Laporan Awal
Selama operasi pembongkaran muatan batu bara, petugas jaga memperhatikan bahwa penutup lubang palka pada struktur penopang bawah antara ruang muat 2 dan 3 dibiarkan terbuka tanpa adanya tanda peringatan.
Kemudian diketahui bahwa pekerjaan sebelumnya terganggu, dan akses ke struktur penopang dibiarkan terbuka sebelum proses pemuatan dimulai. Dalam diskusi keselamatan kerja yang diadakan setelahnya, dijelaskan bahwa akses ke struktur penopang memerlukan izin masuk ruang tertutup (enclosed space entry permit) serta penilaian risiko yang tepat. Mengingat sifat muatan, struktur struktur penopang berpotensi mengandung kadar gas metana yang berbahaya.
Komentar CHIRP
Akses ke ruang tertutup memerlukan izin kerja (permit to work) yang harus ditandatangani dan ditutup setelah pekerjaan selesai. Hal ini tampaknya tidak dilakukan dengan benar pada kesempatan sebelumnya, yang merupakan pelanggaran serius terhadap persyaratan masuk ruang tertutup. Insiden ini menunjukkan kekurangan signifikan dalam prosedur keselamatan kapal.
Meskipun jarang terjadi, insiden semacam ini menegaskan pentingnya inspeksi menyeluruh sebelum operasi pemuatan dimulai. Inspektur independen biasanya memeriksa ruang muat, tetapi jika muatan baru sama dengan muatan sebelumnya, inspeksi ini mungkin diabaikan atau dilakukan dari dek, sehingga lubang palka yang terbuka tidak terdeteksi.
Potensi risiko dari kelalaian ini sangat serius, terutama jika muatan masuk ke struktur penopang, yang akan menyulitkan proses pemindahan, terlebih lagi gas metana dapat terakumulasi di area tersebut dan menciptakan bahaya kebakaran atau ledakan.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kemampuan– Kru tidak memiliki kemampuan yang memadai untuk melaksanakan prosedur dasar masuk ruang tertutup dengan benar. Memastikan bahwa ruang muat aman dan siap untuk muatan berikutnya sangat penting untuk menjaga keselamatan di atas kapal.
Komunikasi– Terjadi kegagalan komunikasi di kapal, seperti yang terlihat dari kelalaian dalam mengamankan penutup lubang palka. Peralatan penting ini terabaikan, yang menunjukkan budaya pelaporan yang lemah dan perlu segera ditangani.