sa mga marino na magsalita kapag may mali, at upang isulong ang pagkatutong nagpoprotekta sa tao at sa kalikasan.
Key Issues relating to this report
Kultura – Mahina ang kultura ng kaligtasan at pangangalaga sa kapaligiran ng barko, at kinakailangan ng malaking moral na tapang mula sa tripulante upang magsalita at hamunin ang mga nakakapinsalang gawain sa kapaligiran.
Pagbibigay-Alam – Ang pagbibigay-alam ay isang mahalagang kasanayan, at nangangailangan ng tapang na magsalita lalo na kung may may panganib ng emosyonal o propesyonal na paghihiganti.
Mga Lokal na kagawian – Ang ilegal na pagtatapon sa dagat ay naging normal sa barko hanggang sa may isang tao na nag-ulat at nagbigay-alam sa mga awtoridad.
Pangunahing Aral
Sa mga Regulator: Protektahan ang dagat, at ang mga taong nagsisikap ding protektahan ito.
Dapat agad na tumugon ang mga flag state at awtoridad sa mga ulat ng ilegal na pagtatapon at magsagawa ng masusing imbestigasyon. Ang nakikitang aksyon, kasama ang makabuluhang parusa, ay nakakatulong maiwasan ang pag-uulit ng insidente at nagpapalakas sa kultura ng pagsunod. Ang gabay at pagpapatupad ng batas ay dapat bigyang-diin ng parehong proteksyon sa kapaligiran at proteksyon para sa mga nag-uulat.
Sa mga tagapamahala ng barko: Ang pagprotekta sa mga whistleblower ay nagsisiguro ng kaligtasan para sa lahat.
Kapag ang mga seaman ay nakakaramdam ng sapat na kaligtasan upang tiwala at maayos na maulat ang mga isyu sa kaligtasan at kapaligiran, nagreresulta ito sa positibong pagbabago sa kaligtasan. May obligasyon ang mga manager na isulong ang positibong kultura ng pag-uulat. Dapat malinaw ang mga pamamaraan upang matiyak ang mabilis na aksyon at matibay na suporta para sa mga naglalabas ng alalahanin.
Sa mga seafarers: Nandito ang CHIRP upang tumulong sa inyo.
Mahalaga ang pag-uulat ng mga paglabag sa kapaligiran upang maprotektahan ang dagat. Kapag hindi ka nakakaramdam ng kaligtasan sa pag-uulat sa normal na proseso ng kumpanya, nandito ang CHIRP upang makinig at tumulong.
-
M2591
–
Malubhang pinsalang dulot ng pagkahulog mula sa pilot ladderMalubhang pinsalang dulot ng pagkahulog mula sa pilot ladderInitial Report
Habang bumababa sa pilot ladder, nahulog ang isang piloto ng humigit-kumulang 5m patungo sa pilot launch at malubhang nasugatan. Ang standard operating procedure (SOP) ng awtoridad sa pilotage ay para ilagay ng pilot vessel ang sarili sa paanan ng ladder at manatili roon habang bumababa ang pilot o iba pang tauhan.
Nag-alala ang reporter na maaaring salungat ang pamamaraan na ito sa pinakamahusay na kagawian, dahil kahit ang pagbagsak mula sa katamtamang taas patungo sa pilot vessel ay maaaring maging nakamamatay. Mas gusto nilang makarating sa kalahating bahagi ng ladder bago lumapit ang pilot vessel sa gilid.
CHIRP Comment
Ang mga insidente sa Pilot Transfer Arrangement (PTA) ay madalas sumasalamin sa mas malalawak na sistematikong isyu, tulad ng hindi pantay na pagsasanay sa barko, kakulangan sa superbisyon, o kakulangan ng pagkakaunawaan sa mga pamamaraan. Mahalaga na alam ng lahat ng partido kung ano ang aasahan at kailan ito mangyayari para sa kaligtasan.
Ipinapakita ng isang educational video ng Fédération Française des Pilotes Maritimes na ang pagkahulog mula sa 3m patungo sa pilot vessel ay maaaring magdulot ng malubhang pinsala, ang pagkahulog mula sa 5m ay maaaring magdulot ng permanenteng kapansanan, at ang pagkahulog mula sa 8m ay maaaring nakamamatay.[1] Pinatitibay nito ang kahalagahan ng malinaw na komunikasyon at koordinasyon sa pagitan ng bridge team ng barko, ng pilot0, at ng crew ng pilot launch.
Kapag umaakyat ang piloto, karaniwang mas ligtas na umatras ang launch mula sa barko kapag naka-secure na ang pilot sa ladder at nagsimulang umakyat. Gayunpaman, kapag bumababa ang piloto at nasa tuktok pa ng ladder, pinakamalaki ang panganib ng nakamamatay na pinsala kung sila ay mahulog patungo sa pilot vessel.
Ito ay lumilikha ng conflict sa pagitan ng dalawang magkaibang panganib: ang pagbagsak mula sa taas patungo sa pilot vessel na nasa paanan ng ladder, at ang posibilidad na maipit ang paanan ng ladder ng pilot vessel habang nagmamaniobra sa gilid, na maaaring magdulot sa piloto na matanggal sa ladder dahil sa biglaang galaw.
Walang “pinakamainam” na solusyon na maaaring ipatupad sa lahat ng pagkakataon. Subalit, ang SOP ng maraming pilot authorities ay pabor sa pagposisyon ng pilot vessel sa paanan ng ladder bago makarating ang piloto sa tuktok ng pilot ladder at simulan ang pagbaba. Iminumungkahi ng CHIRP na palawakin ng pilot authorities ang kanilang SOP sa pamamagitan ng pagbibigay-daan sa pilot ng kaunting diskresyon kung ang kanilang dynamic risk assessment (na isinagawa sa koordinasyon sa barko at pilot vessel) ay nagpapakita na, sa partikular na sitwasyong iyon, mas ligtas para sa piloto na bumaba muna sa kalahating bahagi ng ladder bago lumapit ang pilot vessel sa paanan ng ladder.
Sa lahat ng pagkakataon, maaaring palakasin ng mga IMO guidance posters (MSC.1/Circ 1428) ang mahusay na koordinasyon at pagkakaunawaan sa inaasahan. Ang malinaw na komunikasyon, magkatuwang na kamalayan, at eksaktong timing ang nananatiling pinakamabisang paraan upang matiyak na ang bawat pilot transfer ay matatapos nang ligtas.
Key Issues relating to this report
Kamalayan sa sitwasyon – Maging maalam sa mga factor na maaaring magdulot ng pagbagsak ng piloto. Kabilang dito ang panahon at kondisyon ng dagat, ang relatibong galaw ng dalawang barko, taas ng akyat, at bisa ng ‘lee’ na nilikha ng mas malaking barko, bukod sa iba pang mga factors.
Mga Lokal na Kagawian (Shortcuts/Paglihis) – Ang mga operating procedure ng pilotage authority na ito ay taliwas sa global best practice. Gayunpaman, ayon sa kasalukuyang dokumento, ang pagbaba ng pilot ng ladder bago pa makarating ang pilot vessel sa paanan ng ladder ay isang paglihis din mula sa nakasulat na pamamaraan. Hinihikayat ang pilotage authority na pagsamahin ang magkakaibang perspektibong ito upang matiyak na ang panganib ay maging as low as reasonably practicable (ALARP).
Komunikasyon/Pagbibigay-Alam – Hindi tinugunan ng pilotage authority ang mga alalahanin ng tagapag-ulat.
Pressure – May implicit na pressure mula sa pilotage authority para sundin ng mga piloto ang mahigpit na operating procedure, kahit na ito ay taliwas sa best practice sa industriya.
Pangunahing Aral
Sa mga regulators: Ipatupad ang pinakamahusay na kasanayan bago pa maging panganib ang tradisyon.
Palakasin ang pangangasiwa upang matiyak na ang mga pamamaraan sa disembarkation ay sumusunod sa internasyonal na gabay at matugunan ang cultural tolerance sa hindi ligtas na mga pamamaraan.
Sa mga tagapamahala ng barko: Ang mga panganib ba ay “As Low As Reasonably Practicable” (ALARP)?
Suriin at iayon ang lokal na mga pamamaraan sa international best practice upang maiwasan ma-normalise ang mga hindi ligtas na shortcut.
Sa mga Pilots/Contractors/Seafarers: Ang inyong kaligtasan ang pangunahing prayoridad – huwag umakyat o bumaba sa hagdanan hangga’t hindi napagkasunduan ang mga ligtas na pamamaraan.
Laging tiyakin ang ligtas na posisyon ng launch bago umakyat o bumaba sa ladder, at kwestyunin ang mga hindi ligtas na utos kung kinakailangan.
-
M2590
–
Muntik na Banggaan sa pagitan ng uncrewed surface vessel (USV) at maraming yateMuntik na Banggaan sa pagitan ng uncrewed surface vessel (USV) at maraming yateInitial Report
Habang umaalis mula sa isang fueling jetty sa loob ng daungan, isang USV at ang kaniyang support vessel ay napalibutan ng maraming sailing vessel na pumapasok sa pantalan. Dahil sa mataas na dami ng trapiko, parehong hindi nakagalaw nang ligtas ang mga barko, na nagresulta sa isang near miss. Nagdulot ito ng malaking panganib sa buhay at ari-arian, dahil ilang barko ang nanganganib mabangga o masira.
CHIRP Comment
Ipinapakita ng near miss na ito ang mga hamon sa pagpapatakbo ng uncrewed surface vessels (USVs) sa masisikip na daungan kasama ang mga karaniwang sasakyan. Kahit na maayos ang plano ng operasyon, maaari pa ring magkaroon ng panganib kapag limitado ang espasyo para sa manibela at marami pang ibang barko sa paligid.
Lahat ng barko, crewed man o uncrewed, ay dapat ganap na sumunod sa COLREGs. sAng USVs ay dapat itrato na katulad ng iba pang sasakyan sa tubig, at may pantay na responsibilidad ang ibang gumagamit ng tubig na magbantay at gumawa ng maagap at epektibong aksyon upang maiwasan ang banggaan (Rules 2, 5 at 6). Gayundin, ang mga operator ng USV ay dapat sumunod sa Rules 8(e) at 8(f), pati na rin sa lahat ng iba pang naaangkop na regulasyon.
Ang master at remote operator ng isang USV ay dapat pormal na italaga at karaniwang nasa pampang. Sa maliliit na sasakyan, maaaring isa lang ang humawak sa parehong papel, ngunit ang isang remote operator ay makokontrol lamang ang isang sasakyan sa isang pagkakataon, samantalang ang isang master ay maaaring may ilang sasakyan sa ilalim ng kaniyang pamamahala.
Dapat asahan ng mga tripulante ang masisikip na lugar at panatilihin ang mataas na antas ng kamalayan, lalo na sa pagdating at pag-alis. Dapat tiyakin ng mga operator ng pantalan at mga manager ng barko na may malinaw na plano para sa pamamahala ng trapiko at komunikasyon tuwing aktibo ang USVs.
Maaaring nais ng mga awtoridad ng pantalan na suriin ang lokal na regulasyon at isaalang-alang ang gabay para sa operasyon ng USV sa mga lugar na may mataas na dami ng leisure o commercial traffic, kabilang ang mga kinakailangan para sa signalling, monitoring, at koordinasyon sa port control.
Key Issues relating to this report
Situational Awareness – Ang dami ng trapiko ay nakapagdulot ng labis na hamon sa kakayahan ng USV/support team na magkaroon ng malinaw na mental picture ng lahat ng barko at kanilang mga intensyon.
Komunikasyon – Sa dami ng barko, masikip na agwat, at maaaring magkakaibang operator (yates, marina control), ang maling komunikasyon o hindi malinaw na intensyon ay maaaring magdulot ng hindi pagkakaunawaan.
Pagiging Kampante (Complacency) – Dahil pamilyar na ang pag-alis, maaaring na-undervalue ng mga operator ang panganib ng banggaan, na inaasahan na ang ibang barko ay “magbibigay-daan” o kusang lulutasin ng trapiko ang sitwasyon.
Mga Lokal na kasanayan – Sa ilang pantalan, karaniwan ang pag-alis sa masikip na trapiko nang walang malinaw na pagkakasunod o kontrol. Ang lokal na kagawian na ito ay maaaring magpaliit sa safety margin at magpataas ng panganib ng insidente.
Pangunahing Aral
Sa mga Regulator at Awtoridad: Magregulate pati ng mga future na mga vessel, hindi lamang ang pamilyar.
Ang magkasamang operasyon ng crewed at uncrewed vessels ay nangangailangan ng na-update na mga pamamaraan at pangangasiwa. Mahalaga ang integrasyon ng USVs sa port at VTS systems, pagpapalakas ng koordinasyon, at pagpapahusay ng pagsasanay at gabay upang ligtas na mapamahalaan ang trapiko sa hinaharap.
Sa mga Tagapamahala at Operators: Magplano para sa crowd — hindi para sa kalmadong kondisyon.
Ipinapakita ng insidenteng ito ang pangangailangan ng realistiko at maingat na risk assessment at pre-departure coordination na tumutugon sa aktwal na kondisyon ng trapiko, hindi lamang sa operational plan. Mahalaga pa rin ang human oversight, at ang epektibong pamamahala ng workload sa pagitan ng USV control teams at support craft. Huwag kailanman isakripisyo ang kaligtasan dahil sa iskedyul o komersyal na pressure.
Sa mga seafarers: Kapag hindi malinaw ang sitwasyon, huwag kumilos.
Ipinapakita ng insidenteng ito ang kahalagahan ng pananatiling may kamalayan sa sitwasyon sa masisikip na tubig at ang pagkilala na ang uncrewed systems ay may limitasyon sa perception at manoeuvrability. Mahalaga ang malinaw at maagang komunikasyon, at mas ligtas na ipagpaliban ang pag-alis kaysa panganib ng paglala dahil sa kalituhan o siksikan sa trapiko.
-
M2576
–
Close-quarter situationClose-quarter situationInitial Report
“Kami ay nasa malaking sailing yacht na nasa power, nagmomotor sa south-westerly course sa bilis na 9 knots at humigit-kumulang 1.5nm mula sa isang navigational strait/passage. Napansin ko ang isang ferry na papunta halos hilaga, malinaw na makikita, ipinapakita ang starboard bow nito. Napakalinaw ng visibility, at parehong gumagana ang radars na may lookout sa bridge.
Ang CPA ay nakababahala, at malinaw na crossing situation ito (R15 COLREGs).
Sa sitwasyong ito, ang aming barko ang stand-on vessel, na kinumpirma ng lookout. Pinanatili ko ang kursong at bilis. Inaasahan kong bahagyang iikot ng ferry ang starboard (mga 10-15 degrees) dahil marami ang sea-room at walang agarang trapiko, at nalinis na ng ferry ang strait, kaya walang depth restriction. Pagkatapos, magdadaan ang dalawang barko port to port.
Pinanatili ng ferry ang kurso at bilis, tumawid sa aking bow sa layo na mas mababa sa 2 cables. Pagkatapos ay dumaan kami starboard to starboard, sobrang lapit (mga 70 metro) na malinaw kong nakita ang master/watchkeeper sa bridge, na nag-signal na mali ako, na ikinagulat ko, dahil walang duda sa sitwasyon o kung aling barko ang dapat kumilos.
Bagaman regular ang ruta ng mga ferry, kailangan pa rin nilang sumunod sa COLREGs. Ang potensyal na close-quarters na sitwasyon na ito ay maaaring naiwasan sana sa mas maayos na aplikasyon ng COLREGs.”
CHIRP Comment
Nakipag-ugnayan ang CHIRP sa master ng motor yacht upang linawin at kumuha ng karagdagang impormasyon.
Ipinapakita ng account na parehong barko ay nabigo sa pagsunod sa angkop na rules (2, 7, 8, 16, at 17) ng COLREGs, na nagresulta sa close-quarters na sitwasyon. Maaaring nakaapekto ang expectancy bias sa kanilang aksyon, dahil inakala ng ferry na magbibigay-daan ang malaking motor yacht, na minsang normal sa masikip na coastal waters.
Isa pang factor ay maaaring commercial pressure. Ang mahigpit na iskedyul at paulit-ulit na pag-crossing ay maaaring subtle na nakakaimpluwensya sa desisyon, na minsan ay nagiging prayoridad ang efficiency kaysa compliance. Gayunpaman, ang pagdaan sa layo na 70 metro lamang ay malinaw na mapanganib, kahit ano pa ang uri ng barko o pamilyar sa ruta.
Ang insidenteng ito ay paalala na ang COLREGs ay umiiral upang alisin ang kawalang-katiyakan. Ang pag-asang lumihis ang ibang barko mula rito ay nagdaragdag ng hindi kinakailangang panganib. Mahalagang kuwestiyunin ang assumptions at panatilihin ang situational awareness, gayundin ang maagang at malinaw na komunikasyon; ang tamang signal ng limang maikling light flashes o sound blasts ay madalas nakakaputol ng chain ng misunderstanding bago magdulot ng panganib.
Para sa mga operator ng ferry, may mahalagang aral din sa organisasyon. Dapat tiyakin ng mga kumpanyang may mahigpit na iskedyul na regular na nire-review ng management ang passage plans, sa pamamagitan ng marine manager visits o independent navigational audits, upang matiyak na ang bridge practices ay patuloy na sumusunod sa COLREGs. Ang paghikayat sa crew na mag-ulat at talakayin ang near misses nang bukas at walang sisi ay nakakatulong tuklasin ang patterns at palakasin ang ligtas na gawi bago mangyari ang insidente.
Bagaman may malinaw na obligasyon ang parehong barko na kumilos upang maiwasan ang banggaan, pinatitibay ng kasong ito ang isang simpleng katotohanan: ang pagiging tama at makatarungan ay hindi katulad ng pagiging ligtas at sumusunod sa regulasyon.
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Kasanayan – Ang kabiguan ng ferry na baguhin ang kursong tinatahak ay maaaring sumasalamin sa nakaugaliang lokal na kasanayan na inuuna ang ruta at iskedyul kaysa sa ligtas na crossing protocols.
Komunikasyon – Walang VHF call o signal exchange na naganap, kahit malinaw na hindi malinaw ang intensyon, na nagpapakita ng kawalan ng malinaw na komunikasyon.
Kamalayan sa sitwasyon – Wala/mali/late ang visual detection: Ipinapakita ng malapit na crossing na hindi sapat na nasuri ng ferry ang trajectory ng yacht sa tamang oras. Kahit gumagana ang radars, hindi sapat ang agarang pagtugon o pagkilala sa paparating na crossing.
Pagiging Kampante (Complacency) – Ang pagiging pamilyar sa trapiko ng regular na ruta ay maaaring nagdulot ng pag-underestimate sa panganib, na inakala na walang deviation o hazard ang mangyayari, at hindi nakuwestiyon ang scenario ng crossing.
Pagbibigay-Alam (Alerting) – Sa kabila ng malinaw na inaasahan ng yacht na port-to-port passing, walang challenge o signal na ipinadala sa ferry bilang babala, at walang cross-check o pagsasalita upang itama ang sitwasyon.
Pressure – Ang operational pressures, tulad ng pagpapanatili ng iskedyul, ay maaaring nakaimpluwensya sa desisyon ng crew ng ferry; ang kakulangan ng tauhan o hindi maayos na pamamahala ng workload ay maaaring naka-ambag rin.
Pangunahing Aral
Sa mga regulator: Tuklasin ang patterns, punan ang mga puwang, ipatupad ang COLREGs.
Subaybayan ang paulit-ulit na close-quarters incidents na kinasasangkutan ng mga scheduled ferry at iba pang barko. Gamitin ang human factors frameworks (MGN 520 Deadly Dozen, SHIELD taxonomy) upang tukuyin ang sistematikong isyu. Palakasin ang pangangasiwa upang matugunan ang mga shortcut o lokal na kasanayan na humahadlang sa pagsunod sa COLREGs, at itaguyod ang mas malinaw na gabay sa maagap na paggamit ng VHF at pamamahala ng bridge team sa masisikip na tubig.
Sa mga tagapamahala ng barko: Ang kultura at pagsasanay ay dapat unahin kaysa pressure sa schedule.
Tiyakin na may kapangyarihan ang bridge teams na sundin ang COLREGs, kahit pa may time pressure o pamilyar na ruta. Bumuo ng kultura na pinahahalagahan ang pag-challenge at bukas na komunikasyon. Palakasin na ang mga desisyon para sa kaligtasan ay sinusuportahan, kahit na magdulot ito ng pagkaantala sa schedule.
Sa mga seafarers: Huwag mag-assume, suriin, makipag-usap, at kumilos nang maaga.
Gamitin ang lahat ng magagamit na kagamitan, radar, AIS, at visual bearings, upang kumpirmahin ang intensyon ng ibang barko. Kapag may alinlangan, linawin sa pamamagitan ng VHF bago lumala ang sitwasyon. Huwag umasa sa “dapat mangyari”; asahan, kuwestiyunin, at kumilos nang maaga upang manatiling ligtas at ligtas ang daan.
-
M2558
–
Hindi Katanggap-tanggap na Pilot Transfer Arrangement (PTA) Nagdulot ng malaking safety concernHindi Katanggap-tanggap na Pilot Transfer Arrangement (PTA) Nagdulot ng malaking safety concernInitial Report
Isang piloto ang nagtaas ng seryosong alalahanin tungkol sa hindi sumusunod na pilot ladder arrangements sa barko. Nang subukang umakyat, napansin ng piloto na ang ladder ay hindi naka-rig ayon sa SOLAS requirements. Partikular, walang heaving line na madaling makuha, maling pagkakabit ng tripping line, at ang embarkation point sa deck ay may nakaharang. Pinakanakabahala, ang ladder mismo ay hindi maayos na nakasecure. Ito ay nakatali sa labas ng barko gamit ang improvised knots at hindi naka-attach sa matitibay na punto sa deck. Sa halip, ang mga crew ay nakatayo sa bitter end ng hagdanan upang pigilan itong dumulas.
Nang hamunin, sinabi ng mga crew, “Walang problema, piloto, ganito na namin palagi itong i-rig.” Humiling ang piloto na muling i-rig ang ladder. Sa pangalawang pagtatangka na umakyat, nahulog ang ladder habang nasa ibabaw nito ang piloto. Sa ikatlong pagtatangka, sa ilalim ng superbisyon ng chief officer ng barko, na-rig ang ladder nang tama at natapos ang pag-akyat nang ligtas.
Hindi nakumpirma ng pilot ang presensya ng lifesaving appliances tulad ng lifebuoy sa embarkation point dahil sa oras at sitwasyon.
CHIRP Comment
Pinapahalagahan ng ulat na ito ang kahalagahan ng ganap na pagsunod sa SOLAS at IMO requirements para sa pilot transfer arrangements. Kahit na bihira gamitin ang PTAs, halimbawa kung may pilotage exemption certificate (PEC) ang master, dapat manatiling competent at kumpiyansa ang crew sa tamang pag-rig at pag-check ng pilot ladders. Mahalaga ang regular na pagsasanay, drills, at superbisyon upang mapanatili ang kakayahang ito, lalo na sa mga barkong may PEC. Dapat aktibong tiyakin ng mga master at senior officers na nauunawaan ng lahat ng tauhan ang tamang pamamaraan ng rigging at maunawaan ang implikasyon sa kaligtasan ng anumang paglihis. Ang proaktibong kultura ng kaligtasan — kung saan ang mga alalahanin ay naipapaabot, napag-uusapan, at agad na naaaksyunan — ay nananatiling pinakamabisang pananggalang laban sa pag-uulit ng insidente.
Nagbibigay ang ulat ng malaking alalahanin tungkol sa kaligtasan ng PTAs sa barko. Ang rigging ng ladder ay hindi sumusunod sa SOLAS at IMO Resolution A.1045(27), na nagdulot ng seryosong panganib sa piloto. Ang mga hindi ligtas na improvisasyon at kakulangan sa pag-unawa sa pamamaraan ay nagpapakita ng kahinaan sa pagsasanay, superbisyon, at oversight sa pagsunod.
Nakipag-ugnayan ang CHIRP sa pilotage authority upang maunawaan kung paano nagkaroon at nagpapatuloy ang ganitong maling gawain. Matapos matanggap ang ulat ng piloto, agad na kumilos ang master ng ferry upang itama ang mga pagkukulang, at napansin ng ibang piloto ang mga pagpapabuti sa kaligtasan ng PTA mula noon.
Bagaman positibo ang tugon na ito, kinukwestiyon ng CHIRP kung paano nakaligtaan ang ganitong kakulangan nang matagal at kung ang mga kaparehong isyu sa ibang lugar ay nagresulta sa epektibong corrective action. Naabisuhan ang national maritime authority, ngunit hindi malinaw kung may follow-up sa management level. Ipinarating ng CHIRP ang usapin sa Flag State at hiniling na maipabatid sa management ang mga pagkukulang.
Ito ay sa kredito ng piloto na nagpatuloy ng pagsisikap na umakyat nang ligtas. Ang katotohanang alam ng master at chief officer ang tamang pamamaraan ng rigging, habang hindi alam ng deck crew, ay nagpapakita ng kakulangan sa assurance ng competence at superbisyon. Pinapakita ng insidenteng ito ang pangangailangan para sa regular na pagsasanay, aktibong superbisyon, at beripikasyon ng kakayahan ng crew – lalo na sa mga barkong may PEC, kung saan hindi madalas na ginagamit ang pilot ladders. Ang ganap na pagsunod sa SOLAS at IMO standards, kasama ng bukas at proaktibong kultura ng kaligtasan, ay mahalaga upang maiwasan ang pag-uulit at mapangalagaan ang ligtas na operasyon ng pilot boarding.
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Kasanayan – Ang paglihis at shortcut ay nagiging normal. “Ganito na namin palagi i-rig”: naitatag ang non-compliance bilang kagawian.
Kultura – Nawawala ang kultura kapag nabigo ang pamumuno na ituwid ang mga paglihis
Pagbibigay-Alam (Alerting) – Walang nagsalita o kumuwestyon sa hindi ligtas na gawain. Tanging ang piloto lamang ang humamon; hindi ang crew.
Komunikasyon – Hindi malinaw ang komunikasyon at walang closed loop ng impormasyon. Naging dismissive: “Walang problema, pilot.”
Pag-underestimate ng Panganib – Inakala ng crew na walang mangyayaring mali sa hindi secured na pilot ladder.
Pangunahing Aral
Sa mga Regulator: Ang papel na seguridad ay hindi nagliligtas ng buhay.
Ang mga patakaran sa papel ay walang silbi kung walang beripikasyon — dapat tiyakin ng oversight na ang gawaing nagawa ay tugma sa inaasahang pamamaraan.
Sa mga tagapamahala ng barko: Ang pinapayagan mo ay nagiging pamantayan.
Ang mga hindi ligtas na shortcut ay nagiging kagawian — dapat ipatupad ng mga lider ang pamantayan, palakasin ang pagsasanay, at bumuo ng kultura kung saan ang pagsunod ay normal.
Sa mga seafarers: Ang iyong kaligtasan ay nakadepende sa kung paano ka kikilos ngayon.
Nakakamatay ang pagiging sobrang kompyansa. Alamin ang mga pamamaraan, magsalita, at huwag tanggapin ang hindi ligtas na gawi bilang “ganito namin ginagawa iyan dito.”
-
M2615
–
Banggaan sa pagitan ng uncrewed surface vessel (USV) at crew transfer vessel (CTV)Banggaan sa pagitan ng uncrewed surface vessel (USV) at crew transfer vessel (CTV)Initial Report
Isang uncrewed surface vessel (USV) ang nag-ooperate malapit sa isang wind farm nang ito ay mabangga ng isang Crew Transfer Vessel (CTV). Iniulat na ang CTV ay naglalayag patungo sa maliwanag na sikat ng araw at hindi nakita ang mababang USV.
Agad na lumubog ang USV. Nasira ang CTV ngunit nakarating sa kalapit na pantalan, kung saan nakipag-ugnayan ang mga awtoridad sa master nito. Kalaunan, naglayag ang CTV patungo sa ibang pantalan para sa malakihang pagkukumpuni. Ang banggaan ay naitala sa mga awtoridad.
CHIRP Comment
Ang USVs ay nasa maagang yugto pa ng operational maturity, ngunit mabilis ang pag-adopt nito. Ang bilis ng pagbabagong ito ay nagdudulot ng umuusbong na panganib na dapat tugunan nang maagap ng mga regulatory bodies. Kasabay nito, ang mga manager at marino ay dapat manatiling updated sa teknolohikal na developments at alerto sa mga pagbabago sa pamamaraan.
Ipinapakita ng ulat na ito ang isang pangunahing hamon sa operasyon ng maliliit na barko: ang pagpapanatili ng epektibong lookout at situational awareness sa ilalim ng matinding sikat ng araw at reflective na kondisyon ng dagat. Ang matinding glare mula sa araw ay maaaring lubos na makasagabal sa visibility at makabawas ng contrast, na nagpapahirap makita ang maliliit o mababang sasakyan. Dapat isama sa risk assessment ang mga limitasyon sa kapaligiran at magpatupad ng enhanced lookout protocols o electronic detection aids kapag naglalayag sa glare. Anoman ang vessel type, lahat ng operator ay obligadong magpanatili ng wastong lookout sa ilalim ng COLREGs.
Tulad ng crewed vessels, obligado ang USVs na mag-transmit ng posisyon at status sa pamamagitan ng AIS. Sa insidenteng ito, binanggit ng CHIRP ang pag-aalala kung ang CTV ay nagsagawa ng epektibong radar at AIS watch kasabay ng visual monitoring. Dahil sa matinding glare, hindi sapat ang visual detection lamang. Sa ganitong kondisyon, mahalaga ang pagbawas ng bilis (ayon sa Rule 6 ng COLREGs) upang magkaroon ng sapat na oras sa pagtugon kapag natukoy ang target.
Bagaman pantay na umiiral ang COLREGs sa lahat ng sasakyan, dapat malinaw na iparating ang presensya ng USVs sa wind farm areas hanggang sa maging rutin ang kanilang operasyon. Habang malamang na ang environmental factors ang pangunahing dahilan ng insidente, may papel din ang human at organisational elements. Lumalabas na ang bridge team ay umaasa pangunahin sa visual watchkeeping, na may limitadong integrasyon ng radar at iba pang detection systems.
Mahalaga ang regular na tsek sa aktibidad ng USV sa offshore zones para sa ligtas na nabigasyon. Ang pamilyaridad sa operating area at oras na presyon ng offshore transfer operations ay maaaring magdulot ng underestimate sa panganib ng bagong hazard. Habang lumalawak ang paggamit ng USVs sa buong mundo, magiging kritikal ang komprehensibong review ng lookout practices, detection capabilities, at operational procedures upang mabawasan ang panganib ng banggaan.
Key Issues relating to this report
Kamalayan sa sitwasyon – Pangunahing sanhi ng insidente: hindi nakita ng bridge team ang maliit na sasakyan sa harap dahil sa glare, na nagpapakita ng pagkawala ng situational awareness at kakulangan sa cross-check sa instruments.
Pagbibigay-Alam (Alerting) – Mahirap makita ang maliit at mababang sasakyan, at maaaring hindi rin ito halata sa radar at visual observation, na naglimit sa kakayahan ng CTV crew na matukoy ito.
Overconfident/Pagkakampante – Ang pagiging pamilyar sa operating area ay maaaring nagdulot ng mababang alertness at hindi pag-anticipate sa panganib mula sa glare o maliliit na target.
Pressure – Karaniwan na may time-pressure sa offshore support operations. Ang iskedyul o performance demands ay maaaring nakapagpabawas ng pagkakataon na i-adjust ang kurso o bilis para sa mas malinaw na visibility.
Pangunahing Aral
Sa mga regulators: Mas ligtas ang mga konektadong sasakyan.
Isaalang-alang ang mandatory tracking o notification systems para sa USVs at i-update ang operational guidelines malapit sa offshore structures. Kolektahin at ibahagi ang safety data mula sa mga insidente upang mabawasan ang panganib sa hinaharap.
Sa mga tagapamahala ng barko: Magplano para sa hindi nakikita bago ito maging hindi maiiwasan.
Dapat isama sa risk assessments ang operasyon ng uncrewed vessels, at sanayin ang mga crew sa detection at collision avoidance. Ang maagap na pag-uulat ng insidente ay tumutulong matutunan ang aral upang maiwasang maulit muli ito.
Sa mga seafarers: Kapag hindi mo makita, maaaring nasa daan pa rin ito.
Ang mababang-profile na mga sasakyan tulad ng USVs ay mahirap makita, lalo na kapag may sun glare. Panatilihin ang vigilant lookouts at gamitin lahat ng magagamit na tulong, kabilang ang radar at AIS. Maging handa agad na tumugon kung mangyari ang banggaan.
-
M2613
–
Bullying Ship Manager – safety and leadership culture ashore?Bullying Ship Manager – safety and leadership culture ashore?Initial Report
“Ang manager ng barko ay palaging agresibo, nakakatakot, at namamahiya ng mga crew.
Pinipilit niya kaming gumawa ng mga ilegal na aksyon, tulad ng MARPOL violations, pagpump ng engine room bilge water nang hindi gumagamit ng oily water separator (OWS), at iba pa. Nang sinabi namin na labag ito sa batas, nagsimula siyang sumigaw at magbanta na mawawala ang aming trabaho. Ayaw naming gumawa ng krimen o labagin ang regulasyon, ngunit kailangan din naming magtrabaho para suportahan ang aming pamilya.
Lumalapit kami upang humingi ng tulong upang itigil ang harassment, intimidation, at abusive behaviour ng vessel manager. Nakipag-ugnayan na kami sa company DPA, ngunit sinusubukan nilang itago ang isyu at hindi kami tinutulungan.”
CHIRP Comment
Nagbibigay ang ulat na ito ng seryosong alalahanin tungkol sa kapakanan ng crew at pagsunod sa regulasyon. Ang agresibo, nakakatakot, o nakahiyang ugali ng vessel manager ay maaaring lubos na makaapekto sa morale at kaligtasan.
Hindi dapat maramdaman ng mga seafarers na ma-pressure na gumawa ng ilegal na aksyon, tulad ng paglabag sa MARPOL regulations. Kapag nabigo ang internal reporting channels, mahalagang malaman ang iba pang opsyon, kabilang ang flag state authorities, port state control, at independent safety organisations.
Mahalaga rin ang pagpapanatili ng detalyadong tala ng mga insidente, at dapat humingi ng suporta mula sa professional welfare o legal na awtoridad kung kinakailangan.
Ang pangunahing aral ay dapat unahin ang kaligtasan at pagsunod sa regulasyon, at mahalaga ang isang respetadong working environment para sa lahat sa barko. Nakipag-ugnayan ang CHIRP sa management company para sa kanilang tugon.
Key Issues relating to this report
Komunikasyon – Ang agresibo at nakakatakot na ugali ng vessel manager ay humahadlang sa bukas na komunikasyon, na nagdudulot sa crew na maramdaman na hindi ligtas ang mag-ulat ng kanilang alalahanin at pinipigilan ang tamang feedback at reporting channels.
Pressure – Ang sitwasyon ay nagpo-promote ng “fear-driven compliance” kaysa sa safety-oriented behaviour.
Pagtutulungan (Teamwork) – Ang ugali ng manager ay lumilikha ng hostile environment at pinapalala ang kawalan ng tiwala sa loob ng team, lalo na sa mga engineers. Wala ang epektibong pamumuno, at nangingibabaw ang intimidation.
Pangunahing aral
Ang takot ay walang lugar sa dagat – ang pagsunod sa regulasyon, respeto, at kaligtasan ang dapat gumabay sa bawat desisyon.
Sa mga regulator: Agad na tugunan ang harassment at ilegal na gawain.
Ang epektibong pangangasiwa at suporta para sa ligtas na pag-uulat ay mahalaga para sa kaligtasan.
Sa mga tagapamahala ng barko: Ang pamumuno sa pamamagitan ng intimidation ay nagdudulot ng panganib sa lahat.
Ang respeto, komunikasyon, at pagsunod sa regulasyon ay non-negotiable. Ang mabuting pamumuno sa buong kumpanya ay tuluyang mag-aalis ng maling gawi sa pamamahala.
Sa mga seafarers: Magkaroon ng kamalayan sa mga opsyon para sa global na help kapag mahirap makipagkomunika sa inyong management company.