,

UMPAN BALIK

MFB 69

Komunikasi: kunci untuk keamanan yang lebih baik

Edisi ini berisi berbagai jenis laporan, dan kami berterima kasih kepada semua reporter kami atas kualitas tinggi dari kiriman mereka.

Salah satu tema yang menghubungkan sebagian besar laporan adalah perlunya komunikasi yang lebih baik di semua tingkatan, apakah itu antara pelabuhan dan pengguna pelabuhan, antar kapal, atau antara berbagai pihak di atas kapal. Laporan kami dengan jelas menunjukkan bagaimana kegagalan komunikasi atau putusnya komunikasi dapat dengan mudah menyebabkan kesalahpahaman dan kecelakaan. Sisi positifnya, ada juga laporan bahwa komunikasi yang baik antara tim anjungan dan pilot mencegah potensi insiden serius.

Peran otoritas pelabuhan merupakan faktor dalam beberapa laporan, dan kegagalan koordinasi dan komunikasi kembali menonjol. Banyak pelaut mungkin enggan mengkritik otoritas pelabuhan, tetapi pelabuhan yang baik akan selalu menerima komentar yang membangun. Jika Anda menyaksikan sesuatu yang menurut Anda dapat diperbaiki, hal itu harus
disampaikan dengan DPA Anda atau disebutkan kepada pilot.

Sayangnya, kami juga menampilkan laporan kapal di bawah standar. Kami melihat lebih banyak jenis laporan ini, yang menunjukkan pasti ada sejumlah besar kapal yang berlayar dalam kondisi yang sama sekali tidak dapat diterima. Kapal semacam itu cenderung sudah cukup tua, jadi entah bagaimana mereka telah berdagang selama bertahun-tahun tanpa terdeteksi oleh surveyor negara pelabuhan atau lembaga klasifikasi. Bagaimana hal ini bisa terjadi? Apakah inspektur tersebar terlalu tipis, atau adakah surveyor yang tidak peduli atau memalingkan muka?
Jika Anda mengalami kapal seperti itu atau kasus di mana kekurangan tidak ditindaklanjuti, beri tahu kami.

Sampai jumpa, jaga kesehatan selalu!

Salah satu tema yang menghubungkan sebagian besar laporan adalah perlunya komunikasi yang lebih baik di semua tingkatan

  • M2051

    –

    Kegagalan untuk menantang otoritas menyebabkan kejadian yang berbahaya
    Kegagalan untuk menantang otoritas menyebabkan kejadian yang berbahaya

    Laporan Awal

    Seorang pilot menaiki kapal tanker di jangkar. Ketika mereka tiba di puncak tangga, mereka menemukan bahwa tangga itu diikat ke pagar yang sudah rusak. Tidak ada pegangan tangan yang cocok di dekatnya, dan ada sumber banyak bahaya yang terletak di geladak dekat titik embarkasi.

    Ketika pilot menaikkan ini dengan nakhoda, dia diberitahu bahwa tangga biasanya tidak dipasang pada posisi itu, tetapi dipindahkan untuk mengakomodasi arah stasiun pilot ke tangga dengan  tinggi 7m. Ini lebih tinggi dari ketinggian maksimum 5m pada titik embarkasi normal, sehingga tangga dipindahkan.

    Komentar CHIRP

    Nakhoda seharusnya menentang permintaan stasiun pilot untuk memindahkan tangga dari posisi yang ditentukan dengan alasan keselamatan. Di banyak budaya, figur otoritas tidak ditentang, yang mungkin terjadi dalam situasi ini. Akan tetapi, nakhoda dan kru lah yang paling tahu terhadap kapal mereka! Jika permintaan dibuat karena keadaan laut yang tinggi atau gelombang besar, CHIRP akan mempertanyakan apakah embarkasi yang aman dapat dilakukan dalam kondisi seperti itu.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Komunikasi – Kapal harus menentang segala arah yang berarti penyimpangan dari prosedur resmi, khususnya di mana keselamatan dapat dikompromikan.

    Kesadaran situasional – Sebelum aktivitas apa pun, terutama aktivitas yang menyimpang dari prosedur normal, penilaian risiko yang dinamis sangat penting untuk memastikan bahwa  area tersebut aman. Seandainya ini dilakukan secara efektif, kru seharusnya memperhatikan bahwa titik pemasangan tangga tidak sesuai.

    Budaya – Kondisi pemeliharaan yang buruk menunjukkan bahwa budaya keselamatan dan pemeliharaan kapal tidak memadai. Ini juga menunjukkan kurangnya inspeksi eksternal dan audit di tingkat organisasi.

    Tekanan – Awak kapal menempatkan diri mereka di bawah tekanan yang dipaksakan sendiri untuk menyediakan tangga pilot setinggi 7m, meskipun mengetahui bahwa hal ini akan kurang aman daripada titik keberangkatan yang ditentukan.

  • M2048

    –

    Manajemen Sumber Daya Jembatan – Masalah tentang eksekusi kemudi
    Manajemen Sumber Daya Jembatan – Masalah tentang eksekusi kemudi

    Laporan Awal

    Sebuah kapal memasuki pelabuhan pada siang hari dengan seorang pilot di dalamnya. Setelah menetapkan jalur 168°, pilot meminta jalur baru 170° untuk menyiapkan belokan
    lebar ke kaki berikutnya (160°).

    Kemudi melakukan pengulangan ke jalur 170° ke pilot dengan benar, yang kemudian melihat ke bawah ke portable pilot unit (PPU). Ketika mereka melihat ke atas, mereka melihat bahwa kapal sudah mulai berayun ke pelabuhan. Nakhoda dan OOW menantang kesalahan tersebut saat pilot menyadari apa yang terjadi, dan ayunan segera dihentikan.

    Salah satu kemungkinan yang dipertimbangkan oleh pilot adalah bahwa kemudi mungkin memikirkan arah berikutnya (160°), yaitu ke kiri. Secara visual juga, ada beacon beting di haluan kanan, dan kemudi mungkin secara intuitif berputar untuk membuka jarak dari bahaya navigasi itu. Pilot menganggap insiden itu sebagai kesalahan faktor manusia, yang menurutnya memperkuat kebutuhan untuk memeriksa indikator kemudi dengan semua perubahan jalur.

    Komentar CHIRP

    Pelapor (pilot) dipuji atas pelaporannya sendiri, suatu tanda budaya keselamatan yang kuat di pelabuhan tersebut. Demikian pula, penggunaan komunikasi loop tertutup oleh pilot dan juru mudi serta tantangan cepat oleh nakhoda dan OOW menunjukkan budaya keselamatan yang kuat di antara awak kapal.

    Komunikasi loop tertutup adalah protokol yang baik untuk semua komunikasi kritis keselamatan. Beberapa stresor lingkungan dapat mempengaruhi bagaimana juru mudi menanggapi  perintah kemudi. Menciptakan lingkungan komunikasi yang tepat dengan komunikasi yang jelas dan ringkas akan membantu juru mudi menginterpretasikan perintah dengan benar. Memberikan niat maju tindakan kemudi pada titik-titik kritis dalam pilotage membantu tim anjungan dalam mengantisipasi tindakan pilot. Dalam hal ini, urutan yang paling jelas adalah “Starboard wheel, steer 170°”. Beberapa pilot menambah perintah lisan mereka dengan sinyal non-verbal, seperti mengangkat tangan atau menunjuk ke arah yang diinginkan, untuk meminimalkan risiko kebingungan. Ini adalah praktik baik yang CHIRP dorong untuk ditiru oleh OOW dan pilot lainnya.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Komunikasi – Memastikan bahwa pesan yang diucapkan telah diterima dan dipahami dan bahwa hasil yang diinginkan diterapkan sangat penting selama manuver navigasi. Pilot yang berbeda dan tim jembatan yang berbeda semuanya akan melakukan hal-hal yang sedikit berbeda.  Memastikan bahwa ada komunikasi loop tertutup pada semua tahapan pilotage untuk perintah  kemudi dan mesin menciptakan konsistensi dan akan meningkatkan keselamatan navigasi.

    Peringatan – Menjaga agar tim jembatan mendapat informasi tentang niat saat ini dan masa depan mengurangi risiko orang lain akan mengantisipasi atau salah menafsirkan pesanan. Ini sangat berguna pada saat beban kerja tinggi atau rendah.

    Kerja tim – Nakhoda dan OOW bereaksi cepat terhadap kesalahan tersebut; ini menunjukkan tingkat kerja tim yang sangat tinggi. Pilot sering memiliki banyak pekerjaan di siang hari yang dapat menyebabkan mereka merasa lelah dan sesekali tergelincir, dan pada saat-saat inilah mereka membutuhkan bantuan dan dukungan dari tim anjungan. Saat Anda berada di anjungan kapal Anda berikutnya, pertimbangkan seberapa baik Anda bekerja sebagai tim dan apa yang dapat Anda lakukan untuk meningkatkan kerja tim anjungan. Apakah tim bridge Anda pernah melakukan debrief setelah kedatangan/keberangkatan?

  • M2028

    –

    Penegakan peraturan keselamatan – apakah itu memadai?
    Penegakan peraturan keselamatan – apakah itu memadai?

    Laporan Awal

    (Dikirim oleh ISWAN)

    Seorang pelaut mengeluh tentang kondisi kerja yang buruk di atas kapal mereka. Akomodasi tidak higienis, makanan tidak mencukupi, dan peralatan rusak: oli mesin utama dan kotak  ersneling bocor, dan pelaut mengklaim bahwa oli dan sampah sering dibuang ke laut. Pendingin udara juga rusak. Reporter menyatakan bahwa kepala petugas memeras kru dengan mengancam bahwa siapa pun yang melaporkan kondisi buruk akan diberhentikan.

    Komentar CHIRP

    Reporter awalnya menghubungi ISWAN dengan keprihatinan mereka. Karena implikasi keamanan yang jelas, dan dengan persetujuan pelapor, hal ini diteruskan ke CHIRP. Tak lama setelah  CHIRP menerima laporan ini, negara pantai menahan kapal tersebut saat merapat berikutnya, dan awaknya dipulangkan.

    Foto-foto tersebut menunjukkan bahwa kapal tersebut sudah lama tidak mematuhi peraturan minimum, namun hal ini tidak terdeteksi oleh audit eksternal mana pun. Ini bukan kasus yang terisolasi, dan CHIRP secara rutin menerima laporan serupa. Jumlah kapal dengan kondisi tidak layak laut atau buruk tetap tinggi, meskipun banyak peraturan internasional dan nasional  mengenai standar minimum keselamatan, lingkungan dan kesejahteraan. Negara bendera diwajibkan untuk menegakkan standar, tetapi hukum internasional memiliki sedikit konsekuensi jika negara bendera gagal melakukannya secara memadai.

    Keterbatasan kapasitas dan sumber daya mengurangi jumlah inspeksi yang dapat dilakukan oleh negara pelabuhan, sehingga kapal di bawah standar seperti ini dapat beroperasi untuk waktu yang cukup lama sebelum diidentifikasi dan ditahan. Pelaut di atas kapal yang tidak layak laut atau tidak patuh didorong untuk menghubungi CHIRP, yang akan mengadvokasi atas nama mereka.

    CHIRP tetap menjadi suara pelaut yang rahasia, independen, dan tidak memihak, yang keselamatannya tetap menjadi prioritas kami. 

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Peringatan – Awak kapal telah bertanggung jawab untuk menyampaikan masalah ini ke ISWAN dan CHIRP, yang patut dipuji. Peringatan oleh proses audit internal dan eksternal telah gagal.

    Kompetensi – Perusahaan pengelola tidak memiliki keterampilan atau kemauan yang diperlukan untuk menjalankan kapal yang sesuai dengan kode ISM. Tampaknya tidak ada kepatuhan total terhadap persyaratan Kode Etik, yang merupakan standar minimum yang harus diterapkan. Organisasi dan Bendera yang diakui untuk perusahaan ini harus berbuat lebih banyak untuk mencapai standar minimum.

    Tekanan (Komersial) – Ancaman dari Chief Officer menunjukkan bahwa pertimbangan komersial telah berkontribusi pada budaya di mana pelanggaran standar lingkungan, kesejahteraan dan keselamatan tidak hanya ditoleransi; mereka diharapkan.

    Kemampuan – Apakah Flag dan Port State memiliki kemampuan untuk menegakkan standar minimum secara ketat? Menurut catatan yang memungkinkan kapal tetap beroperasi dalam kondisi ini, negara bendera tampaknya.

  • M2033

    –

    Tabrakan antara kapal bertenaga listrik dan yacht nyaris dihindari
    Tabrakan antara kapal bertenaga listrik dan yacht nyaris dihindari

    Laporan Awal

    Reporter kami menulis, “Kami sedang berlayar di kapal pesiar kami, dengan laut yang datar, angin sepoi-sepoi, dan jarak pandang yang sempurna, menghasilkan sekitar 4 knot pada jalur 132° derajat. Sebuah perahu motor yang sangat besar terlihat mati di depan beberapa mil jauhnya dan terus menuju ke arah kami dalam jalur timbal balik. Kami mengamati perahu motor ini semakin mendekat, terutama karena haluannya mengarah langsung ke arah kami.

    Saat semakin dekat, tidak ada tanda-tanda perubahan arah, meskipun itu adalah motor dan kami sedang berlayar. Ketika hanya beberapa detik lagi, kami menyalakan mesin kami dan  membuat perubahan jalur 90 derajat ke kanan untuk menghindari tertabrak olehnya. Kami tidak ragu bahwa, seandainya kami tidak menghidupkan mesin kami dan keluar dari jalurnya, itu akan membuat kami jatuh.

    Penerima AIS kami memberikan nama kapal dan menunjukkan kecepatan 12,9 knot. Kapal penjelajah motor adalah kapal sepanjang 50m. Kami memanggil kapal di VHF Channel 16 dan segera menerima tanggapan. Kami berkata, ‘kami adalah kapal pesiar di buritan Anda yang baru saja harus mengubah arah agar tidak tertabrak oleh Anda. Operator radio di motor cruiser mengatakan tiga kali bahwa mereka tidak melihat kami dan tampaknya sama sekali tidak menyadari kehadiran kami atau bahwa mereka hampir menabrak kami.”

    Komentar CHIRP

    Kapal yang digerakkan oleh tenaga (PDV) harus mempertahankan pengawasan yang tepat untuk “Membuat penilaian penuh terhadap situasi dan risiko tabrakan” dan kemudian mengambil tindakan berdasarkan aturan 18 untuk “menghindari” kapal pesiar. Kapal pesiar menghindari tabrakan dengan manuvernya sendiri (aturan 17). Namun, saat menyalakan mesinnya, itu menjadi PDV; dengan demikian, manuver ini diperlukan berdasarkan aturan 14 (situasi langsung).

    Kedua kapal memiliki kewajiban berdasarkan aturan 2 untuk ‘mematuhi praktik biasa para pelaut’, yang, dalam istilah awam, berarti selalu menggunakan akal sehat. Meskipun yacht benar-benar tepat dalam mempertahankan haluan dan kecepatannya, CHIRP menyarankan bahwa perubahan awal dan berani ke kanan untuk menghentikan berkembangnya situasi jarak dekat bisa menjadi tindakan yang sama validnya karena kedua kapal memiliki tanggung jawab (sekali lagi di bawah aturan 2) untuk menghindari atabrakan.

    Kapal pesiar mungkin juga telah mempertimbangkan untuk membunyikan lima tiupan pendek (aturan 34d) untuk menunjukkan bahwa ia tidak memahami maksud dari PDV. Dan terlepas dari risiko yang sebelumnya dicatat oleh CHIRP tentang ‘tabrakan yang dibantu VHF’, mungkin juga bijaksana untuk memberi tahu PDV tentangkehadiran.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Kesadaran Situasional – Awak kapal pesiar menunjukkan kesadaran situasional yang baik, yang kurang di kapal motor cruiser. Semua kapal harus tetap waspada di laut – tidak ada pengecualian.

    Peringatan – Ketika ragu dengan niat kapal lain, lima tiup pendek pada peluit dan pada malam hari, kedipan lampu putih adalah cara yang efektif untuk menarik perhatian kapal lain. VHF juga dapat mengingatkan mereka akan kehadiran Anda, tetapi pesannya harus singkat, padat, dan positif jika digunakan.

  • M2070

    –

    Peluncuran tambatan hancur di sisi kapal kontainer
    Peluncuran tambatan hancur di sisi kapal kontainer

    Laporan Awal

    Petugas berlabuh pelabuhan sedang memperhatikan tempat berlabuh kapal peti kemas besar ketika dia menerima pesan radio dari tim tambat untuk segera menuju ke buritan untuk menyelidiki insiden serius selama operasi tambat.

    Peluncuran tambatan buritan duduk di buritan kapal kontainer, menunggu baris ketiga diturunkan ke mereka. Sebaliknya, dua jalur yang telah dijalankan ke darat dan cepat di trotoar dilonggarkan oleh tim tambat buritan dan dibuang ke air. Peluncur mencoba menjauh dari garis untuk menghindari kusut. Ketika peluncuran hampir jelas, kapal naik lagi di dua jalur, hanya untuk menangkap peluncuran tambatan, mengangkatnya keluar dari air dan menghancurkannya di bagian bawah suar kapal. Kedua awak peluncuran  empertimbangkan untuk meninggalkan pesawat, karena teriakan dan ledakan klakson yang berkepanjangan tidak berhasil menarik perhatian awak. Akhirnya, awak tambat kapal menyadari apa yang telah terjadi dan mengendurkan tali. Selain awak kapal yang sangat terguncang oleh insiden itu, tidak ada korban luka pada awak kapal, tetapi ada kerusakan pada kapal tambat.

    Komentar CHIRP

    Ini adalah kasus miskomunikasi yang jelas selama fase kritis operasi tambatan.

    Kapal sering kali membayar antrean untuk mengurangi bebannya sebelum memindahkannya ke drum yang berfungsi. Metode teraman adalah melakukan ini hanya setelah semua tali sudah mendarat, kemudian bergerak satu per satu untuk menjaga agar tali dan kapal tetap terkendali. CHIRP bertanya-tanya apakah ada tekanan waktu yang nyata – atau dirasakan – pada pihak tambatan sehingga mereka mengambil jalan pintas yang berbahaya.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Kesadaran Situasional – Sementara peluncuran atau kapal lain, seperti kapal tunda, seringkali membuat penanganan jalur lebih mudah, hal ini mempersulit pekerjaan petugas tambat karena petugas tersebut harus secara bersamaan mengetahui apa yang terjadi di atas kapal dan di samping. Sebuah kapal jarang memiliki awak kapal yang cukup untuk mendedikasikan satu orang untuk setiap tugas ini, meskipun itu ideal. Sebaliknya, kehati-hatian tambahan harus diberikan saat bekerja dengan kapal di dekatnya.

    Tekanan – Operasi tambatan tidak boleh terburu-buru. Kehati-hatian diperlukan oleh nakhoda dan pilot untuk memberikan pesan tepat waktu kepada tim tambat untuk memastikan bahwa setiap pesanan dilakukan dengan hatihati dan tidak tergesa-gesa.

    Gangguan – Tim tambat terganggu ketika mereka tidak mendengar sinyal awak kapal tambat ketika mereka terjebak di lambung kapal. Tetap waspada selama operasi tambatan sangat penting, mengingat sifat pergerakan kapal yang berubah dan tekanan pada tali tambat.

  • M2062

    –

    Tindakan darurat untuk menghindari insiden jarak dekat dengan kapal feri penumpang
    Tindakan darurat untuk menghindari insiden jarak dekat dengan kapal feri penumpang

    Laporan Awal

    Reporter kami, seorang kapten kapal feri penumpang menulis: “Sesuai jadwal, kami tiba di lokasi siaga pelabuhan pada waktu yang ditentukan. Saat itu siang hari, dengan jarak pandang yang baik dan angin kencang. Kami bekerja seperti biasa. Pada pemeriksaan dan verifikasi pra-kedatangan, saat kami menutup tempat berlabuh. Ketika saya menelepon pelabuhan sesuai daftar periksa pra-kedatangan, saya diberi tahu bahwa sebuah kapal penumpang besar baru saja lepas landas dan saya mungkin harus ‘memperlambatnya’ (mengacu pada kapal saya).
    Akan tetapi, mengingat kedekatannya dengan tempat berlabuh, perahu lain, dan perairan yang semakin terbatas, jelas bahwa saya harus kehilangan kecepatan lebih cepat daripada yang bisa saya lakukan dengan aman. Sehingga, saya harus memilih belokan cepat melawan arah angin (agar tidak dipasang di pantai lee terdekat). Saya melanjutkan giliran saya dan menyelesaikan 360, dan selama waktu ini, kapal penumpang sudah bersih dari pelabuhan dan tempat berlabuh yang kami tuju. Jarak kami dari pemecah gelombang kira-kira tiga kabel saat kami memulai belokan.

    Untuk setiap pelabuhan kedatangan, kami merencanakan dua posisi batal. Kami telah melewati yang pertama, di mana ‘Siaga’ dibunyikan, kru dipanggil ke stasiun, respons nada diverifikasi, dan kemudi tangan diaktifkan. Kami belum mencapai posisi aborsi kedua (kira-kira empat kabel dari yang pertama), jadi aborsi langsung masih dapat dilakukan.

    Tak lama setelah melewati posisi abortus pertama dan memastikan hal-hal yang disebutkan, saya menelepon pelabuhan untuk meminta izin melanjutkan ke tempat berlabuh. Saya diberikan izin sementara dan diberi tahu tentang kapal pesiar yang akan berangkat yang mungkin akan berangkat. Operator memberi tahu saya bahwa saya “mungkin ingin memperlambatnya sedikit”, tetapi sekarang jelas bagi saya bahwa saya perlu membatalkan kedatangan untuk menghindari situasi jarak dekat dengan kapal pesiar, yang sedang bermanuver dari tempat tidurnya. Mengingat kedekatan pantai lee ke kanan, saya memilih untuk berbelok ke pelabuhan melawan arah angin dan menambah jarak dari pantai, bersama dengan kecepatan yang mengendur
    seminimal mungkin.

    Dengan langkah-langkah penghindaran di atas berjalan dengan baik dan memiliki efek yang diinginkan, saya berkomunikasi dengan kapal pesiar untuk menentukan arah umum mana yang ingin mereka ambil setelah membersihkan pelabuhan untuk memungkinkan saya merencanakan sisa manuver saya dan tidak menghasilkan risiko tambahan yang tidak perlu. Dengan mereka
    menyarankan kursus ke timur pada awalnya sebelum berbelok ke utara, saya memilih untuk menyelesaikan 360 penuh, memberikan waktu dan ruang bagi kapal pesiar untuk keluar dari area pelabuhan langsung dan bagi saya untuk secara umum mengambil pendekatan standar ke tempat tidur kami. untuk kedatangan.

    Bahaya utama adalah kedekatan pantai lee, dengan angin timur, sesuatu yang diperhitungkan dalam rencana jalur untuk memberikan ruang ekstra, termasuk perairan dangkal di selatan tempat berlabuh; pengetahuan ini memungkinkan saya untuk memutuskan langkah-langkah penghindaran awal, positif dan berani dengan cepat, daripada membiarkan risiko meningkat dengan melanjutkan, bahkan dengan kecepatan yang dikurangi, dan membiarkan situasi jarak dekat yang tidak perlu berkembang.

    Karena kapal saya sedang dalam layanan sesuai jadwal, kami tiba dan berangkat pada waktu yang sama setiap hari, jika cuaca memungkinkan. Meskipun demikian, kapal pesiar diizinkan berangkat yang langsung berbenturan dengan kedatangan kami. Benturan dalam gerakan seperti ini bisa dihindari dengan panggilan telepon atau email sederhana. Setelah itu, kami dapat mengatur waktu kedatangan kami nanti, sehingga mencegah situasi di atas sepenuhnya.

    Perlu dicatat bahwa tim anjungan bekerja sama dengan baik dalam kedatangan awal, tindakan aborsi, kelanjutan perjalanan/kedatangan, dan tempat berlabuh yang aman selanjutnya.”

    Komentar CHIRP

    Kapal feri mempertaruhkan waktu untuk ruang dan air yang aman dan menghindari situasi jarak dekat. Ini adalah tindakan yang benar. Pembaca didorong untuk membandingkan ini dengan laporan M2036, yang diterbitkan di FEEDBACK edisi terakhir kami, yang menyoroti bahaya mengambil pendekatan yang berlawanan.

    Otoritas pelabuhan bertanggung jawab untuk mengatur lalu lintas kapal dan akan mengetahui waktu kedatangan feri yang dijadwalkan. Kapal pesiar beroperasi sesuai rencana perjalanan, tetapi koordinasi yang lebih baik antara pelabuhan dan kapal pesiar akan menghindari insiden ini. Hal ini menunjukkan gangguan komunikasi atau kedatangan
    feri tidak dipertimbangkan dengan benar saat kapal pesiar merencanakan waktu keberangkatannya. Prosedur radio oleh otoritas pelabuhan juga ambigu, yaitu: “Anda mungkin ingin memperlambat” suatu arahan atau rekomendasi?

    Di pelabuhan yang lebih kecil, terutama yang tidak memiliki staf 24 jam sehari, mungkin akan lebih baik jika menerbitkan pemberitahuan kepada pelaut yang mengarahkan ukuran atau kategori kapal tertentu untuk menyiarkan kedatangan dan keberangkatan mereka di saluran kerja VHF pelabuhan. Ini memberi tahu kapal lain di sekitarnya dan memungkinkan mereka untuk berkoordinasi satu sama lain. CHIRP mendorong pelabuhan-pelabuhan kecil untuk mempertimbangkan apakah skema seperti itu akan sesuai di pelabuhan mereka.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Praktik Lokal – Manajemen pelabuhan tidak boleh meninggalkan operasi kelautan secara sengaja. Terapkan langkah-langkah risiko keselamatan yang jelas dan tentukan prosedur untuk memahami apa yang diperlukan untuk kedatangan dan keberangkatan kapal di pelabuhan ini.

    Komunikasi – Komunikasi yang jelas dari otoritas pelabuhan, yang memprioritaskan lalu lintas kapal masuk dan keluar, harus dibangun, terutama di pelabuhan dengan ruang gerak yang terbatas.

  • M2065

    –

    Gagal mengomunikasikan perubahan dalam pengaturan boarding pilot
    Gagal mengomunikasikan perubahan dalam pengaturan boarding pilot

    Laporan Awal

    Tangga kombinasi: Kombinasi Tipe Trapdoor

    Pilot yang melaporkan kejadian ini telah melaporkan pengaturan transfer ketidakpatuhan yang sama di kapal ini dua bulan sebelumnya. Saat itu sang master dinasihati dan diberikan gambar modifikasi yang dibutuhkan. Negara pelabuhan juga diberitahu. Setibanya di pelabuhan dua bulan kemudian, tidak ada yang dilakukan untuk memperbaiki situasi.

    Nakhoda baru di kapal tidak tahu apa-apa tentang laporan ketidakpatuhan sebelumnya. Sebagai bagian dari kombinasi pintu jebakan, tangga pilot tidak dapat bersandar pada sisi kapal. Hal itu tergantung dari sisi kapal sejauh 200mm. Kali ini pemberitahuan resmi diberikan kepada otoritas Kontrol Negara Pelabuhan untuk menghadiri kapal tersebut.

    Komentar CHIRP

    Laporan ini menyoroti beberapa masalah dalam budaya pelaporan perusahaan.

    CHIRP sangat terkejut karena manajer kapal tidak diberi tahu, sehingga rencana yang menggunakan gambar yang diberikan oleh pilot tidak digunakan untuk membuat pengaturan yang sesuai. Yang sama mengkhawatirkannya adalah bahwa nakhoda berikutnya (yang akan mengunjungi pelabuhan ini karena berada di layanan kapal) akan memiliki masalah ketidakpatuhan yang sama yang diajukan terhadap kapal. Dari perspektif keselamatan pilot, kekurangan ini sangat berbahaya, dan staf kapal tampaknya kurang memperhatikan kekurangan tersebut.

    Pilotage dan otoritas negara pelabuhan umumnya mempertimbangkan ketika kesalahan pertama dibuat, dan saran diberikan untuk memperbaiki masalah. Mereka tidak begitu reseptif ketika nasihat itu diabaikan sama sekali. Negara pelabuhan atau otoritas pelabuhan individu sangat dianjurkan untuk memberdayakan pilot mereka dengan otoritas “berhenti bekerja” – untuk menolak menaiki kapal dengan tangga pilot yang tidak sesuai atau tidak aman. Mereka dapat menjelaskan hal ini kepada kapal yang berkunjung dalam dokumentasi pra-kedatangan mereka.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Peringatan – Memperingatkan perusahaan tentang kekurangan tampaknya merupakan hal yang sulit dilakukan. Tidak jelas mengapa, tetapi kemungkinan manajemen tidak bereaksi dengan baik terhadap berita buruk, dan oleh karena itu, berita tersebut tidak disampaikan. Tuan baru mengalami kekurangan yang lebih parah, dan reputasi perusahaan rusak.

    Budaya – Tampaknya ada budaya komunikasi yang buruk di perusahaan di mana berita buruk tidak dianjurkan. Pernahkah Anda mengalami masalah serupa di kapal Anda? Apakah tidak ada yang mau mendengarkan kekhawatiran Anda? Hubungi CHIRP jika proses manajemen keselamatan Anda tidak berfungsi dan Anda tidak didengarkan.

    14429

  • M2069

    –

    Sebuah kapal pesiar berlayar di pintu masuk ke marina
    Sebuah kapal pesiar berlayar di pintu masuk ke marina

    Laporan Awal

    Nakhoda dan lima awak kapal pesiar layar 17m dengan draft 2,5m sedang berlayar di wilayah laut yang luas. Mereka mendekati pelabuhan dengan kedalaman yang dipetakan yang seharusnya tidak menimbulkan kesulitan. Namun, catatan grafik menyatakan bahwa pintu masuk marina rentan terhadap pendangkalan dan bahwa kapal harus melanjutkan dengan hati-hati, dengan memperhatikan kedalaman suara.

    Layar telah diturunkan sekitar satu mil dari pintu masuk marina, dan mesin menyala. Para kru menggunakan bagan kertas terkini dan buku percontohan untuk area tersebut. Ini memperingatkan laporan tentang titik-titik dangkal yang memanjang hingga 50m dari pemecah gelombang marina, dan menyarankan untuk memberikan tempat tidur yang luas.

    Saat mereka mendekati pintu masuk, laut berikutnya menjadi lebih jelas saat kedalamannya menurun. Memperhatikan peringatan buku panduan, mereka menghindari ujung pemecah gelombang dan berharap melihat tiga suar sisi kanan dan empat pelampung sisi kiri kiri untuk memandu mereka masuk.

    Mereka mulai berbelok ke kanan, setelah melihat satu set pelampung samping pelabuhan dan kanan di dalam pintu masuk dan membuat jalur di antara mereka. Kedalamannya dipantau, tetapi berkurang dengan cepat, jatuh di bawah 1m di bawah kapal.

    Dengan keyakinan bahwa ini adalah salah satu area dangkal yang dicatat di bagan, mereka melanjutkan tetapi membumi tidak lama kemudian. Mesin didorong ke belakang, tetapi gelombang besar mendorong mereka lebih jauh ke arah pantai. Mereka mampu membawa kepala perahu ke laut menggunakan pendorong haluan, dan jangkar dipasang.

    Untungnya, kapal mengapung kembali, dan mereka dapat melaju ke marina, mengambil jalur yang lebih dekat ke pemecah gelombang daripada yang disarankan oleh buku percontohan tetapi yang telah mereka amati pada jam sebelumnya berhasil digunakan oleh kapal dengan ukuran sejenis.

    Ketika kapal diangkat keluar dari air dan diperiksa, tidak lebih dari kerusakan dangkal yang ditemukan pada bohlam kapal.

    Reporter mengklarifikasi bahwa kesalahan telah dilakukan dengan tidak mengacu pada catatan grafik dan bertindak berdasarkan informasi mereka tentang pendangkalan di pendekatan. Reporter itu terlalu fokus pada saran dalam buku percontohan, yang berusia empat tahun, tentang tambalan dangkal yang terbentang dari pemecah gelombang pelabuhan.

    Ketika kedalaman mulai berkurang, alih-alih berhenti dan mundur, kapal pesiar melanjutkan pendekatannya, yang mengakibatkan terjadinya landasan.

    Reporter tersebut juga memberi tahu CHIRP bahwa mesin kapal pesiar tidak bekerja dengan efisiensi penuh karena turbocharger rusak yang tidak terdiagnosis pada saat itu. Meskipun dapat mendorong kapal pesiar dengan kecepatan antara 6 dan 7 knot dalam kondisi tenang, tidak ada daya yang mencukupi saat dibutuhkan dalam keadaan darurat.

    Komentar CHIRP

    Laporan ini menyoroti bahaya penggunaan sumber data navigasi yang lebih tua. Perbedaan antara kedalaman aktual dan yang diharapkan seharusnya menjadi ‘bendera merah’ bagi kru bahwa mereka belum tentu berada di tempat yang mereka kira. Meskipun mereka berbelok pada jarak yang menurut mereka aman, mereka berbelok terlalu cepat karena mereka tidak melihat jumlah pelampung lateral yang diharapkan. Ada bukti bias konfirmasi dalam laporan tersebut – mereka merasa berada di tempat yang tepat dan menjelaskan tanah pendangkalan yang cepat sebagai
    ‘tambalan dangkal’. Tindakan yang benar adalah berbalik dan mengkonfirmasi posisi mereka.

    CHIRP ingin memperkuat persyaratan bahwa mesin berperforma penuh di kapal pesiar layar harus dianggap sebagai item keselamatan penting, tidak hanya untuk keadaan yang dialami pada saat mendarat tetapi juga untuk menghindari tabrakan, situasi MOB, dan melakukan penghentian tabrakan dalam jarak dekat kasus.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Kesadaran situasional – Buku percontohan sudah beberapa tahun kedaluwarsa, dan kemungkinan tidak lagi menggambarkan kedalaman dasar laut secara akurat. Jumlah pelampung lateral yang diharapkan tidak terlihat sebelum perubahan jalur di sekitar pemecah gelombang. Meskipun entri kedua ke marina berhasil, ini terutama didasarkan pada dugaan dengan memperkirakan rute yang diikuti kapal lain.

    Komunikasi – Menghubungi otoritas pelabuhan untuk menanyakan tentang perubahan dasar laut terbaru seharusnya dipertimbangkan untuk merencanakan pendekatan yang lebih aman ke pelabuhan. Apakah ini sesuatu yang akan Anda lakukan jika Anda mendekati pelabuhan untuk pertama kali?

    Praktik Lokal – Meskipun sebagian besar bagan dan buku panduan diterbitkan setiap tahun, banyak pemilik kapal pesiar mengaku hanya memperbarui salinannya setiap beberapa tahun untuk menghemat biaya. Ini adalah ekonomi palsu dibandingkan dengan biaya potensial dari suatu insiden. Demikian pula, perawatan mesin bisa mahal tetapi bisa menjadi perbedaan antara kecelakaan dan nyaris celaka.