Faktor Manusia yang bersifat rahasia

Program Pelaporan Insiden

Single Column View
Cedera Berat Akibat Jatuh dari Tangga Pilot

Saat menuruni tangga pilot, seorang pilot terjatuh dari ketinggian sekitar 5 meter ke atas kapal pilot dan mengalami cedera berat. Prosedur operasi standar dari otoritas pemanduan tersebut menetapkan bahwa kapal pilot harus berada di posisi tepat di bawah tangga dan tetap di tempat saat pilot atau personel lainnya menuruni tangga.

Pelapor menyampaikan kekhawatiran bahwa prosedur tersebut mungkin bertentangan dengan praktik terbaik, karena jatuh dari ketinggian sedang sekalipun ke atas kapal pilot dapat berakibat fatal. Ia lebih memilih agar kapal pilot mendekat ke sisi kapal setelah pilot berada di pertengahan tangga.

Insiden yang berkaitan dengan Pilot Transfer Arrangement (PTA) sering kali mencerminkan permasalahan sistemik yang lebih luas, seperti ketidakkonsistenan pelatihan di atas kapal, pengawasan yang kurang memadai, atau kurangnya pemahaman bersama mengenai prosedur. Memastikan semua pihak memahami ekspektasi dan waktu pelaksanaan secara jelas merupakan hal yang krusial bagi keselamatan.

Sebuah video edukatif dari Fédération Française des Pilotes Maritimes menyoroti bahwa jatuh dari ketinggian 3 meter ke kapal pilot dapat menyebabkan cedera serius, jatuh dari 5 meter dapat mengakibatkan disabilitas permanen, dan jatuh dari 8 meter dapat berakibat fatal. Hal ini menegaskan pentingnya komunikasi dan koordinasi yang jelas antara tim anjungan kapal, pilot, serta awak kapal pilot.

Saat pilot naik ke kapal, umumnya lebih aman bagi kapal pilot untuk menjauh setelah pilot berada dengan aman di tangga dan mulai memanjat. Namun, ketika pilot hendak turun dan masih berada di bagian atas tangga, risiko cedera fatal apabila terjatuh ke kapal pilot menjadi sangat tinggi.

Situasi ini menimbulkan konflik antara dua risiko yang saling bertentangan: risiko jatuh dari ketinggian ke kapal pilot yang sudah berada di bawah tangga, dan risiko kapal pilot tersangkut pada bagian bawah tangga ketika bermanuver mendekat, yang dapat menyebabkan pilot terlempar akibat gerakan kapal yang tiba-tiba.

Tidak ada satu jawaban tunggal yang dapat diterapkan secara universal. Namun, Prosedur Operasi Standar (SOP) di banyak otoritas pemanduan biasanya menetapkan agar kapal pilot sudah berada di posisi bawah tangga sebelum pilot mencapai bagian atas dan mulai menuruni tangga. CHIRP menyarankan agar otoritas pemanduan melengkapi SOP mereka dengan memberi pilot kewenangan untuk mengambil keputusan berdasarkan asesmen risiko dinamis yang dilakukan bersama kapal dan kapal pilot. Jika hasil penilaian menunjukkan bahwa kondisi tertentu lebih aman bila kapal pilot mendekat setelah pilot turun sebagian tangga, maka kebijakan tersebut sebaiknya diperbolehkan.

Dalam semua situasi, poster pilotan IMO (MSC.1/Circ.1428) dapat memperkuat koordinasi dan pemahaman bersama. Komunikasi yang jelas, kesadaran bersama, dan ketepatan waktu tetap menjadi cara paling efektif untuk memastikan setiap proses transfer pilot berlangsung dengan aman.

 

Kesadaran Situasional – Penting untuk memahami berbagai faktor yang dapat menyebabkan pilot terjatuh, termasuk kondisi cuaca dan gelombang, pergerakan relatif kedua kapal, tinggi tangga yang harus dilalui, serta efektivitas perlindungan (lee) yang diberikan oleh kapal yang lebih besar.

Praktik Lokal (Jalan Pintas atau Penyimpangan) – Prosedur operasi otoritas pemanduan ini bertentangan dengan praktik terbaik internasional. Namun, tindakan pilot yang menuruni tangga sebelum kapal pilot berada di bawah tangga juga merupakan penyimpangan dari prosedur yang tertulis. Otoritas pemanduan disarankan untuk menyelaraskan kedua pandangan ini agar risiko dapat diminimalkan hingga tingkat yang As Low As Reasonably Practicable (ALARP).

Komunikasi/Pelaporan – Otoritas pemanduan tidak menanggapi kekhawatiran yang disampaikan oleh pelapor.

Tekanan – Terdapat tekanan implisit dari otoritas pemanduan agar para pilot mematuhi prosedur yang kaku, meskipun prosedur tersebut bertentangan dengan praktik terbaik industri.

 

Poin-Poin Utama

Regulator: Terapkan praktik terbaik sebelum tradisi berubah menjadi bahaya.

Perkuat pengawasan untuk memastikan prosedur turun pilot sesuai dengan pedoman internasional dan mengatasi toleransi budaya terhadap metode yang tidak aman.    

Manajer: Apakah risikonya sudah As Low As Reasonably Practicable (ALARP)?

Tinjau dan selaraskan prosedur lokal dengan praktik terbaik internasional guna mencegah pembiasaan terhadap jalan pintas yang berisiko.

Pilot/Kontraktor/Awak Kapal: Keselamatan Anda adalah prioritas utama — jangan naik atau turun tangga sebelum prosedur keselamatan disepakati bersama.

Pastikan posisi kapal pilot aman sebelum menggunakan tangga, dan jangan ragu untuk menolak instruksi yang tidak aman bila diperlukan.