Laporan Awal
Kepala Keamanan perusahaan sedang melakukan tur di sebuah kapal yang sudah tidak beroperasi selama lebih dari satu tahun, didampingi oleh calon pembeli. Mereka terlihat membuka dan memasuki ruang kosong, yang diberi label sebagai ruang tertutup, tanpa memiliki izin kerja untuk melakukannya. Mereka tidak membawa alat analisis gas atmosfer. Mereka belum menyelesaikan kegiatan pra-masuk, misalnya ventilasi kompartemen, menyiapkan kru dan peralatan darurat, serta daftar periksa masuk ruang tertutup yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh nakhoda. Para pelapor menyampaikan masalah ini kepada CHIRP karena setiap laporan yang diajukan melalui sistem perusahaan mereka akan langsung ditujukan kepada Kepala Keamanan, dan mereka takut akan mendapat balasan. Mereka tidak berbicara pada saat itu karena tidak ingin mempermalukan anggota senior perusahaan.
Komentar CHIRP
Memasuki ruang tertutup tanpa menyelesaikan kegiatan pra-masuk sangat berbahaya. Tahun lalu, 16 pelaut tewas karena memasuki ruang tertutup yang udaranya tidak bisa dihirup.
Meskipun Kepala Keamanan tidak memiliki latar belakang maritim, mereka seharusnya mengetahui bahaya ini dan protokol keselamatan yang harus diikuti.
Kami tidak akan berspekulasi tentang alasan yang menyebabkan insiden spesifik ini, tetapi orang umumnya menyimpang dari protokol keselamatan karena salah satu dari beberapa alasan. Salah satunya adalah mereka meremehkan atau tidak menyadari risiko atau melebih-lebihkan kemampuan mereka (arogansi). Alasan lain adalah mereka merasakan (nyata atau khayalan) tekanan untuk menyelesaikan tugas dengan cepat atau tanpa sumber daya yang tepat (kekurangan waktu atau peralatan).
Petugas dan manajer memiliki tanggung jawab khusus untuk memimpin dengan memberi contoh dalam keselamatan. Mereka menetapkan standar untuk budaya keselamatan perusahaan.
Ketika CHIRP menghubungi perusahaan tersebut, mereka segera memahami keseriusan insiden tersebut dan segera merespons untuk memastikan bahwa hal itu tidak dapat terjadi lagi.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Komunikasi — Dalam kasus ini, tindakan lebih berarti daripada kata-kata. Tindakan manajer menghancurkan segala pesan keselamatan yang mungkin telah dikomunikasikan perusahaan kepada armadanya.
Praktik Lokal — Operasi memasuki ruang tertutup memerlukan sejumlah besar anggota kru untuk hadir. Pastikan semua orang tahu bahwa ada kegiatan memasuki ruang tertutup. Izin kerja harus didistribusikan ke semua bagian kapal: anjungan, ruang mesin, nakhoda, dan pintu masuk ke ruang tertutup. Apakah ini yang terjadi di kapal Anda? Seberapa baik komunikasi mengenai kegiatan memasuki ruang tertutup dilakukan?
Kewaspadaan — Jika Anda melihat pelanggaran keselamatan, bahkan oleh seorang manajer senior, berbicaralah! Lebih baik mereka malu daripada mati!
Tekanan — Sadarilah bahwa tekanan, baik yang nyata atau yang dirasakan, dapat menyebabkan siapa pun menyimpang dari prosedur jika mereka pikir itu akan menghemat waktu mereka. Jika Anda merasa tertekan, berhentilah sejenak, dan evaluasi kembali risikonya. Jika Anda melihat orang lain mengambil jalan pintas, ingatkan mereka.
Kepuasan Diri (meremehkan risiko) — Ruang tertutup bisa mematikan jika dimasuki secara tidak benar.
Budaya — Tindakan manajer menentukan suasana dan standar budaya keselamatan perusahaan. Dalam insiden ini, pelapor merasa tidak aman mengangkat masalah ini melalui sistem pelaporan perusahaan. CHIRP ada untuk menangkap laporan ini dan mengadvokasi peningkatan keselamatan sembari tetap melindungi identitas pelapor.