Adam Parnell
UMPAN BALIK
MFB 68
Keamanan. Dengan Desain?
Sadly, this edition of FEEDBACK contains several reports involving loss of life. They remind us that we cannot relax our vigilance, even for a moment, because the consequences can be fatal. Every death or serious injury at sea has repercussions far beyond the ship itself, not least for the family and friends whose lives are also irrevocably affected. So, please, remain alert and do your best to ensure you get home safely to your family.
There are a number of themes running through this edition, and many of them will be depressingly familiar to our regular readers. The dangers of working at height are well known, yet accidents and fatalities still occur frequently, as we highlight in the following pages. Similarly, the importance of ensuring watertight integrity during towing may seem obvious, yet we have received two reports where the danger was overlooked, and evidence from a regulatory body that the problem is quite widespread.
Tugs are becoming more powerful and sophisticated but there is ample evidence that training in the towage sector is not keeping up with the advances in technology. Is it time for national maritime authorities to take a closer look at tug training and associated topics, including the requirements for shipmasters with pilotage exemptions to be familiar with modern tug capabilities and limitations?
Poor design is another feature which appears in several of our reports, but all too often we accept what we are given and try to make the best of it, rather than pointing out the deficiencies and demanding that something be done about them.
Good companies will always welcome feedback from the fleet, although some of our reports suggest there are still companies which are reluctant to listen to their crews or spend any money on safety. This is disappointing because many other industries recognise that safety and efficiency go hand-in-hand. A safe company is a more efficient and profitable company, and it is high time more shipping operators realised this.
Finally, we have some reports where the officer who should probably have been supervising a job was doing the work personally. Removing the oversight in this way leaves an obvious gap. Do you have sufficient manpower to provide adequate supervision on your ship?
Until next time, be careful out there!
-
M1987B
–
Bahaya! Bekerja di Ketinggian!
Bahaya! Bekerja di Ketinggian!Laporan Awal
Reporter kami mengirim gambar ini dari dua pelaut yang bekerja pada derek di ketinggian sementara kapal sedang berlayar dalam cuaca buruk. Mereka tampak akan memperbaiki kabel yang miring dari mesin derek. Garis hidup mereka melekat pada kabel yang sama. Tidak ada yang akan mencegah mereka jatuh ke dasar jika mereka tergelincir dan jatuh.
Mereka tidak memakai helm atau jaket keselamatan meskipun berada dekat tepi kapal. Kegiatan ini terlihat jelas dari tim anjungan, tetapi mereka tidak ditegur atau dihentikan.
Komentar CHIRP
Desain peralatan yang baik dapat menghilangkan bahaya operasi dan pemeliharaan. Dalam hal ini, kemungkinan merancang mesin derek diturunkan ke dek agar pemeliharaan tanpa orang bekerja di ketinggian dapat dilakukan. Jika tidak memungkinkan, desainer dapat menambahkan pegangan tangan dan titik sambungan untuk memasang harnes keselamatan sehingga akses kru akan lebih aman.
Saat diterima dalam layanan Flag State and Classification Society, apakah salah satu organisasi mengaudit rutinitas pemeliharaan untuk memastikan keamanan? Tidak ada satu badan pun yang setuju mengirim orang ke ketinggian dengan menyeimbangkan kabel berminyak adalah sistem kerja yang aman.
Apakah ini praktik lokal yang buruk? Jika demikian, sayangnya ini adalah praktik yang umum terjadi di banyak kapal. CHIRP mempertanyakan mengapa kawat tidak bisa keluar ke dek dan oli gemuk ditambahkan saat kawat diputar kembali?
Pemelihara memakai sepatu plastik yang longgar – ini cara umum (tapi tidak aman) untuk menjaga alas kaki tetap bersih dan menghindari transfer oli gemuk dari kabel ke dek. Namun, oli gemuk dan sepatu longgar meningkatkan kemungkinan tergelincir dan jatuh secara signifikan, dan Anda harus mempertimbangkan risikonya dengan hati – hati.
Anggota kru dengan overall putih tampaknya hanya mengenakan harnes di sekitar pinggang, bukan seluruh tubuh. Harnes yang salah atau kurang pas meningkatkan risiko cedera internal ketika berhenti tiba – tiba di ujung tali penyandang.
Penangkap jatuh mengurangi guncangan ini tetapi Anda perlu jatuh sekitar 2 -4m lagi supaya alat tersebut bekerja dengan benar. Jika jarak jatuh tidak cukup tanpa mengenai benda atau dek, pemakainya dapat menabrak benda tersebut dengan kecepatan penuh dan terluka parah. Dalam foto tersebut, para kru kemungkinan akan jatuh ke lengan mesin derek sebelum harnes pengaman mereka bekerja.
Tergantung diam di harnes membatasi sirkulasi darah dan dapat menyebabkan kesulitan bernapas (disebut ‘trauma suspensi ‘) jika Anda tidak diselamatkan dalam waktu 15 menit. Jika Anda naik ke ketinggian mengenakan harnes, pastikan ada rencana penyelamatan. Rencana penyelamatan adalah prosedur yang direncanakan sebelumnya untuk mengambil seseorang yang digantung di ketinggian dengan harnes secara aman. Hal ini juga wajib dipraktikkan secara teratur untuk dapat melakukannya dengan aman dan cepat.
Jika kapal menggunakan harnes keselamatan untuk bekerja di ketinggian, pastikan ada rencana penyelamatan.
CHIRP mempertanyakan mengapa tugas ini tidak ditunda sampai cuaca membaik dan apakah ini adalah indikator bahwa program kapal terlalu penuh untuk menyelesaikan pemeliharaan secara benar dan aman.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Peringatan – Reporter kami mungkin mengirimkan ini karena merasa tidak dapat memperingatkan nakhoda atau OOW (Perwira Jaga Anjungan). Jika Anda melihat kejadian ini di kapal, apakah Anda akan didengarkan, atau ini sudah biasa? Ceritakan pengalaman Anda kepada kami.
Kerja sama tim – Mengapa tim anjungan tidak ikut campur? Mereka adalah bagian dari tim yang sama.
Supervisi/Praktik lokal – Apakah insiden ini terjadi karena kurang pengawasan, atau apakah praktik lokal yang sudah biasa dilakukan untuk menyeimbangkan kabel?
Kemampuan – Apakah individu dilatih dengan benar untuk memakai harnes keselamatan? Apakah kapal memiliki rencana penyelamatan? Apakah Anda dikirim ketinggian dalam harnes saat tidak ada rencana penyelamatan? Apa yang terjadi pada kapalmu?
Tekanan – Apakah waktu yang padat memberi tekanan pada petugas dan kru untuk mengambil risiko agar kapal tetap berjalan sesuai jadwal? Apakah laba lebih penting daripada keselamatan? Jika demikian, mengapa? Tugas ini mungkin tidak terbatas waktu dan bisa tertunda sampai kondisi cuaca lebih tenang.
lack_of_teamwork, pressure, loss_of_awareness -
M1908B
–
Kematian – Jatuh dari ketinggianKematian – Jatuh dari ketinggianLaporan Awal
[Catatan: CHIRP menerima laporan ini dari sebuah perusahaan yang sukarela membagikan pembelajaran keselamatan mereka. CHIRP memuji transparansi dan komitmen mereka terhadap keselamatan dan menyambut laporan dari organisasi lain.]
Tiga orang kru ditugaskan untuk mengganti tali kawat pengangkut muatan yang disimpan di dek utama pada posisi penyimpanan tertentu. Cuaca cerah, dan tindakan pencegahan di ketinggian, termasuk melengkapi Izin Kerja, telah diambil.
Pekerjaan dimulai pagi hari dan selesai pada malam hari. Dua pelaut pertama turun dari grab. Anggota kru senior membuka harness pengamannya saat ia bersiap untuk turun. Tragisnya dia kehilangan pijakan dan jatuh sekitar 5 meter ke rel peron dan 1 meter lagi ke dek di bawahnya. Dia mengalami cedera kepala dan dibawa ke rumah sakit kapal. Nakhoda kapal mencari saran medis radio, tetapi awak kapal meninggal karena lukanya sekitar satu jam setelah kecelakaan.
Bentuk, ukuran, dan posisi grab berarti pegangan tangan dan pijakan yang buruk, meskipun disimpulkan bahwa anggota kru mungkin menganggap risiko yang ada dapat diterima dan dikendalikan. Peralatan pencegahan jatuh di atas kapal tidak ideal untuk gerakan vertikal, sehingga menggunakan peralatan seperti tali penyangga penyerap energi berkaki dua akan lebih tepat. Peralatannya termasuk dalam jenis yang perlu membuka klip tali penyandang harnes keselamatan untuk naik atau turun di lokasi kerja.
Prosedur SMS kapal tidak mengacu pada bahaya terkait dengan akses/keluar dari tempat kerja di ketinggian, dan tidak dapat ditentukan jika risiko naik dan turun dari grab telah dinilai.
Komentar CHIRP
Tugas panjang dan membutuhkan konsentrasi sepanjang hari dapat menimbulkan kelelahan. Ketika kita menyelesaikan pekerjaan, terutama pekerjaan yang menantang atau sulit, otak melepaskan dopamin yang menyebabkan perasaan positif tetapi juga dapat merusak pengambilan keputusan, termasuk ketika menilai risiko. Kombinasi dari faktor – faktor ini akan membuat turun dari tugas ini menjadi bagian paling berisiko dari pekerjaan.
Rencana manajemen kelelahan berguna dalam keadaan ini: jika tugas dapat dipecah menjadi bagian yang lebih kecil, dan ada waktu istirahat cukup atau rotasi kru, maka konsentrasi dan pengambilan keputusan dapat dilindungi.
Perusahaan menyarankan bahwa harness penyerap energi berkaki dua akan tepat. CHIRP setuju, karena harnes kaki tunggal harus dilepas saat mendaki, menurun, atau menavigasi rintangan, sehingga menghilangkan manfaat memakai harnes. Dan dalam insiden ini, penangkap jatuh tidak akan bekerja karena awak kapal akan mengenai grab atau dek sebelum berfungsi.
Apakah penempatan pegangan tangan atau sarana akses dan pekerjaan lain yang aman dipertimbangkan saat tahap desain peralatan? Jika tidak, mengapa? Beberapa kapal memiliki perancah sementara yang dapat dipasang dengan cepat di sekitar peralatan. Ini memakan sedikit ruang dek dan relatif murah.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kerja sama tim – Selama pekerjaan berisiko tinggi yang panjang dan menuntut fisik prima, tim harus saling mendukung satu sama lain. Apakah ini kasus di kapal atau perusahaan Anda? Apakah Anda merasa didukung oleh sesama rekan kerja kapal, atau apakah Anda beroperasi dengan semua orang melakukan kepentingannya sendiri?
Memperingatkan – Jika Anda melihat kinerja anggota tim turun karena kelelahan, apakah Anda merasa perlu menunjukkannya dan beristirahat sebentar?
Kelelahan – Tugas dimulai sangat pagi dan selesai larut malam. Istirahat teratur wajib ada saat tugas yang panjang dan, jika perlu, tugas harus dipecah menjadi lebih kecil yang terjadwal selama beberapa hari. Anggota tim juga harus dipantau apakah ada tanda – tanda kelelahan. Perencanaan manajemen kelelahan harus mempertimbangkan faktor – faktor ini.
Cocok untuk tujuan (peralatan) – CHIRP merekomendasikan bahwa harnes keselamatan memiliki dua tali penyandang lifeline (juga dikenal sebagai harnes dua tali penyandang) sehingga setidaknya satu dapat selalu terhubung saat menaiki atau menuruni tangga. Bagi pemakai harnes satu tali penyandang, naik atau turunnya suatu tugas menjadi saat paling berbahaya.
lack_of_teamwork, pressure, lack_of_assertiveness, lack_of_resources, fatigue -
M1983B
–
Kegagalan Mesin Utama menunjukkan kekurangan pemeliharaanKegagalan Mesin Utama menunjukkan kekurangan pemeliharaanLaporan Awal
Kapal mendekati tambatan untuk melakukan operasi pemuatan Ship to Ship (STS). Ketika mendekati tambatan, pandu memerintahkan peningkatan revolusi dari mesin maju pelan ke mesin maju setengah. Mesin utama gagal merespons dengan benar dan penyelidikan mengungkapkan bahwa silinder nomor satu memiliki suhu gas buang yang sangat rendah. Fungsi pelambatan mesin utama telah diatasi, tetapi masalah berlanjut dan penambatannya dibatalkan. Kapal pergi ke pelabuhan terdekat untuk penyelidikan penuh dan perbaikan.
Katup buang silinder nomor satu memerlukan penggantian. Ada tiga suku cadang di atas kapal tetapi tidak ada yang dapat segera digunakan, dan masing – masing membutuhkan overhaul sebelum digunakan. Perombakan itu menunda kapal 12 jam sebelum bisa kembali bertugas.
Katup knalpot yang dilepas sebelumnya hanya diservis selama 4.700 jam. Interval pemeliharaan untuk peralatan ini adalah 16.000 jam yang menunjukkan bahwa pemeliharaan sebelumnya tidak diselesaikan dengan benar atau dijamin secara memadai oleh insinyur senior setelahnya. Hal ini mendorong perusahaan memerintahkan tinjauan seluruh armada pada suku cadang kritis agar siap digunakan segera.
Komentar CHIRP
Pandu membuat keputusan tepat untuk membatalkan manuver yang direncanakan di perairan terbatas karena dia ragu pada mesin utama. Untungnya, insiden itu terjadi di area banyak tersedia kapal tunda dan bantuan pesisir.
Kegagalan katup buang begitu cepat setelah interval pemeliharaan sebelumnya dapat menunjukkan standar teknik yang buruk. Hal ini dapat diakibatkan oleh pelatihan, pengawasan, atau tidak cukup waktu untuk merawat suku cadang. Ini juga dapat diakibatkan oleh pilihan pengadaan yang tidak sesuai: suku cadang murah dan berkualitas buruk mungkin tidak seawet yang diharapkan.
Benda yang termasuk suku cadang kritis wajib berkondisi baik untuk digunakan saat diperlukan. Dari tiga suku cadang yang dibawa, tidak ada yang berkondisi baik, bisa saja memang nasib buruk atau indikasi bahwa suku cadang tersebut terdaftar kritis hanya untuk keperluan dokumenter, inspeksi, dan audit. Perusahaan khawatir karena mereka memerintahkan tinjauan suku cadang seluruh armada.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Keluhan (terlalu percaya diri) – Katup buang yang gagal memiliki sekitar 70% dari masa pakai yang tersisa. Seharusnya tidak gagal jika dirawat dengan benar, yang menunjukkan bahwa pemeliharaan suku cadang kritis dan standar teknik tidak cukup menjadi prioritas.
Kemampuan – Apakah petugas senior memeriksa peralatan kritis yang dirawat sebelum merakitnya kembali, atau diserahkan kepada insinyur junior? Jika Anda insinyur junior, apakah Anda mendapat dukungan yang diperlukan saat memelihara peralatan kritis? Apakah Anda menyadari apa saja peralatan kritis pada kapal?
Praktik lokal – Instruksi pemeliharaan produsen wajib diikuti. Mengikuti praktik pemeliharaan yang diwariskan orang lain tetapi tidak sesuai dengan persyaratan pabrikan itu tidak aman dan dapat berbahaya.
normalisation_of_deviation, lack_of_knowledge, complacency -
M2036B
–
Pelanggaran peraturan TSSPelanggaran peraturan TSSLaporan Awal
Tepat setelah tengah malam, kapal tanker dengan pandu laut dalam berlayar mendekati skema pemisahan lalu lintas (TSS). Sarat air kapal itu adalah 20 meter. Kapal tanker itu akan memasuki rute perairan dalam yang diakui secara internasional.
Nakhoda kapal kontainer dengan sarat air 14m mendekati TSS yang sama. Ia memberi tahu kapal tanker bahwa kedua kapal akan tiba di pintu masuk jalur air dalam secara bersamaan dan meminta kapal tanker untuk memberinya lebih banyak ruang.
Pandu kapal tanker memberi tahu kapal kontainer bahwa kapal tanker mengikuti jalur air dalam dan mengarahkan kapal kontainer untuk mengambil jalur lain, timur jalur air dalam, dan kapal tidak boleh menyalip di titik itu.
Alih – alih memasuki jalur alternatif TSS ke timur, kapal kontainer memasuki jalur TSS selatan melawan arus lalu lintas, yang ditandai dengan jelas pada grafik. Kapal kontainer memanggil beberapa kapal yang akan datang untuk meminta mereka mengubah jalur ke kanan agar kapal kontainer lewat dengan aman.
Tak lama kemudian, penjaga pantai menanyakan mengapa kapal kontainer ada di jalur berlawanan.
Komentar CHIRP
Salah satu kapal bisa melambat untuk menghindari situasi close-quarters (hampir tabrakan) di pintu masuk ke jalur air dalam TSS. Penundaan beberapa menit pada saat ini secara materiil tidak mungkin akan mengubah waktu kedatangan di pelabuhan berikutnya. Kapal kontainer dapat menavigasi jalur alternatif ke timur dengan aman tetapi mengabaikan saran pandu dan memasuki jalur ke selatan, melawan arah umum arus lalu lintas untuk jalur itu.
CHIRP tidak dapat memastikan apakah Prosedur Operasi Standar kapal kontainer memberdayakan OOW untuk mengubah kecepatan (memperlambat) atau nav track, tetapi dalam keadaan itu nakhoda harus dipanggil. Perlambatan dapat menyediakan ruang untuk menghindari situasi close – quarter dan memberikan lebih banyak waktu untuk menilai situasi. CHIRP mendorong petugas pengawas untuk berpikir dalam hal ‘waktu’ serta ‘ruang’.
Saat mendekati area macet seperti pintu masuk ke skema pemisahan lalu lintas, menyiapkan rencana kontingensi jika memungkinkan dan mengidentifikasi waktu atau tempat untuk membuat keputusan adalah hal yang baik. Dalam hal ini, kapal kontainer memiliki pilihan dua jalur pemisah lalu lintas dan dapat memilih rute alternatif ke timur saat terlihat kapal tanker menggunakan rute air dalam.
CHIRP mendorong petugas pengawas untuk berpikir dalam hal ‘waktu’ serta ‘ruang’.
Tindakan kapal kontainer berbahaya dan bertentangan dengan peraturan internasional tentang skema pemisahan lalu lintas; good seamanship (kecakapan pelaut yang baik) mewajibkan kapal melewati jalur yang benar, berlayar menuju arah umum arus lalu lintas untuk jalur itu, dan tidak menghambat kapal yang ditahan oleh draft dan kemampuan manuver mereka.
CHIRP menghubungi DPA kapal kontainer untuk mendapatkan versi peristiwa mereka dan mereka memberikan laporan investigasinya, yang mencakup audit navigasi penuh di kapal. Faktanya, prosedur navigasi tidak diikuti, begitu juga dengan master standing order, termasuk memanggil nakhoda, dan kemudian menginformasikan VTS bahwa kapal sengaja memasuki jalur lalu lintas lawan.
Dalam laporan ini ditemukan penanganan kapal yang salah, dan identifikasi bahaya dan risiko yang tidak memadai karena kesadaran situasional yang buruk dan perusahaan mengadakan pelatihan tambahan untuk meningkatkan kompetensi navigasi di seluruh armada. Termasuk pelatihan Bridge Resource Management untuk semua petugas baru dan pelatihan penyegaran berkala untuk petugas navigasi. Mereka juga meningkatkan frekuensi inspeksi oleh kapten pelabuhan, dengan fokus tambahan pada prosedur navigasi dan penerapannya. Insiden ini diumumkan ke armada, dengan nakhoda diinstruksikan mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden ini.
CHIRP ingin memuji perusahaan atas respon yang sangat baik dan tindakan selanjutnya untuk menjadikan keselamatan navigasi tetap sebagai prioritas utama.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Tekanan – Insiden muncul karena tekanan waktu yang dirasakan. Memperlambat satu kapal sehingga mereka tiba di pintu masuk saluran pada waktu berbeda tidak akan menunda perjalanan kedua kapal. Perlambatan menghasilkan waktu tambahan untuk berpikir saat dalam masalah. Keterampilan navigasi untuk berpikir tentang ‘waktu’ dan bukan hanya ‘ruang’, sangat baik untuk dikembangkan.
Kesadaran Situasional – Beban kerja dan gangguan adalah faktor tertinggi penyebab hilangnya kesadaran situasional. Adanya nakhoda di anjungan akan memberikan pengalaman tambahan kepada tim anjungan dan berbagi beban kelebihan informasi. Memperlambat kapal untuk memberikan lebih banyak waktu dalam menilai risiko akan meningkatkan kesadaran situasional secara signifikan. Berapa banyak petugas dek merasa diberdayakan untuk memperlambat kapal, apakah Anda?
Memperingatkan – Tim anjungan di kapal tanker, atau kapal yang datang di jalur lawan, memperingatkan kapal kontainer bahwa ia berada di jalur pemisah lalu lintas yang salah, dan itu hanya intervensi oleh stasiun pemantauan Penjaga Pantai sekitar 15 menit kemudian yang membuat hal ini mereka perhatikan.
pressure, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness -
M1909B
–
Tabrakan antara feri penumpang dan kapal tunda mengakibatkan banyak korban jiwaTabrakan antara feri penumpang dan kapal tunda mengakibatkan banyak korban jiwaLaporan Awal
Sebuah kapal tunda terlibat membantu feri penumpang RO-RO (roll-on/roll-off) dalam berlabuh saat angin kencang. Nakhoda kapal feri memiliki sertifikat pengecualian pilotage untuk pelabuhan, sehingga tidak ada pandu yang memulai. Kapal tunda itu bermanuver dekat dengan sebelah kiri haluan feri dan mencoba menghubungkan tali derek ketika buritannya bertabrakan dengan haluan berumbi feri, di mana ia tertahan, miring ke pelabuhan dan perlahan terisi air. Hal ini menyebabkan kapal tunda terbalik, kehilangan 2 awak kapal.
Kapal tunda bermanuver dekat dengan haluan RO – RO untuk menghubungkan derek. Namun, begitu meninggalkan ‘zona aman ‘, interaksi hidrodinamis antara lambung kapal menarik kapal tunda menuju haluan berumbi feri
Kapal feri terlalu cepat untuk menghubungkan jalur derek dengan aman. Kecepatan tinggi berarti bahwa ‘zona aman’ lebih jauh dari lambung kapal feri, dan kapal tunda harus menggunakan sebagian besar daya mesin yang tersedia untuk menyesuaikan kecepatan kapal, menyisakan sedikit daya cadangan bagi kapal tunda untuk bermanuver.
Nakhoda feri yang tidak berpandu tidak diwajibkan mengikuti pelatihan tambahan untuk bantuan kapal tunda, yang biasanya diminta saat cuaca buruk dan kondisi menantang.
Air turun membanjiri pintu terbuka dan saluran ventilasi ruang mesin ketika kapal tunda terbalik dan miring. Hal ini memungkinkan down – flooding terjadi, mengurangi stabilitas dan menyebabkan kapal terbalik.
Kru kapal tunda tidak dapat menutup saluran ventilasi ruang mesin selama operasi karena harus terbuka untuk pasokan udara mesin kapal tunda.
Kapal tunda tidak memenuhi persyaratan stabilitas, yang berarti rawan menjadi sangat miring selama beroperasi dan down – flooding awal.
Komentar CHIRP
Memasang derek antara penarik dan kapal wajib dilakukan dengan kecepatan serendah mungkin dalam keadaan dan kondisi untuk memberikan kemampuan manuver yang lebih besar dan menghindari “zona aman” di mana kemungkinan terjadi interaksi dinamis lebih kecil.
Nakhoda kapal (terutama nakhoda tanpa pandu) dan nakhoda kapal tunda harus memahami aspek teoritis dan praktis operasi kapal tunda/kapal yang aman, secara menyeluruh.
Diagram ihwal Kapten Henk Hensen – Penggunaan Kapal Tunda di pelabuhan: Panduan praktis.
Kapal tunda harus sesuai dengan tujuan penggunaannya, dengan daya dan kemampuan manuver yang cukup untuk operasi yang dimaksud, dan wajib mematuhi persyaratan stabilitas. Down-flooding akan dengan cepat mengikis cadangan stabilitas dan akan menjadi faktor penting yang berkontribusi pada perubahan iklim. Selama operasi kritis atau berisiko tinggi, semua pintu dan bukaan lain yang tidak perlu harus ditutup rapat.
Nakhoda kapal tunda harus memiliki pemahaman yang baik tentang unsur – unsur stabilitas kapal tunda. Mereka perlu tahu di mana batasnya dan konsekuensi dari praktik penanganan kapal tunda yang tidak sesuai dengan aturan stabilitas dalam keadaan normal.
Kestabilan kapal tunda bukanlah kondisi statis tetapi dapat cepat berubah karena kekuatan yang berkembang terletak pada garis derek dan interaksi dinamis antara kapal tunda dan dereknya. Kekuatan yang berubah ini dapat mempengaruhi stabilitas kapal tunda secara negatif jika tidak dipantau dan dikontrol secara memadai. Dalam hal ini, yang ditunjukkan secara tragis dalam laporan ini, berpuncak pada terbaliknya kapal tunda dengan hilangnya nyawa.
Kapal tunda harus sesuai untuk tujuan yang digunakan, dengan kru yang terlatih dengan tepat, dan daya dan kemampuan manuver yang cukup untuk operasi yang dimaksud.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kemampuan – Apakah Anda memahami risiko pada kapal tunda Anda saat beroperasi di sekitar kapal yang memerlukan tali derek? Pemeriksaan apa yang Anda lakukan sebelum mencoba membuat cepat jalur derek? Apakah Anda meminta kapal untuk melambat sebelum mendekat? Lihat kapal tunda yang digunakan di pelabuhan: Panduan praktis oleh Kapten Henk Hensen.
Apakah perusahaan menyediakan pelatihan kestabilan teoritis dan praktis yang diperlukan para nakhoda dan awak kapal tunda?
Praktik Lokal – Apakah persyaratan untuk terlibat dengan kapal tunda oleh nakhoda PEC sama di tiap pelabuhan? Apakah IMPA memiliki kriteria untuk nakhoda PEC dan pelatihan mereka? Haruskah pelabuhan mengharuskan nakhoda PEC diperiksa dalam mengelola penggunaan kapal tunda?
Tekanan – Apakah ada tekanan untuk tidak mengambil pandu, karena nakhoda memiliki sertifikat pengecualian?
Peringatan – Sebagai nakhoda dengan PEC untuk pelabuhan, apakah Anda akan mempertimbangkan bantuan pandu berpengalaman dalam mengelola penggunaan kapal tunda?
normalisation_of_deviation, pressure, lack_of_knowledge, poor_communication, lack_of_assertiveness -
M1895B
–
Cedera Pribadi: Beberapa kru terbakar di ruang mesinCedera Pribadi: Beberapa kru terbakar di ruang mesinLaporan Awal
Seorang kru mesin menderita luka bakar dari pompa bahan bakar minyak dari boiler tambahan
Risk Category/Severity: High (2 LWC Lost Workday Case, 1 RWC Restricted Workday case, 1 FAC First aid case)
Reporter mengatakan bahwa kepala insinyur mengadakan pertemuan harian pada pukul 8 pagi untuk membahas rencana kerja hari itu dengan insinyur senior dan petugas mesin dan kru yang tersisa. Antara lain, mendiskusikan pemeriksaan dan pemeliharaan filter pompa oli bahan bakar No1 boiler tambahan. Toolbox Meeting tentang tindakan pencegahan dan bahaya terkait pekerjaan pemeliharaan sudah dilakukan.
Pekerjaan dimulai setelah makan siang sekitar pukul 13:40. Insinyur senior hendak membongkar dan melepas penutup filter pompa ketika bahan bakar dan gas panas tiba – tiba lolos.
Insinyur senior, dua wiper dan satu kadet mesin yang ditugaskan menderita luka bakar di wajah, kulit, leher, dan tangan akibat semprotan minyak panas.
Semua kru yang terluka diberikan pertolongan pertama dan segera dipindahkan ke rumah sakit setempat untuk perawatan dan pemeriksaan medis lebih lanjut. Petugas teknik senior dan wiper tetap di rumah sakit, dan kadet dan wiper lainnya kembali ke kapal. Insinyur senior dan wiper akhirnya dipulangkan 11 hari kemudian.
Pekerjaan spesifik pada pompa bahan bakar lain telah direncanakan dan dilakukan sebulan sebelumnya dengan teknisi senior yang sama didampingi teknisi lain.
Saat cedera, insinyur senior melakukan pekerjaan utama. Tidak ada pengawas khusus yang ditugaskan sebagaimana tercantum dalam Izin Kerja (PTW) – insinyur senior dianggap sebagai pengawas untuk pekerjaan tersebut.
Menurut keterangan saksi, pada saat kejadian pompa sudah beralih ke kontrol manual dan dalam posisi berhenti. Pompa diisolasi dengan menutup katup masuk dan keluar. Pada saat itu, tekanan pengiriman sistem menunjukkan 1,5 bar. Insinyur kemudian membuka baut penutup filter tanpa melepaskan tekanan dari vent cock yang dipasang ke sistem.
Mengikuti umpan balik kepala teknisi, katup keluar masuk segera diperiksa setelah insiden. Kedua alat ukur tekanan, satu setelah katup pengiriman dan satu setelah katup isap, bekerja baik.
Sebelum pekerjaan dimulai, analisis bahaya pekerjaan, pekerjaan dingin, dan izin kerja pipa tekanan telah dilakukan. Dari tinjauan bukti yang diberikan, tercatat bahwa pipa bertekanan telah ditentukan sesuai izin kerja dan formulir analisis risiko.
Keempat kru mesin telah menerima APD dan membiasakan diri dengan prosedur SMS perusahaan. Ketidaksesuaian jam kerja/istirahat tidak berlaku untuk kru yang cedera, dan tidak ada aktivitas lain berlangsung di area terdekat.
Komentar CHIRP
Pelepasan tekanan tersimpan yang tidak terkendali adalah faktor berulang dalam banyak laporan yang diterima CHIRP. Bekerja pada sistem energi yang tersimpan (panas, tekanan, potensial, ketegangan, dan sebagainya.) memerlukan perawatan tambahan, dan CHIRP menyarankan penggunaan daftar periksa tertulis untuk memastikan tekanan berkurang, misalnya, dengan memastikan katup pelepas tekanan terbuka sebelum pekerjaan dimulai.
Distraksi atau lupa bisa menjadi faktor, mengingat jarak waktu antara pembicaraan toolbox di pagi hari dan pekerjaan di sore hari hampir 6 jam. Selama itu, keadaan materiil sistem dapat berubah, dan selanjutnya tim dapat melupakan potongan informasi penting, misalnya apakah pipa ditekan atau tidak. Sistem PTW adalah audit independen untuk memastikan sistem kerja aman tetap berlaku. Dengan menandatangani PTW dan melakukan pekerjaan, insinyur senior merusak nilai pengawasan kritis PTW. CHIRP menyarankan hanya insinyur senior yang memenuhi syarat untuk melakukan pekerjaan, insinyur lain menilai PtW sebelum ditandatangani. Namun, ini tergantung pada insinyur senior yang bertanggung jawab! Pekerjaan telah selesai sebulan sebelumnya dengan dua petugas yang memenuhi syarat. Kadet tidak memenuhi syarat dan masih dalam pelatihan. Izin Bekerja dan RA wajib mengidentifikasi pengalaman yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan.
Meskipun tekanan 1,5 bar mungkin tidak tampak tinggi, selain pipa yang sangat pendek akan cukup mengeluarkan cairan dalam jumlah signifikan saat tekanan dilepaskan. Suhu cairan menunjukkan tidak ada waktu cukup bagi cairan untuk mendingin setelah pipa diisolasi. Apakah ini menunjukkan bahwa tim ada di bawah tekanan waktu?
Toolbox talk adalah alat manajemen keselamatan yang baik, tetapi harus dilakukan di mana semua orang dapat mendengar apa yang terjadi dan merespons dengan tepat. Toolbox meeting dilakukan di pagi hari, tetapi pekerjaan tidak diulang.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi – Komunikasi tampak sangat tidak efektif. PTW dan RA berdiskusi di pagi hari selama toolbox meeting tentang identifikasi tekanan dalam sistem. Namun, itu tidak membuat tindakan yang diperlukan dilakukan saat pekerjaan 5 jam kemudian. Jika Anda ditugaskan untuk pekerjaan ini, apakah Anda ingin mendengar persyaratan RA dan PTW lagi?
Kemampuan – Pekerjaan ini telah dilakukan sebulan sebelumnya oleh petugas insinyur lain dan mungkin cukup dua petugas. Kali ini hanya ada satu insinyur. Apakah kurang pengalaman ini berkontribusi pada insiden tersebut?
Budaya – PTW menentukan supervisor untuk memimpin pekerjaan, tetapi dalam hal ini supervisor malah melakukan pekerjaan. Mengapa kepala insinyur tidak menugaskan insinyur lain selama toolbox meeting? Apakah ini dilarang? Jika insinyur senior terpilih menjadi supervisor, mengapa ia melakukan pekerjaan sendiri, menghilangkan hambatan keselamatan yang signifikan?
Karena pekerjaan ini dikendalikan oleh izin bekerja, jika persyaratan untuk memastikan akuntabilitas tidak tercapai, maka pekerjaan dilarang berjalan dan wajib dihentikan.
normalisation_of_deviation, poor_communication, loss_of_awareness -
M1910B
–
Lubang palka terbuka menyebabkan kapal tunda tenggelamLubang palka terbuka menyebabkan kapal tunda tenggelamLaporan Awal
Sebuah kapal derek sedang transit ketika kompartemen buritan mulai banjir. Ketiga awak kapal berusaha memompa air keluar tetapi tidak berhasil dan kemudian meninggalkan kapal. Mereka diselamatkan, dan kapal derek kemudian tenggelam di dekat pantai. Tidak dilaporkan ada cedera. Kapal itu dipulihkan tetapi dianggap sebagai kerugian konstruktif total. Pencemaran dalam bentuk kilau minyak terlihat saat kapal tunda tenggelam.
Penyelidikan menenentukan kemungkinan penyebab tenggelamnya kapal derek adalah palka geladak belakang yang tidak rapat/terbuka, yang mengakibatkan banjirnya kompartemen geladak kapal dari air di dek, menyebabkan banjir progresif dari kompartemen lain melalui bukaan di dinding partisi kedap air. Berkontribusi pada banjirnya kapal adalah kurangnya program inspeksi dan pemeliharaan lambung kapal yang praktis oleh pemilik.
Otoritas penyelidik mencatat dalam lima tahun terakhir, pihaknya telah menyelidiki lima korban termasuk kapal derek dengan dek cuaca dan bukaan dalam kondisi buruk–menyebabkan banjir dan penenggelaman lanjutan.
Untuk melindungi kapal dan lingkungan, pemilik sebaiknya melakukan pengawasan rutin, inspeksi, dan pemeliharaan lambung kapal, termasuk antar periode drydock, terlepas dari persyaratan inspeksi.
Program pemeliharaan dan inspeksi lambung yang efektif harus secara proaktif mengatasi potensi pemborosan baja, mengidentifikasi kekurangan integritas lambung dan kedap air, dan segera memperbaiki masalah korosi.
Komentar CHIRP
Ada sejumlah insiden hilangnya kapal tunda, dan beberapa penyebab umumnya adalah membiarkan pintu dek cuaca terbuka. Meskipun ini membuat lebih mudah mengakses kompartemen internal, sayangnya mengorbankan integritas kedap air kapal tunda dan merupakan praktik lokal yang salah dan tidak aman. Pintu kedap air harus ditutup selama operasi penderekan, terutama selama cuaca buruk.
Laporan ini kembali memperkuat kebutuhan untuk memahami karakteristik stabilitas kapal tunda yang melakukan penderekan.
Faktor umum dalam insiden hilangnya kapal tunda baru – baru ini adalah terbukanya pintu weather deck.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Praktik Lokal – Pemilik dan operator kapal tunda harus memastikan pintu weather deck tertutup saat penderekan. Pelatihan oleh otoritas yang diakui sangat penting untuk memastikan konsistensi. Bahkan jika praktik baik telah diwariskan di perusahaan Anda, kursus penyegaran harus menjadi bagian dari budaya keselamatan perusahaan untuk memastikan praktik terbaik telah diikuti.
Kemampuan – Perusahaan kapal tunda harus menilai keterampilan dan kesiapan darurat staf mereka sebagai bagian dari kriteria pekerjaan mereka. Kode ISM menuntut agar semua risiko teridentifikasi dapat dinilai – kapan terakhir kali Anda meninjau penilaian risiko (RA) untuk operasi penderekan?
Budaya – Apa budaya pelatihan di perusahaan Anda? Apakah pengetahuan diteruskan secara informal antar karyawan atau diberikan melalui kursus pelatihan oleh ahli penyedia pelatihan yang diakui?
normalisation_of_deviation -
M1900B
–
Cedera Pribadi (Kasus Pengobatan Medis)Cedera Pribadi (Kasus Pengobatan Medis)Laporan Awal
Saat kapal berada di tempat berlabuh, Kepala Insinyur melakukan pemeliharaan di dek forecastle, membangun mooring chock sisi kanan dengan pengelasan. Lihat foto di bawah ini.
Selama kegiatan ini, ia mengalami cedera mata ketika serpihan logam tertanam di matanya. Tiga hari kemudian, Kepala Insinyur yang terluka melapor kejadian itu kepada nakhoda, mengeluhkan sakit mata dan iritasi. Untungnya kapal itu berada dekat pelabuhan dan dia dipindahkan xxx ke darat untuk perawatan medis. Spesialis mata menghilangkan partikel dan dia bisa kembali bertugas.
Insiden tersebut terjadi siang hari dan pada jam kerja reguler, dan kepala insinyur diistirahatkan secukupnya sebelum memulai aktivitas kerja kembali. Pekerjaan dilakukan sesuai rencana, dan telah diterapkan izin kerja dan RA yang relevan.
Cuaca berangin lembut dengan keadaan laut slight. Namun, menurut laporan kapal, hembusan angin mendadak dan air pasang mulai terjadi selama aktivitas kerja.
Dari pernyataan Kepala Insinyur, dia memakai pelindung mata saat memulai pekerjaan. Namun, karena pekerjaan dilakukan di tempat terbatas, kacamata itu kemudian dilepas.
Komentar CHIRP
Dek forecastle sangat rawan hembusan angin, dan pelindung mata wajib terus dipakai sampai pekerjaan selesai.
Sudah lazim diketahui bahwa banyak jenis pelindung mata dapat berkabut karena lembap, mengaburkan penglihatan pekerja. Kacamata berkualitas buruk bisa tidak pas sehingga tidak nyaman dipakai, sehingga godaan untuk melepas kacamata sangat tinggi. Jika ini terjadi, hentikan pekerjaan, bersihkan atau sesuaikan kacamata, tetapi jangan pernah melepaskannya saat pekerjaan masih berlangsung.
Kita hanya punya sepasang mata, dan lakukan apa pun untuk melindunginya.
Pikiran umum – saya tidak membutuhkannya; itu hanya sebentar; tidak masalah, saya akan baik – baik saja; kacamata tidak nyaman; saya akan menggunakan kacamata hitam saya. Sering mendengarnya?
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kesadaran situasi – Lokasi pekerjaan dapat menantang mengingat updraft, yang dapat berbahaya karena partikel yang terbang saat menggiling dan mengelas. Meskipun mungkin ada sedikit atau tidak ada angin ketika pekerjaan dimulai, perubahan cepat terjadi saat kapal bergerak ke air pasang dan angin mempengaruhi lokasi kerja.
Grinding tool juga menimbulkan bahaya serius dan harus selalu dilindungi; cakram grinding terlapor tidak memiliki penutup dan seharusnya tidak digunakan.
Memperingatkan – Kepala insinyur sedang melaksanakan pekerjaan dan tidak ditegur. Apakah budaya perusahaan cukup kuat untuk menegur/memperingatkan kepala teknisi bahwa cakram grinding tidak aman dan dilarang digunakan dan bahwa kacamata harus selalu dikenakan untuk mencegah puing – puing merusak mata dan wajah?
Terlalu percaya diri (Complacency) – Kepala insinyur biasanya seorang petugas berpengalaman. Apakah terlalu percaya diri ini penyebab cedera? Kepala insinyur butuh tiga hari untuk melapor bahwa matanya sakit. Keterlambatan pengobatan ke spesialis mata sering memiliki konsekuensi yang parah.
Kita hanya punya sepasang mata, dan lakukan apa pun untuk melindunginya.
complacency, loss_of_awareness, lack_of_assertiveness