Laporan Awal
Petugas Jaga melihat adanya masalah pada lampu buritan navigasi di sistem alarm kontrol lampu navigasi di jembatan kapal saat kapal sedang berlayar di laut. Meskipun masalah ini dilaporkan kepada insinyur utama dan nahkoda, keputusan diambil untuk menunda penanganannya sampai kapal bersandar.
Setelah kapal bersandar, sementara kru lainnya sibuk mempersiapkan landgang, insinyur utama naik ke atas tiang tanpa melengkapi izin untuk bekerja di ketinggian atau mengenakan sabuk pengaman. Saat itulah, gelombang dari kapal lain yang lewat menyebabkan kapal berguncang hebat, yang mengakibatkan insinyur utama terjatuh dan patah lengan.
Komentar CHIRP
Keputusan untuk menunda penanganan lampu saat berlayar di laut dianggap sebagai langkah yang benar. Setelah bersandar di dermaga, gerakan kapal masih bisa terpengaruh, terutama pada kapal besar maupun kecil, terutama selama operasi muatan, bunkering, dan ballasting karena stabilitas kapal dapat berubah secara signifikan.
Menghubungi otoritas pelabuhan untuk memastikan gerakan kapal selama pekerjaan adalah praktik yang umum dilakukan.
Fakta bahwa Kepala Teknik segera naik menunjukkan ada tekanan waktu yang mereka terapkan sendiri untuk menyelesaikan tugas secepat mungkin. Tidak mengikuti prosedur keselamatan sebelum naik juga menunjukkan bahwa kepala teknik mungkin terlalu optimis (sindrom “Itu tidak akan terjadi pada saya”). Ini lebih serius karena mencerminkan budaya keselamatan dan kepemimpinan keselamatan yang kurang baik: jika awak lain melihat kepala teknik (yang seringkali menjadi perwira keselamatan kapal) mengambil jalan pintas keselamatan, bagaimana hal ini akan memotivasi awak yang lebih junior untuk mengikuti prosedur keselamatan?
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Budaya- Budaya keselamatan menjadi kunci, di mana para perwira senior harus menjadi teladan dan menunjukkan perilaku keselamatan agar tim mereka dapat mengadopsi norma-norma tersebut. Seperti pepatah yang bijak, memberikan contoh lebih baik daripada hanya menjadi contoh!
Pemberitahuan- Penting untuk memastikan bahwa kapten/pejabat keselamatan dan seluruh kru memiliki informasi tentang perbaikan yang akan dilakukan, sehingga semua orang dapat memahami pentingnya menggunakan izin kerja saat melakukan pekerjaan di ketinggian. Adakah sistem izin kerja yang diterapkan di kapal Anda ketika berurusan dengan situasi semacam itu?
Pemahaman Situasi- Menyadari bahwa bahkan di pelabuhan di mana kondisinya tidak terlalu dipengaruhi oleh faktor lingkungan, terkadang kita bisa melewatkan aktivitas dinamis di kapal kita akibat dari kapal lain yang melewati.
Tekanan- Terlihat adanya tekanan untuk menyelesaikan pekerjaan. Seharusnya, tugas ini diberikan kepada anggota kru yang lebih berpengalaman dalam bekerja di ketinggian. Izin kerja untuk pekerjaan di ketinggian dapat diawasi oleh kepala insinyur. Bagaimana Anda mengatur sistem izin kerja Anda? Apakah Anda mengetahui jabatan pejabat keselamatan di kapal?