Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Seorang pilot melaporkan kekhawatiran serius terkait penataan tangga pilot (pilot ladder) di atas kapal yang tidak sesuai dengan ketentuan SOLAS. Saat hendak naik ke kapal, pilot menemukan bahwa tangga tersebut tidak dipasang sesuai persyaratan. Secara khusus, tidak tersedia heaving line, tripping line terpasang secara tidak benar, dan titik embarkasi di geladak terhalang oleh objek. Yang paling mengkhawatirkan, tangga tersebut tidak terpasang dengan aman. Tangga diikat secara improvisasi di bagian luar kapal tanpa dikaitkan pada titik pengikat kuat di geladak. Sebagai gantinya, awak kapal berdiri di ujung bawah tangga untuk menahannya agar tidak tergelincir.
Ketika dikonfirmasi, awak kapal menyatakan, “Tidak ada masalah, pilot, kami selalu memasangnya seperti ini.” Pilot kemudian meminta agar tangga dipasang ulang. Pada upaya kedua untuk naik, tangga terlepas saat pilot sedang berada di atasnya. Upaya ketiga, di bawah pengawasan mualim satu, akhirnya berhasil dilakukan dengan penataan yang benar dan proses naik berjalan aman. Pilot tidak dapat memastikan keberadaan alat penyelamat seperti pelampung di titik embarkasi karena keterbatasan waktu dan situasi.
Komentar CHIRP
Laporan ini menekankan pentingnya kepatuhan penuh terhadap ketentuan SOLAS dan IMO mengenai Pilot Transfer Arrangement (PTA). Meskipun tangga pilot jarang digunakan, misalnya pada kapal dengan Pilotage Exemption Certificate (PEC), awak kapal tetap harus memiliki kompetensi dan kepercayaan diri dalam menata serta memeriksa tangga pilot dengan benar. Pelatihan rutin, latihan berkala, dan pengawasan aktif sangat penting untuk menjaga kompetensi tersebut, terutama pada kapal yang beroperasi di bawah PEC. Nakhoda dan perwira senior perlu memastikan bahwa seluruh awak memahami prosedur penataan yang benar dan menyadari konsekuensi keselamatan dari setiap penyimpangan. Budaya keselamatan yang proaktif—di mana kekhawatiran disampaikan, dibahas, dan segera ditindaklanjuti—merupakan langkah paling efektif untuk mencegah terulangnya insiden serupa.
Laporan ini menunjukkan adanya pelanggaran serius terhadap keselamatan PTA di kapal tersebut. Penataan tangga yang tidak sesuai dengan SOLAS dan IMO Resolution A.1045(27) menimbulkan risiko besar bagi keselamatan pilot. Penggunaan metode improvisasi yang tidak aman serta kurangnya pemahaman prosedural menunjukkan kelemahan dalam pelatihan, pengawasan, dan pemantauan kepatuhan. CHIRP menghubungi otoritas pemanduan untuk menelusuri penyebab dan lamanya praktik tersebut terjadi. Setelah laporan diterima, nakhoda feri segera mengambil langkah perbaikan, dan para pilot lain kemudian melaporkan adanya peningkatan keselamatan PTA.
Meskipun respons tersebut positif, CHIRP mempertanyakan bagaimana kekurangan ini dapat luput dari pengawasan selama ini, serta apakah laporan serupa di tempat lain telah diikuti dengan tindakan korektif yang efektif. Otoritas maritim nasional telah diberitahu, namun tindak lanjut di tingkat manajemen belum dapat dipastikan. CHIRP juga telah menyampaikan permasalahan ini kepada Flag State dan meminta agar manajemen diberi tahu tentang temuan tersebut.
Patut diapresiasi bahwa pilot tetap berupaya memastikan keselamatan dalam proses naik kapal. Fakta bahwa nakhoda dan mualim satu memahami metode penataan yang benar sementara awak geladak tidak, menunjukkan adanya kesenjangan dalam pembinaan kompetensi dan pengawasan. Insiden ini menegaskan pentingnya pelatihan rutin, pengawasan aktif, dan verifikasi kompetensi awak kapal—terutama pada kapal dengan PEC, di mana tangga pilot mungkin jarang digunakan. Kepatuhan penuh terhadap standar SOLAS dan IMO, yang didukung budaya keselamatan terbuka dan proaktif, sangat penting untuk mencegah terulangnya insiden serupa serta menjamin keselamatan dalam proses naik-turun pilot.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Praktik Lokal  – Penyimpangan dan jalan pintas menjadi kebiasaan. “Kami selalu memasangnya seperti ini” menunjukkan ketidakpatuhan yang telah mengakar.
Budaya – Budaya keselamatan melemah ketika pimpinan tidak menegur penyimpangan.
Pelaporan – Tidak ada keberanian untuk menegur atau menantang praktik tidak aman; hanya pilot yang menyuarakan keberatan.
Komunikasi – Komunikasi tidak jelas dan tidak membentuk closed loop; tanggapan bersifat menolak, “Tidak ada masalah, pilot.”
Persepsi Risiko – Awak kapal meremehkan risiko dengan berasumsi bahwa tangga yang tidak terpasang aman tidak akan menimbulkan masalah.
Poin – Poin Utama
Regulator: Keselamatan di atas kertas tidak menyelamatkan nyawa.
Peraturan tidak akan efektif tanpa verifikasi di lapangan—pengawasan harus memastikan bahwa pekerjaan yang dilakukan sesuai dengan prosedur yang dibayangkan dalam peraturan.
 Manajer: Apa yang dibiarkan akan menjadi kebiasaan.
Jalan pintas yang tidak aman dapat menjadi kebiasaan; pemimpin harus menegakkan standar, memperkuat pelatihan, dan membangun budaya di mana kepatuhan menjadi norma.
 Pelaut: Keselamatan Anda bergantung pada tindakan hari ini.
Sikap lengah membahayakan. Pahami prosedur, berani menyampaikan kekhawatiran, dan jangan pernah menerima praktik tidak aman hanya karena “sudah biasa dilakukan.”