Laporan Awal
Setelah menjalani pemeliharaan, inspeksi sebelum pelayaran mengungkapkan bahwa pin pengaman yang mencegah pengoperasian sistem pemadam kebakaran CO₂ masih terpasang. Seorang kontraktor telah memasang pin pengaman tersebut untuk mencegah pelepasan CO₂ secara tidak sengaja selama proses perawatan, tetapi tidak mencabutnya setelah pekerjaan selesai. Jika pin ini tetap berada di tempatnya, sistem pemadam kebakaran tidak akan dapat digunakan dalam kejadian kebakaran di ruang mesin.
Komentar CHIRP
Terdapat tekanan yang besar untuk segera mengeluarkan kapal dari dok dan mengembalikannya ke layanan operasional secepat mungkin. Namun, seperti yang terjadi pada laporan M2319 (Kebakaran pada kapal pesiar bermotor besar), tekanan ini menyebabkan beberapa langkah penting terlewatkan.
Setiap kali peralatan diserahkan kepada atau dari kontraktor, praktik terbaik adalah melakukan inspeksi bersama antara kontraktor dan awak kapal yang memiliki kualifikasi yang sesuai. Hal ini bertujuan agar kedua pihak dapat menyepakati kondisi material peralatan, status tidak beroperasinya sistem, serta konfigurasi kesiapan operasional baik pada awal maupun akhir pekerjaan.
Desain pin pengaman juga menjadi faktor penyebab dalam insiden ini. Pin tersebut memiliki warna yang mirip dengan komponen lain di sekitarnya, sehingga sulit diidentifikasi. CHIRP merekomendasikan agar pin ini dicat dengan warna mencolok atau diberi label, seperti label “Remove Before Flying” yang digunakan dalam industri penerbangan, sehingga lebih mudah terlihat jika belum dicabut.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Tekanan – Apakah awak kapal memiliki kualifikasi dan sumber daya yang cukup untuk menghadapi tekanan tambahan yang muncul di akhir periode dermaga kering?
Kerja Sama Tim – Penting untuk memiliki pemahaman bersama dalam menghadapi masa transisi setelah dermaga kering, karena hal ini mendorong penyelesaian tantangan secara kolektif.
Kesadaran Situasional – Secara aktif cari masukan dari awak kapal lain dan terus perbarui kesadaran operasional. Jangan berasumsi mengenai niat orang lain—SELALU PERIKSA.
Praktik Lokal – Daftar periksa serah terima peralatan dapat menjadi alat yang sangat berguna dalam situasi seperti ini dan sebaiknya digunakan secara konsisten.
Komunikasi – Label “Remove Before Sailing” dapat membantu awak kapal dan kontraktor mengidentifikasi status sistem dengan lebih jelas.