Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Saat menaiki kapal tanker kecil yang sedang sandar di pelabuhan, seorang trainee pilot jatuh ke air ketika tangga bulwark (penyangga lambung) terjungkal. Pilot naik dari buritan kapal pilot ke platform tangga bulwark tanpa menggunakan tangga pilot. Hal ini terjadi karena tanker tersebut sarat muatan dengan freeboard yang sangat rendah, dan bentuk lambung kapal menyulitkan kapal pilot untuk merapat sejajar.
Untuk naik ke kapal, pilot berpegangan pada salah satu tiang tangga. Ternyata, tangga tersebut tidak terikat ke dek, yang baru diketahui setelah pilot jatuh. Ketika pilot menarik tiang tersebut, tangga bergerak keluar dari sisi kapal, menyebabkan pilot kehilangan keseimbangan dan terjatuh ke air. Kru kapal segera merespons dan membantu pilot naik kembali ke dek. Dari sana, pilot kembali ke kapal pilot yang posisinya lebih tinggi dari tanker yang sarat muatan.
Komentar CHIRP
Laporan ini menyoroti risiko penggunaan sistem naik kapal yang tidak standar atau tidak sesuai. Kecuali ini merupakan latihan bagi trainee pilot, patut dipertanyakan mengapa dia tidak naik dari darat menggunakan gangway kapal, mengingat kapal sedang sandar.
Dalam kasus ini, pilot naik dari buritan kapal pilot ke platform tangga bulwark yang tidak terikat ke dek. Ini menunjukkan kurangnya pengawasan saat platform dipasang. Tangga bergerak ketika pilot memegang tiang, menyebabkan dia kehilangan keseimbangan dan jatuh.
Beruntung, kru segera merespons dan membantu menyelamatkan pilot dengan aman.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi – Pilot tidak diberi tahu bahwa tangga bulwark tidak terikat. Ini merupakan masalah sistemik yang perlu ditangani oleh operator dan pemilik kapal.
Kewaspadaan Situasional – Pilot tidak mengidentifikasi secara visual bahwa tangga tidak terikat. Sederhananya pengaturan ini mungkin menciptakan rasa aman palsu.
Kepuasan Diri – Tidak adanya tangga pilot dapat membuat risiko diremehkan. Setiap penyimpangan dari prosedur standar harus disertai dengan penilaian risiko dinamis sebelum naik kapal.
Kerja Tim – Koordinasi antara kru kapal dan pilot terbatas. Pemahaman bersama dan peran yang jelas sangat penting, terutama selama proses transfer berisiko tinggi.
Poin-Poin Penting
Pelaut: “Jika tidak terpasang dengan aman, maka tidak aman.”
Selalu periksa bahwa tangga pilot dan perlengkapan transfer telah dirigging dan diamankan dengan benar—setiap saat. Pengaturan yang tidak biasa atau perubahan mendadak harus dijelaskan dengan jelas. Jika ragu, berhenti dan verifikasi. Keselamatan bersama dimulai dari pemahaman bersama.
Manajer Kapal: “Non-standar tidak berarti tidak aman.”
Jika kapal rutin menggunakan pengaturan transfer pilot yang tidak standar, pastikan peralatan dan prosedur yang benar tersedia. Jangan bergantung pada solusi sementara. Transfer berisiko tinggi memerlukan kepemimpinan, pelatihan, dan peralatan yang sesuai, bukan asumsi.
Regulator: “Keselamatan transfer pilot adalah masalah sistemik.”
Kegagalan berulang dalam pengaturan transfer pilot menunjukkan adanya kesenjangan antara regulasi dan praktik nyata. Perkuat pengawasan terhadap kepatuhan dan peralatan. Dorong audit yang mencakup observasi transfer dan tindak lanjuti di tempat-tempat di mana norma tidak aman telah berkembang.