UMPAN BALIK
Risiko Berulang, Kesempatan yang Terlewatkan
Budaya keselamatan maritim ā kita belum sampai di sana.
Sekali lagi, kami berkesempatan membagikan laporan nyata yang memberikan wawasan pembelajaran berharga bagi seluruh komunitas maritim, dan kami mengucapkan terima kasih yang tulus kepada para pelaut dan profesional maritim yang telah meluangkan waktu ā serta menunjukkan keberanian ā untuk mengirimkan laporan tersebut.
Terdapat laporan mengenai bahaya cuaca buruk dan laporan lain tentang penggunaan yang tepat dari perekam data pelayaran. Kami juga mempelajari operasi pengangkatan yang berbahaya, kecelakaan selama proses naik pilot yang cukup tidak konvensional, serta alat pemadam api yang tidak dapat diakses dengan mudah dalam keadaan darurat.
Seperti biasa, terdapat faktor-faktor umum di antara laporan-laporan tersebut meskipun subjek yang dibahas berbeda-beda. Kesadaran situasional dan komunikasi yang buruk adalah kegagalan yang paling umum, diikuti oleh budaya keselamatan yang rendah, kurangnya kerja sama tim, dan rasa puas diri. Semua faktor ini dapat dihilangkan melalui pelatihan yang tepat dan pembentukan budaya keselamatan yang hidup di atas kapal. Namun, jelas bahwa banyak dari kita masih jauh dari mencapai ideal tersebut. Kita dapat dan harus berbuat lebih baik.
Pembaca setia kami akan mencatat bahwa kami telah menambahkan bagian baru dalam setiap laporan, yang berisi poin-poin utama sebagai pelajaran bagi para pelaut, manajer kapal, dan regulator. Bagian ini menyoroti langkah-langkah sederhana untuk meningkatkan keselamatan lebih lanjut, dan kami berharap Anda menemukannya berguna ā mohon berikan masukan Anda!
Kami selalu memperhatikan dengan seksama komentar dari para pembaca. Wawasan Anda membantu kami memperbaiki diri, dan laporan Anda dapat membantu orang lain tetap aman. Jika Anda pernah mengalami atau menyaksikan sesuatu yang layak dibagikan, jangan simpan sendiri ā bersama-sama kita dapat meningkatkan keselamatan maritim untuk semua.
Sampai jumpa di lain kesempatan, tetaplah aman dan semoga semua pelayaran Anda berakhir dengan selamat di rumah.
Tim CHIRP Maritime
Share
-
M2256
–
Kecelakaan Fatal Saat Cuaca Buruk
Kecelakaan Fatal Saat Cuaca BurukLaporan Awal
Prakiraan cuaca menunjukkan sistem tekanan rendah yang mendekat dengan angin kencang dan gelombang yang meningkat.Ā Pada pukul 05.00, pilot turun dari kapal, dan nakhoda memerintahkan kru untuk mengamankan semua tali dan peralatan dek. Stasiun belakang dilaporkan aman, tetapi kru meninggalkan stasiun depan dalam kondisi belum selesai dengan rencana untuk kembali kemudian. Nakhoda menyerahkan kendali kepada perwira ketiga dan meninggalkan jembatan kapal.
Selama pelayaran, gelombang besar membuat kapal terbentur ombak, membangunkan nakhoda yang memerintahkan pengurangan kecepatan dan perubahan arah. Pada tengah hari, perwira kedua mengambil alih pengawasan dengan angin yang semakin kencang dan gelombang setinggi tiga meter.Ā Setelah makan siang, kepala perwira pergi ke dek untuk memeriksa keamanan kontainer. Pada waktu yang hampir bersamaan, bosun dan kru dek kembali untuk menyelesaikan pengamanan stasiun depan. Tidak lama kemudian, gelombang besar menerjang geladak depan, menjatuhkan beberapa kru ke lantai.
Kepala perwira menemukan empat anggota kru terluka dan segera mengangkat alarm. Nakhoda mengubah arah menuju pelabuhan terdekat, dan kru yang terluka dibawa ke rumah sakit kapal. Permintaan evakuasi medis sempat dipertimbangkan, tetapi tidak memungkinkan, sehingga kapal melanjutkan perjalanan ke pelabuhan, di mana paramedis naik ke kapal pada malam hari. Dua anggota kru meninggal dunia akibat luka-luka mereka; satu lainnya menjalani operasi darurat, dan satu lagi dirawat di kapal.Ā Rapat keselamatan sebelum keberangkatan membahas kondisi cuaca dan tanggung jawab kru. Namun, akses ke dek tetap tidak dibatasi. Daftar periksa cuaca buruk dari perusahaan tidak digunakan karena tidak memiliki ambang batas yang jelas untuk kondisi cuaca berat.
Komentar CHIRP
Beberapa kesempatan penting untuk mencegah insiden ini terlewatkan: anggota kru di stasiun depan seharusnya tetap berada sampai area aman; nakhoda tidak seharusnya melanjutkan pelayaran sebelum memastikan kapal aman; serta serah terima kepada perwira ketiga harus mencakup status stasiun depan.
Saat cuaca memburuk, nakhoda dan petugas pengawas jembatan (OOW) seharusnya secara dinamis menilai apakah dek atas masih aman untuk personel. Ketiadaan panduan tentang operasi dek atas dalam daftar periksa cuaca buruk perusahaan juga merupakan faktor penyebab tidak langsung.
Respons cepat kepala perwira terhadap alarm dan keputusan nakhoda mengubah arah menuju pelabuhan terdekat merupakan tindakan yang tepat. Namun, ketidakmampuan melakukan evakuasi medis menegaskan tantangan pelaut dalam mengakses dukungan medis tepat waktu. Hal ini menyoroti kebutuhan akan koordinasi yang lebih baik antara kapal dan layanan darat dalam keadaan darurat, terutama di daerah terpencil.
Meskipun rapat keselamatan pra-keberangkatan membahas kondisi cuaca, akses ke dek tetap terbuka. Hal ini menimbulkan pertanyaan tentang seberapa efektif pelaksanaan briefing keselamatan dalam praktik. Selain itu, prosedur kode akses dek dan daftar periksa cuaca buruk perusahaan tidak memiliki ambang batas yang jelas untuk membantu kru dalam pengambilan keputusan, sehingga menimbulkan ketidakjelasan dalam menilai risiko kondisi laut yang memburuk.
Insiden ini menjadi pengingat kuat bahwa pemeriksaan risiko, komunikasi yang jelas, dan kepatuhan terhadap prosedur cuaca buruk tidak boleh diabaikan. Nyawa telah hilang ā secara sia-sia. Jika laporan ini mendorong setidaknya satu anggota kru untuk berhenti, berpikir, dan bertindak lebih aman, maka sesuatu yang bermakna dapat lahir dari tragedi ini. Jangan menunggu sampai terlambat. Pilih keselamatan ā setiap saat.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Praktik Lokal ā Menerima praktik lokal yang tidak sesuai dengan praktik pelayaran terbaik menciptakan bahaya yang tidak perlu.
Budaya ā Tampak ada sikap acuh tak acuh terhadap pengamanan kapal untuk menghadapi laut. Apakah kapal Anda memiliki kode akses dek saat menghadapi cuaca buruk?
Kerja Sama Tim ā Dengan bekerja sama, mereka bisa mengamankan geladak depan dengan cepat dan efisien. Tidak ada tantangan terhadap keputusan meninggalkannya dalam keadaan tidak aman.
Rasa Percaya Diri Berlebihan ā Cuaca memang tidak dapat diprediksi, tetapi persiapan yang buruk dapat dihindari.
Poin-poin Penting
Bagi Pelaut: āTindakan Anda membentuk budaya keselamatan di atas kapal.ā
Kebiasaan lokal yang mengabaikan praktik terbaik membahayakan semua orang. Beranilah bersuara, tantang norma yang tidak aman, dan bekerjalah bersama ā terutama saat cuaca buruk. Jika sesuatu terasa salah, besar kemungkinan memang salah. Anda adalah garis pertahanan pertama dan terkuat.Bagi Manajer Kapal: āApa yang Anda biarkan berlalu, berarti Anda menerimanya.ā
Budaya percaya diri berlebihan atau persiapan yang santai dimulai dari darat. Manajer harus menetapkan harapan yang jelas untuk mengamankan kapal saat melaut dan menghadapi cuaca buruk, serta memastikan kru dilatih dan didukung untuk mematuhinya. Audit tidak cukup hanya sekedar centang kotak ā audit harus menguji kesiapan nyata di lapangan.Ā Bagi Regulator: āStandar tidak ada artinya jika tidak diterapkan.ā
Ada perbedaan penting antara kepatuhan dan keselamatan. Kapal bisa saja memenuhi semua persyaratan regulasi tetapi tetap tidak aman. Regulator harus mengenali saat praktik lokal merusak standar global terkait dokumen dan hasil keselamatan nyata. Intervensi harus melampaui audit, termasuk pengawasan proaktif, edukasi, dan tindak lanjut. Tujuannya bukan sekadar kepatuhan ā melainkan keselamatan sejati. Hal ini tidak boleh diserahkan pada keberuntungan.
-
M2450
–
Permasalahan Voyage Data Recorder (VDR)Permasalahan Voyage Data Recorder (VDR)Laporan Awal
Selama audit navigasi armada perusahaan secara menyeluruh, ditemukan sejumlah ketidaksesuaian dan celah prosedural setelah dilakukan perbandingan antara rencana pelayaran, buku log jembatan, dan data Voyage Data Recorder (VDR). Salah satu temuan penting adalah tidak adanya rencana jangkar dalam dokumen rencana pelayaran, padahal hal ini diwajibkan dalam Bridge Procedures Guide (BPG). Selain itu, tidak terdapat bukti objektif terkait frekuensi pemeriksaan posisi kapal maupun penggunaan radar untuk memplot posisi kapal guna memastikan lokasi jangkar yang aman.
Meskipun rekaman radar tersedia, teknik parallel indexing tidak terlihat selama manuver penting wheel-over. Tidak ada pula indikasi bahwa dilakukan pemeriksaan berkala guna memastikan kapal tetap berlabuh dengan aman, seperti pengambilan bearing dari marka navigasi tetap. Dalam beberapa kasus, hanya radar X-band yang dioperasikan saat kapal berlabuh, dan poin data penting seperti tanggal dan waktu aktual tidak dicantumkan dalam rencana pelayaran.
Metode yang digunakan untuk memperoleh posisi kapal tidak disebutkan, dan teknik parallel indexing tidak diterapkan saat kapal melintas di perairan pantai. Meskipun alat echo sounder terhubung dengan VDR, alat ini tidak dimonitor, dan indikator sudut kemudi tidak muncul pada tampilan langsung VDR. Rencana pelayaran pun tidak diperbarui meski terjadi perubahan kondisi seperti kapal terhanyut (drifting), dan meskipun anemometer telah terhubung dengan VDR, data hanya ditampilkan di layar radar.
Radar X-band diketahui dalam keadaan nonaktif pada titik krusial saat kapal berlabuh, dan indikator kedalaman tidak terlihat di tampilan langsung VDR, meskipun Echo Sounder telah terhubung. Selain itu, log pelayaran ECDIS memuat tahun yang salah. Meskipun nakhoda telah menyetujui perintah tetap dan rencana pelayaran, tidak ditemukan bukti pendukung dalam data VDR terkait verifikasi posisi kapal melalui bearing dari marka navigasi tetap, sebagaimana tercantum dalam daftar periksa SMS.
Selama pelayaran, pemutaran ulang radar mengidentifikasi kapal-kapal di sekitar, dengan titik pendekatan terdekat melampaui batas yang ditetapkan oleh nakhoda dalam perintah tetap. Tidak semua target radar diakuisisi, dan hanya jejak radar yang dimonitor sepanjang pelayaran.
Komentar CHIRP
Ketidaksesuaian signifikan dalam prosedur perencanaan pelayaran menimbulkan kekhawatiran serius terhadap keselamatan navigasi kapal. Permasalahan ini terungkap dalam audit internal, bukan oleh otoritas eksternal.
Kegagalan utama mencakup tidak digunakannya teknik parallel indexing, tidak adanya verifikasi posisi kapal, ketiadaan rencana jangkar, serta pemanfaatan radar yang tidak memadai selama tahap penting pelayaran dan saat kapal berlabuh. Selain itu, nakhoda yang menyetujui rencana pelayaran tidak terlibat langsung dalam proses perencanaannya. Hal ini menunjukkan kegagalan mendasar dalam kepatuhan yang memerlukan tindakan korektif segera guna mempertahankan standar keselamatan.
Audit menyeluruh perusahaan terhadap seluruh armada menemukan permasalahan serupa, menunjukkan bahwa ini merupakan isu sistemik, bukan pelanggaran yang bersifat individual.
CHIRP mengimbau seluruh perusahaan untuk meninjau kembali prosedur navigasi mereka guna memastikan kesesuaiannya dengan persyaratan SMS perusahaan dan Bridge Procedures Guide (BPG).
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Budaya ā Norma yang tidak aman telah berkembang, sehingga ketidakpatuhan menjadi hal biasa dan diterima. Sikap lengah, norma yang menyimpang, dan kurangnya pengetahuan menciptakan lingkungan berisiko. Pelatihan, kepemimpinan, dan budaya perusahaan memiliki peran krusial, menandakan permasalahan sistemik di luar kesalahan individu.
Komunikasi ā Kurangnya komunikasi yang memadai antara anggota tim jembatan dan nakhoda menyebabkan celah dalam pelaksanaan serta pemahaman terhadap rencana pelayaran yang telah disetujui.
Kelengahan ā Ketidakpatuhan yang berulang di seluruh armada menunjukkan bahwa norma-norma tidak aman telah diterima, seperti tidak memperbarui VDR atau mengabaikan pemetaan radar, yang mencerminkan tingkat kelengahan yang berbahaya.
Pelatihan ā Perwira dek tidak memiliki pelatihan dan pengetahuan yang memadai untuk mengelola VDR dan menyusun rencana pelayaran secara menyeluruh, termasuk rencana jangkar dan penggunaan radar.
Pelaporan ā Perwira junior mungkin merasa tidak memiliki kewenangan untuk mempertanyakan rencana yang tidak memadai atau mengungkapkan kekhawatiran, yang memperpetuasi praktik tidak aman karena budaya diam.
Kesadaran Situasional ā Pemahaman yang lemah terhadap langkah-langkah navigasi penting, dari penggunaan radar hingga prosedur berlabuh, menunjukkan kurangnya kesadaran situasional dan apresiasi terhadap risiko.
Kerja Tim ā Kurangnya koordinasi, pemantauan, verifikasi, dan tanggung jawab bersama dari tim jembatan dalam navigasi dan pencatatan data menunjukkan kegagalan sistemik dalam komunikasi internal serta budaya yang menghambat penyampaian pendapat.
Poin-poin Penting
Pelaut: “Merasa aman bukan berarti benar-benar aman.”
Hanya karena suatu tindakan terasa biasa, seperti melewati pemeriksaan radar atau tidak memperbarui VDR, bukan berarti tindakan tersebut aman. Sampaikan pendapat Anda. Anda adalah mata dan telinga keselamatan di atas kapal. Jangan diam. Sampaikan kekhawatiran, saling menjaga, dan terapkan prinsip pelaut sejati. Suara Anda penting dan dapat menyelamatkan nyawa.Manajer Kapal: “Banyak kapal, masalah sama? Itu masalah manajemen.”
Jika kru sering memangkas prosedur, perhatikan pelatihan, kepemimpinan, dan dukungan yang mereka terima. Pastikan kru memahami ekspektasi dan merasa percaya diri untuk bersuara. Budaya keselamatan dimulai dari darat, dan menjadi tanggung jawab Anda untuk membangunnya.Regulator: “Kepatuhan administratif tidak dapat menyembunyikan risiko operasional.”
Ketika tugas krusial seperti pemetaan radar atau pemeriksaan rencana pelayaran diabaikan di seluruh armada, itu adalah indikasi bahwa sistemnya bermasalahābukan pelautnya. Regulator harus melampaui dokumen dan meninjau praktik nyata. Audit SMS yang terfokus, umpan balik anonim dari kru, dan kunjungan lanjutan dapat mengungkap kegagalan budaya keselamatan. -
M2257
–
Terjerat dan Terjatuh dari Ketinggian saat Operasi PengangkatanTerjerat dan Terjatuh dari Ketinggian saat Operasi PengangkatanLaporan Awal
Sebuah kapal transfer kru sedang melakukan operasi pengangkatan di sebuah turbin angin lepas pantai. Seorang anak buah kapal (ABK) dek dan seorang trainee ABK dek ditugaskan untuk menerima empat kantong pengangkat yang terhubung dengan sling kawat berkaki tiga. Trainee menurunkan muatan, melepaskannya dari sling, dan memberi isyarat kepada operator derek untuk menaikkan kait.
Ketika kait dan sling kawat dinaikkan, keduanya terjerat dengan tali pengaman kerja milik trainee. Trainee segera memberi isyarat darurat untuk menghentikan operasi, namun operator derek tidak melihat atau mendengar isyarat tersebut. Akibatnya, trainee terangkat dari dek. Saat tergantung, berat badan trainee menyebabkan jeratan terlepas, yang mengakibatkan trainee terjatuh dari ketinggian sekitar satu hingga dua meter ke tumpukan kantong di dek.
Tali pengaman trainee dikenakan dengan longgar, yang meningkatkan risiko tersangkut. Selain itu, trainee berada terlalu dekat dengan peralatan pengangkat dan tidak menggunakan tagline atau menjaga kendali terhadap peralatan untuk mencegah jeratan. Kegagalan operator derek untuk merespons isyarat berhenti darurat semakin memperburuk situasi.
Komentar CHIRP
Meskipun operasi pengangkatan dapat dilakukan oleh hanya dua orang, idealnya tiga orang terlibat: operator derek, rigger, dan banksman atau pengawas. Dalam insiden ini, trainee ABK bertindak sebagai rigger, dan ABK berpengalaman menjadi banksman yang seharusnya memastikan trainee telah mengenakan alat pelindung diri dengan benar (tidak ada potensi jeratan) sebelum pekerjaan dimulai.
Untuk keselamatan, seluruh personel harus tetap dalam jarak pandang satu sama lain, dan operasi harus dihentikan secara otomatis jika garis pandang hilang.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kewaspadaan Situasional ā Sebelum memulai operasi pengangkatan, nilai posisi Anda dan kru lainnya. Jangan memulai pengangkatan jika Anda merasa ragu.
Ā Kapabilitas ā Pelatihan yang ketat dan berkelanjutan harus diberikan kepada kru yang bekerja di lingkungan bertekanan tinggi seperti ini. Seberapa sering pelatihan operasi pengangkatan dilakukan?
Komunikasi ā Komunikasi verbal dan visual yang jelas sangat penting. Operator derek tidak boleh memulai pengangkatan hingga komunikasi dengan ABK dek terjalin.
Peringatan ā Operator derek dan ABK tidak bekerja sendirian, kru lain dapat membantu dengan memperingatkan bahwa operasi belum aman. Jika Anda melihat situasi ini, apakah Anda akan menghentikan pekerjaan?
Tekanan ā Tekanan untuk memenuhi tenggat waktu bisa muncul meski tidak diucapkan. Namun tekanan tidak boleh mengalahkan pelatihan. Pekerjaan itu penting, tapi keselamatan Anda lebih penting.
Poin-Poin Penting
Pelaut: Ā “Jika ragu, hentikan pengangkatan.”
Sebelum pengangkatan, periksa posisi Anda dan kru lainnya. Jika ada yang terasa tidak benar, suarakan. Anda tidak sendiriāsaling mendukung dan hentikan pekerjaan jika perlu. Tidak ada tugas yang sebanding dengan nyawa.Manajer Kapal: Ā “Pelatihan yang baik menjaga kru tetap aman di bawah tekanan.”
Operasi dalam tekanan tinggi memerlukan pelatihan berkualitas dan rutin. Fokus pada skenario nyata, bukan sekadar daftar periksa. Tegaskan kembali praktik yang benar dan berikan kepercayaan diri kepada kru untuk bertindak saat situasi tidak sesuai.Regulator: Ā “Jangan hanya lihat dokumenāamati cara orang bekerja.”
Keselamatan pengangkatan bergantung pada komunikasi yang jelas, kewaspadaan, dan keberanian untuk bersuara. Tinjau apakah prosedur berjalan dengan baik dalam praktik. Dukung sistem di mana penghentian pekerjaan dianggap sebagai praktik kelautan yang baik, bukan kegagalan. -
M2262
–
Pilot Terjatuh ke Air saat Naik ke KapalPilot Terjatuh ke Air saat Naik ke KapalLaporan Awal
Saat menaiki kapal tanker kecil yang sedang sandar di pelabuhan, seorang trainee pilot jatuh ke air ketika tangga bulwark (penyangga lambung) terjungkal. Pilot naik dari buritan kapal pilot ke platform tangga bulwark tanpa menggunakan tangga pilot. Hal ini terjadi karena tanker tersebut sarat muatan dengan freeboard yang sangat rendah, dan bentuk lambung kapal menyulitkan kapal pilot untuk merapat sejajar.
Untuk naik ke kapal, pilot berpegangan pada salah satu tiang tangga. Ternyata, tangga tersebut tidak terikat ke dek, yang baru diketahui setelah pilot jatuh. Ketika pilot menarik tiang tersebut, tangga bergerak keluar dari sisi kapal, menyebabkan pilot kehilangan keseimbangan dan terjatuh ke air. Kru kapal segera merespons dan membantu pilot naik kembali ke dek. Dari sana, pilot kembali ke kapal pilot yang posisinya lebih tinggi dari tanker yang sarat muatan.
Komentar CHIRP
Laporan ini menyoroti risiko penggunaan sistem naik kapal yang tidak standar atau tidak sesuai. Kecuali ini merupakan latihan bagi trainee pilot, patut dipertanyakan mengapa dia tidak naik dari darat menggunakan gangway kapal, mengingat kapal sedang sandar.
Dalam kasus ini, pilot naik dari buritan kapal pilot ke platform tangga bulwark yang tidak terikat ke dek. Ini menunjukkan kurangnya pengawasan saat platform dipasang. Tangga bergerak ketika pilot memegang tiang, menyebabkan dia kehilangan keseimbangan dan jatuh.
Beruntung, kru segera merespons dan membantu menyelamatkan pilot dengan aman.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi ā Pilot tidak diberi tahu bahwa tangga bulwark tidak terikat. Ini merupakan masalah sistemik yang perlu ditangani oleh operator dan pemilik kapal.
Kewaspadaan Situasional ā Pilot tidak mengidentifikasi secara visual bahwa tangga tidak terikat. Sederhananya pengaturan ini mungkin menciptakan rasa aman palsu.
Kepuasan Diri ā Tidak adanya tangga pilot dapat membuat risiko diremehkan. Setiap penyimpangan dari prosedur standar harus disertai dengan penilaian risiko dinamis sebelum naik kapal.
Kerja Tim ā Koordinasi antara kru kapal dan pilot terbatas. Pemahaman bersama dan peran yang jelas sangat penting, terutama selama proses transfer berisiko tinggi.
Ā
Poin-Poin Penting
Pelaut: Ā “Jika tidak terpasang dengan aman, maka tidak aman.”
Selalu periksa bahwa tangga pilot dan perlengkapan transfer telah dirigging dan diamankan dengan benarāsetiap saat. Pengaturan yang tidak biasa atau perubahan mendadak harus dijelaskan dengan jelas. Jika ragu, berhenti dan verifikasi. Keselamatan bersama dimulai dari pemahaman bersama.Manajer Kapal: Ā “Non-standar tidak berarti tidak aman.”
Jika kapal rutin menggunakan pengaturan transfer pilot yang tidak standar, pastikan peralatan dan prosedur yang benar tersedia. Jangan bergantung pada solusi sementara. Transfer berisiko tinggi memerlukan kepemimpinan, pelatihan, dan peralatan yang sesuai, bukan asumsi.Regulator: “Keselamatan transfer pilot adalah masalah sistemik.”
Kegagalan berulang dalam pengaturan transfer pilot menunjukkan adanya kesenjangan antara regulasi dan praktik nyata. Perkuat pengawasan terhadap kepatuhan dan peralatan. Dorong audit yang mencakup observasi transfer dan tindak lanjuti di tempat-tempat di mana norma tidak aman telah berkembang. -
M2280
–
Peralatan keselamatan terhalangi oleh perlengkapan kargoPeralatan keselamatan terhalangi oleh perlengkapan kargoLaporan Awal
Saat pelapor bersiap untuk turun dari kapal Ro-Ro, ia melihat bahwa akses menuju alat pemadam api terhalang oleh tali ratchet tugas berat. Tali tersebut digunakan untuk mengamankan dolly beroda yang menopang trailer lepas di dek mobil. Tali ratchet ditarik kencang melintasi alat pemadam api, sehingga perlu dilepaskan terlebih dahulu sebelum alat tersebut dapat digunakan.
Pelapor tidak dapat melakukan pemeriksaan lebih lanjut karena ia harus segera mengemudi turun dari kapal. Namun, ia memperhatikan bahwa terdapat rangka lain yang tersedia untuk mengamankan dolly tersebut.
Komentar CHIRP
Menghalangi akses terhadap peralatan keselamatan penting seperti alat pemadam api merupakan risiko besar dalam situasi darurat. Mengingat adanya bahan bakar di dalam kendaraan, potensi bahaya kebakaran di kapal feri Ro-Ro sangat tinggi. SOLAS secara tegas menyatakan bahwa peralatan keselamatan kebakaran harus tetap bebas dari halangan dan siap digunakan kapan saja.
Meskipun pengamanan perlengkapan kargo sangat penting, seharusnya pengaturan dukungan dolly beroda telah menjadi bagian dari desain kapal. Jika dukungan tersebut merupakan perlengkapan tambahan milik perusahaan, metode pengamanannya harus direncanakan sedemikian rupa agar tersedia titik pengaman alternatif. Hal ini menunjukkan pentingnya inspeksi rutin dek untuk memastikan bahwa peralatan keselamatan tetap dapat diakses tanpa hambatan.
Beruntung, dalam waktu 24 jam setelah CHIRP menyampaikan insiden ini kepada pihak manajemen perusahaan, mereka segera melakukan audit terhadap seluruh armada dan mengonfirmasi bahwa masalah telah diselesaikan. Tanggapan cepat dari perusahaan patut diapresiasi, dan CHIRP menyampaikan terima kasih atas sikap proaktif mereka terhadap keselamatan.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kesadaran Situasional ā Individu yang mengamankan dolly tidak menyadari potensi bahaya dengan menghalangi alat pemadam api, menunjukkan kurangnya pertimbangan terhadap aksesibilitas peralatan keselamatan dalam situasi darurat.
Praktik Lokal ā Dolly sebenarnya dapat diamankan menggunakan rangka lain, menunjukkan ketidakpatuhan terhadap praktik terbaik atau prosedur yang telah ditetapkan.
Terlalu Percaya Diri ā Terdapat keyakinan berlebihan dalam mengamankan perlengkapan kargo tanpa mempertimbangkan konsekuensi terhadap akses peralatan keselamatan saat darurat.
Komunikasi ā Apakah kru bersikap terbuka dan ramah atau justru menakutkan bagi penumpang?
Poin-Poin Penting
Pelaut: “Jika terhalang, sama saja tidak berfungsi.”
Pastikan peralatan darurat, termasuk alat pemadam api, selalu terlihat dan mudah dijangkauātanpa pengecualian. Keterlambatan beberapa detik dalam kebakaran bisa mengorbankan nyawa. Pertimbangkan risiko sebelum mengikat sesuatu: apakah pengikatan ini akan menghambat akses saat paling dibutuhkan?Manajer Kapal: “Pengamanan kargo tidak boleh mengorbankan akses terhadap peralatan keselamatan.”
Praktik-praktik lokal yang menyimpang bisa berkembang dari waktu ke waktu. Tegaskan pedoman yang jelas: peralatan darurat harus selalu terlihat dan dapat diakses. Dorong kru untuk selalu memeriksa ulang, bukan sekadar mengikat dan melanjutkan.Regulator: “Penumpang bisa melihat hal-hal yang luput dari inspeksi.”
Peralatan keselamatan yang terhalang selama pelayaran reguler menunjukkan adanya kelalaian budaya. Pemeriksaan mendadak di kondisi nyata dapat mengungkap permasalahan yang tidak muncul dalam inspeksi formal. Masukan dari penumpang dapat menjadi sinyal keselamatan yang penting. -
M2454
–
Paparan bahan kimia di ruang mesinPaparan bahan kimia di ruang mesinLaporan Awal
Saat merapikan ruang mesin, seorang insinyur menempatkan beberapa drum bahan kimia kosong di bengkel untuk dibuang. Insinyur tersebut menandai drum-drumnya dengan pita biru dan menulis āKosongā di atasnya. Namun, salah satu drum ternyata masih mengandung sedikit sisa asam.
Pada sore harinya, seorang juru mesin masuk ke bengkel untuk membuang drum tersebut. Karena lembar data keselamatan tertutup oleh pita biru dan ia tidak dapat memastikan isinya, ia membuka tutup drum dan mencoba mengidentifikasi isi dengan mencium baunya. Uap kimia menyebabkan paparan inhalasi yang parah, dan ia harus dirawat di rumah sakit selama sisa hari itu.
Kapal tersebut membeli beberapa bahan kimia dari pemasok yang sama, termasuk deterjen ruang mesin, asam, basa, dan defoamer, yang semuanya dikemas dalam drum identik. Drum-drumnya biasanya dibedakan melalui lembar data keselamatan yang ditempelkan, namun pelabelan tersebut tertutup, menciptakan situasi berbahaya.
Komentar CHIRP
Pelabelan drum bahan kimia yang tepat adalah hal yang sangat penting. Label asli harus tetap terlihat hingga drum benar-benar dikosongkan dan dibersihkan. Jangan pernah menutup atau melepas lembar data keselamatan. Gunakan label āKosongā standar yang tidak menutupi informasi penting.
Bahkan sisa bahan kimia dalam jumlah kecil dapat menimbulkan risiko serius. Drum harus dikosongkan, dibersihkan, dan diberi ventilasi sebelum ditandai sebagai ākosongā. Menyediakan āarea residu kimiaā khusus dapat membantu mengelola drum dengan isi yang belum sepenuhnya kosong secara aman.
Penanganan yang aman sangat krusial. Jangan pernah mencoba mengenali bahan kimia melalui bau. Jika ragu, periksa lembar data keselamatan atau konsultasikan dengan perwira senior. Kebijakan āBerhenti dan Periksaā harus diterapkan sebelum menangani atau membuang isi drum.
Selalu gunakan APD (alat pelindung diri) yang sesuaiāsarung tangan, pelindung mata, respiratorādan gunakan detektor gas portabel jika diperlukan, terutama saat menangani zat yang tidak dikenal.
Pemasok sebaiknya mempermudah identifikasi dengan menggunakan drum berwarna atau tanda bahaya yang jelas. Drum yang akan dibuang harus menyertakan petunjuk dekontaminasi.
Untuk meningkatkan keselamatan, tinjau kembali prosedur secara berkala, tingkatkan pelatihan awak mengenai kesadaran bahaya dan penggunaan APD, serta pertimbangkan sistem pelabelan yang lebih baik. Bekerja samalah dengan pemasok untuk memastikan identifikasi yang lebih baik.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kepuasan Diri ā Label bertuliskan āKosongā menimbulkan asumsi bahwa isi drum aman tanpa verifikasi lebih lanjut. Operator tidak dapat memastikan jenis bahan kimia namun tetap melanjutkan.
Komunikasi ā Mungkin tidak ada pengarahan yang jelas atau pemahaman bersama mengenai isi drum. Mungkin juga ada rasa enggan untuk bertanya atau mempertanyakan karena perbedaan jabatan.
Kurangnya Kesadaran Situasional ā Pimpinan tidak memperhitungkan dampak dari meninggalkan residu kimia dalam drum ākosongā. Tidak ada pertimbangan terhadap risiko yang dapat timbul selama proses pembuangan.
Ā Budaya ā Perlunya prosedur yang lebih baik dan pelatihan tentang penanganan bahan kimia menunjukkan adanya permasalahan sistemik dalam penerapan keselamatan.
Poin-Poin Penting
Pelaut: “Jangan percaya label seadanyaāpastikan isi drum secara akurat.”
Hanya karena drum bertuliskan ākosongā bukan berarti aman. Jangan pernah menebak isi drum dengan mencium baunyaāperiksa dan pastikan. Jika ada yang terasa tidak beres, segera sampaikan.Manajer Kapal: “Nyaris celaka karena bahan kimia adalah kegagalan sistem.”
Pelatihan dan prosedur tidak berguna jika kru hanya mengandalkan label atau penciuman. Perkuat komunikasi yang jelas mengenai bahan berbahaya. Terlepas dari jabatan, semua orang harus merasa percaya diri untuk angkat suara sebelum risiko berubah menjadi insiden.Regulator: “Risiko tidak berhenti di tempat kerjaāitu berlanjut hingga proses akhir.”
Residu bahan kimia dalam drum yang diklaim ākosongā menimbulkan risiko besar dalam proses pembuangan. Tinjau bagaimana limbah berbahaya diberi label, ditangani, dan disetujui untuk dibuang. Pemeriksaan operasional di lapangan harus menilai praktik yang sesungguhnya.