Laporan Awal
Kapal mendekati tambatan untuk melakukan operasi pemuatan Ship to Ship (STS). Ketika mendekati tambatan, pandu memerintahkan peningkatan revolusi dari mesin maju pelan ke mesin maju setengah. Mesin utama gagal merespons dengan benar dan penyelidikan mengungkapkan bahwa silinder nomor satu memiliki suhu gas buang yang sangat rendah. Fungsi pelambatan mesin utama telah diatasi, tetapi masalah berlanjut dan penambatannya dibatalkan. Kapal pergi ke pelabuhan terdekat untuk penyelidikan penuh dan perbaikan.
Katup buang silinder nomor satu memerlukan penggantian. Ada tiga suku cadang di atas kapal tetapi tidak ada yang dapat segera digunakan, dan masing – masing membutuhkan overhaul sebelum digunakan. Perombakan itu menunda kapal 12 jam sebelum bisa kembali bertugas.
Katup knalpot yang dilepas sebelumnya hanya diservis selama 4.700 jam. Interval pemeliharaan untuk peralatan ini adalah 16.000 jam yang menunjukkan bahwa pemeliharaan sebelumnya tidak diselesaikan dengan benar atau dijamin secara memadai oleh insinyur senior setelahnya. Hal ini mendorong perusahaan memerintahkan tinjauan seluruh armada pada suku cadang kritis agar siap digunakan segera.
Komentar CHIRP
Pandu membuat keputusan tepat untuk membatalkan manuver yang direncanakan di perairan terbatas karena dia ragu pada mesin utama. Untungnya, insiden itu terjadi di area banyak tersedia kapal tunda dan bantuan pesisir.
Kegagalan katup buang begitu cepat setelah interval pemeliharaan sebelumnya dapat menunjukkan standar teknik yang buruk. Hal ini dapat diakibatkan oleh pelatihan, pengawasan, atau tidak cukup waktu untuk merawat suku cadang. Ini juga dapat diakibatkan oleh pilihan pengadaan yang tidak sesuai: suku cadang murah dan berkualitas buruk mungkin tidak seawet yang diharapkan.
Benda yang termasuk suku cadang kritis wajib berkondisi baik untuk digunakan saat diperlukan. Dari tiga suku cadang yang dibawa, tidak ada yang berkondisi baik, bisa saja memang nasib buruk atau indikasi bahwa suku cadang tersebut terdaftar kritis hanya untuk keperluan dokumenter, inspeksi, dan audit. Perusahaan khawatir karena mereka memerintahkan tinjauan suku cadang seluruh armada.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Keluhan (terlalu percaya diri) – Katup buang yang gagal memiliki sekitar 70% dari masa pakai yang tersisa. Seharusnya tidak gagal jika dirawat dengan benar, yang menunjukkan bahwa pemeliharaan suku cadang kritis dan standar teknik tidak cukup menjadi prioritas.
Kemampuan – Apakah petugas senior memeriksa peralatan kritis yang dirawat sebelum merakitnya kembali, atau diserahkan kepada insinyur junior? Jika Anda insinyur junior, apakah Anda mendapat dukungan yang diperlukan saat memelihara peralatan kritis? Apakah Anda menyadari apa saja peralatan kritis pada kapal?
Praktik lokal – Instruksi pemeliharaan produsen wajib diikuti. Mengikuti praktik pemeliharaan yang diwariskan orang lain tetapi tidak sesuai dengan persyaratan pabrikan itu tidak aman dan dapat berbahaya.