Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Setelah menjalani periode pemeliharaan di dermaga kering, sebuah kapal pesiar bermotor dipindahkan ke dermaga perbaikan. Pada saat itu, pasokan listrik dari darat tidak tersedia, sehingga salah satu generator kapal dihidupkan. Namun, kapten tidak diberi tahu mengenai ketidaktersediaan pasokan listrik dari darat maupun pengoperasian generator tersebut.
Selama survei pra-pelayaran, ventilasi ruang mesin telah ditutup oleh kontraktor. Karena terburu-buru untuk keluar dari dermaga kering, kru tidak memiliki cukup waktu untuk memeriksa kondisi ini secara menyeluruh, sehingga mereka gagal menyadari bahwa ventilasi masih tertutup. Akibatnya, suhu di ruang mesin meningkat, dan sebuah pintu darurat dibuka untuk meningkatkan ventilasi. Beberapa saat kemudian, alarm kebakaran di ruang mesin berbunyi. Kapten melakukan pemeriksaan singkat di ruang mesin, melihat adanya kabut tetapi tidak mendeteksi bau menyengat atau sumber api yang jelas, sehingga ia menutup kembali pintu ruang mesin.
Seorang insinyur dan anak buah kapal memakai alat pernapasan dan memasuki ruang mesin. Mereka menemukan asap di dekat generator yang sedang beroperasi, lalu segera mematikan generator tersebut untuk meminimalkan risiko kebakaran. Namun, hal ini menyebabkan kapal kehilangan pasokan daya sepenuhnya. Pintu darurat juga ditutup kembali.
Selama upaya penanganan insiden, beberapa masalah kritis ditemukan: pompa kebakaran darurat sulit dioperasikan, generator darurat tidak berfungsi, detektor asap dan peralatan pengujian atmosfer tidak tersedia, serta baterai cadangan pada pasokan daya tak terputus untuk sistem kebakaran mengalami kegagalan. Karena tidak dapat memantau kondisi ruang mesin, nakhoda mengaktifkan sistem CO₂, tetapi sistem tersebut tidak berfungsi dengan baik akibat konfigurasi yang salah. Kapten dan kru juga tidak menyadari bahwa katup silinder CO₂ harus tetap dibuka hingga gasnya benar-benar habis terdistribusi.
Layanan darurat setempat kemudian turun tangan dan memastikan area tersebut aman untuk dimasuki kembali. Investigasi lanjutan mengungkap bahwa kebocoran gas buang panas dari katup pembuangan yang tidak berfungsi dengan baik menyebabkan kebakaran. Situasi ini diperburuk oleh ventilasi yang tertutup, yang menghambat sirkulasi udara di dalam kompartemen.
Komentar CHIRP
Proses memasukkan dan mengeluarkan kapal dari dermaga kering merupakan operasi yang kompleks dan berisiko tinggi, yang memerlukan komunikasi yang sangat jelas antara kontraktor, galangan kapal, dan kru kapal. Hal ini terutama penting ketika tanggung jawab atas pemeliharaan atau pengoperasian kapal, perlengkapan, dan peralatan lainnya dialihkan dari satu pihak ke pihak lain.
Sangat penting untuk memastikan bahwa jadwal pengeluaran kapal dari dermaga kering memberikan waktu yang cukup bagi kru untuk melakukan inspeksi menyeluruh terhadap peralatan dan area yang menjadi tanggung jawab mereka. Kru juga harus dapat melakukan pemeriksaan ulang terhadap sistem jika ada modifikasi yang dilakukan oleh inspektur eksternal, seperti yang terjadi pada ventilasi ruang mesin.
Meskipun pemilik kapal mungkin lebih memprioritaskan layanan hotel atau kenyamanan, sistem keselamatan harus tetap menjadi prioritas utama. Di balik tampilan luar yang mewah dari sebuah superyacht, kapal tetaplah kendaraan laut yang memerlukan standar keselamatan yang ketat. Oleh karena itu, diperlukan perubahan budaya manajemen yang signifikan untuk memastikan bahwa keselamatan selalu menjadi fokus utama.
Kru juga membutuhkan waktu untuk memahami cara pengoperasian dan pemeliharaan peralatan serta menguasai prosedur dalam kondisi operasional normal maupun darurat.
Selain itu, mereka juga memerlukan waktu untuk membangun kerja sama tim yang efektif. Fakta bahwa kapten tidak diberi tahu mengenai masalah daya atau pengoperasian generator menunjukkan bahwa kru belum memiliki kesempatan untuk bekerja sebagai satu tim yang solid dan efisien. Hal ini mencakup tinjauan (atau pengembangan) penilaian risiko yang sesuai untuk setiap tahap pemindahan kapal dari dermaga kering hingga kembali ke operasi pelayaran.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kapabilitas – Setelah periode pemeliharaan, kru membutuhkan waktu untuk mengidentifikasi potensi kerusakan, memastikan konfigurasi peralatan yang benar, serta mendapatkan pelatihan yang memadai agar dapat mengoperasikannya dengan aman.
Komunikasi – Setiap kerusakan atau perubahan dalam kesiapan operasional harus dilaporkan kepada kapten.
Kerja Sama Tim – Tim memerlukan waktu untuk beradaptasi dan bekerja secara kohesif serta efektif. Manajemen harus memastikan bahwa kru kapal memiliki cukup waktu untuk membangun kerja sama yang baik setelah keluar dari dermaga kering.
Peringatan – Dengan kondisi kapal yang mengalami kegagalan fungsi pada peralatan keselamatan utama, apakah Anda akan segera melaporkan situasi ini kepada kepala departemen Anda?