Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Dalam sebuah demonstrasi kapabilitas yang dilakukan sebagai bagian dari acara penggalangan dana, dua kapal Pencarian dan Penyelamatan dengan ukuran berbeda melakukan serangkaian manuver dalam jarak yang sangat dekat. Gelombang yang dihasilkan oleh kapal yang lebih besar menyebabkan kapal yang lebih kecil kehilangan kendali kemudi dan akhirnya terbalik.
Kru berhasil membalikkan kembali sekoci dalam waktu kurang dari tiga menit tanpa cedera maupun kerusakan pada kapal. Seluruh perlengkapan pelindung pribadi berfungsi dengan baik, dan sistem pemutus darurat (kill-cord) bekerja sesuai yang diharapkan.
Pelapor mencatat bahwa kru baru saja menyelesaikan pelatihan prosedur darurat, dan pelajaran dari pelatihan tersebut diterapkan secara efektif, terutama dalam membangun kepercayaan diri yang diperlukan untuk menangani situasi dengan aman dan cepat. Faktor lain yang membantu kru dalam proses pemulihan adalah pengarahan menyeluruh yang dilakukan sebelum latihan dimulai.
Komentar CHIRP
Acara publik yang berskala besar dapat mendorong operator berpengalaman untuk mendekati batas keselamatan akibat tekanan yang mereka berikan pada diri sendiri. Dorongan bawah sadar untuk tampil maksimal dapat meningkatkan kecenderungan mengambil risiko yang biasanya dihindari. Di saat yang sama, fokus untuk mengesankan audiens dapat mengurangi kesadaran situasional. Mengingat jarangnya kegiatan seperti ini dilakukan, latihan persiapan dan penilaian risiko mungkin tidak dilakukan secara menyeluruh.
Faktor-faktor ini dengan cepat meningkatkan risiko dalam situasi yang melibatkan manuver kecepatan tinggi dan dalam jarak dekat, di mana kesalahan kecil sekalipun dapat menyebabkan insiden. Beruntung, tim telah dilatih untuk menangani kondisi kapal yang terbalik dan berhasil melakukan penyelamatan mandiri tanpa masalah lebih lanjut.
Insiden ini menegaskan pentingnya penilaian risiko yang komprehensif serta latihan sebelum melakukan kegiatan baru atau yang jarang dilakukan. Selain itu, insiden ini menyoroti perlunya mengenali dan mengelola tekanan yang timbul dari diri sendiri serta mengawasi diri sendiri dan rekan kerja terhadap kecenderungan untuk mengambil risiko yang lebih tinggi.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Tekanan – Kesadaran akan tekanan dari diri sendiri untuk memberikan demonstrasi yang mengesankan dapat menyebabkan pengambilan risiko yang tidak disengaja, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya insiden.
Kesadaran Situasional – Pengemudi kapal yang lebih kecil tidak menyadari bahwa mereka memasuki area yang berpotensi berbahaya akibat gelombang kapal lain dan stabilitas dinamis mereka sendiri. Hal ini menyebabkan kapal terbalik.
Kapabilitas – Kegiatan baru memerlukan persiapan ekstra untuk memastikan keselamatan.
Budaya Keselamatan – Manajemen diharapkan memberikan pengawasan tambahan ketika merencanakan dan menjalankan tugas-tugas yang baru atau jarang dilakukan.
Kerja Sama Tim – Kru yang terlatih dengan baik lebih tangguh dalam menghadapi kejadian tak terduga dan dapat merespons situasi dengan lebih efektif.