Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Prakiraan cuaca menunjukkan sistem tekanan rendah yang mendekat dengan angin kencang dan gelombang yang meningkat. Pada pukul 05.00, pilot turun dari kapal, dan nakhoda memerintahkan kru untuk mengamankan semua tali dan peralatan dek. Stasiun belakang dilaporkan aman, tetapi kru meninggalkan stasiun depan dalam kondisi belum selesai dengan rencana untuk kembali kemudian. Nakhoda menyerahkan kendali kepada perwira ketiga dan meninggalkan jembatan kapal.
Selama pelayaran, gelombang besar membuat kapal terbentur ombak, membangunkan nakhoda yang memerintahkan pengurangan kecepatan dan perubahan arah. Pada tengah hari, perwira kedua mengambil alih pengawasan dengan angin yang semakin kencang dan gelombang setinggi tiga meter. Setelah makan siang, kepala perwira pergi ke dek untuk memeriksa keamanan kontainer. Pada waktu yang hampir bersamaan, bosun dan kru dek kembali untuk menyelesaikan pengamanan stasiun depan. Tidak lama kemudian, gelombang besar menerjang geladak depan, menjatuhkan beberapa kru ke lantai.
Kepala perwira menemukan empat anggota kru terluka dan segera mengangkat alarm. Nakhoda mengubah arah menuju pelabuhan terdekat, dan kru yang terluka dibawa ke rumah sakit kapal. Permintaan evakuasi medis sempat dipertimbangkan, tetapi tidak memungkinkan, sehingga kapal melanjutkan perjalanan ke pelabuhan, di mana paramedis naik ke kapal pada malam hari. Dua anggota kru meninggal dunia akibat luka-luka mereka; satu lainnya menjalani operasi darurat, dan satu lagi dirawat di kapal. Rapat keselamatan sebelum keberangkatan membahas kondisi cuaca dan tanggung jawab kru. Namun, akses ke dek tetap tidak dibatasi. Daftar periksa cuaca buruk dari perusahaan tidak digunakan karena tidak memiliki ambang batas yang jelas untuk kondisi cuaca berat.
Komentar CHIRP
Beberapa kesempatan penting untuk mencegah insiden ini terlewatkan: anggota kru di stasiun depan seharusnya tetap berada sampai area aman; nakhoda tidak seharusnya melanjutkan pelayaran sebelum memastikan kapal aman; serta serah terima kepada perwira ketiga harus mencakup status stasiun depan.
Saat cuaca memburuk, nakhoda dan petugas pengawas jembatan (OOW) seharusnya secara dinamis menilai apakah dek atas masih aman untuk personel. Ketiadaan panduan tentang operasi dek atas dalam daftar periksa cuaca buruk perusahaan juga merupakan faktor penyebab tidak langsung.
Respons cepat kepala perwira terhadap alarm dan keputusan nakhoda mengubah arah menuju pelabuhan terdekat merupakan tindakan yang tepat. Namun, ketidakmampuan melakukan evakuasi medis menegaskan tantangan pelaut dalam mengakses dukungan medis tepat waktu. Hal ini menyoroti kebutuhan akan koordinasi yang lebih baik antara kapal dan layanan darat dalam keadaan darurat, terutama di daerah terpencil.
Meskipun rapat keselamatan pra-keberangkatan membahas kondisi cuaca, akses ke dek tetap terbuka. Hal ini menimbulkan pertanyaan tentang seberapa efektif pelaksanaan briefing keselamatan dalam praktik. Selain itu, prosedur kode akses dek dan daftar periksa cuaca buruk perusahaan tidak memiliki ambang batas yang jelas untuk membantu kru dalam pengambilan keputusan, sehingga menimbulkan ketidakjelasan dalam menilai risiko kondisi laut yang memburuk.
Insiden ini menjadi pengingat kuat bahwa pemeriksaan risiko, komunikasi yang jelas, dan kepatuhan terhadap prosedur cuaca buruk tidak boleh diabaikan. Nyawa telah hilang — secara sia-sia. Jika laporan ini mendorong setidaknya satu anggota kru untuk berhenti, berpikir, dan bertindak lebih aman, maka sesuatu yang bermakna dapat lahir dari tragedi ini. Jangan menunggu sampai terlambat. Pilih keselamatan — setiap saat.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Praktik Lokal – Menerima praktik lokal yang tidak sesuai dengan praktik pelayaran terbaik menciptakan bahaya yang tidak perlu.
Budaya – Tampak ada sikap acuh tak acuh terhadap pengamanan kapal untuk menghadapi laut. Apakah kapal Anda memiliki kode akses dek saat menghadapi cuaca buruk?
Kerja Sama Tim – Dengan bekerja sama, mereka bisa mengamankan geladak depan dengan cepat dan efisien. Tidak ada tantangan terhadap keputusan meninggalkannya dalam keadaan tidak aman.
Rasa Percaya Diri Berlebihan – Cuaca memang tidak dapat diprediksi, tetapi persiapan yang buruk dapat dihindari.
Poin-poin Penting
Bagi Pelaut: “Tindakan Anda membentuk budaya keselamatan di atas kapal.”
Kebiasaan lokal yang mengabaikan praktik terbaik membahayakan semua orang. Beranilah bersuara, tantang norma yang tidak aman, dan bekerjalah bersama — terutama saat cuaca buruk. Jika sesuatu terasa salah, besar kemungkinan memang salah. Anda adalah garis pertahanan pertama dan terkuat.
Bagi Manajer Kapal: “Apa yang Anda biarkan berlalu, berarti Anda menerimanya.”
Budaya percaya diri berlebihan atau persiapan yang santai dimulai dari darat. Manajer harus menetapkan harapan yang jelas untuk mengamankan kapal saat melaut dan menghadapi cuaca buruk, serta memastikan kru dilatih dan didukung untuk mematuhinya. Audit tidak cukup hanya sekedar centang kotak — audit harus menguji kesiapan nyata di lapangan.
Bagi Regulator: “Standar tidak ada artinya jika tidak diterapkan.”
Ada perbedaan penting antara kepatuhan dan keselamatan. Kapal bisa saja memenuhi semua persyaratan regulasi tetapi tetap tidak aman. Regulator harus mengenali saat praktik lokal merusak standar global terkait dokumen dan hasil keselamatan nyata. Intervensi harus melampaui audit, termasuk pengawasan proaktif, edukasi, dan tindak lanjut. Tujuannya bukan sekadar kepatuhan — melainkan keselamatan sejati. Hal ini tidak boleh diserahkan pada keberuntungan.