Pelapor mengirimkan gambar tangga pilot yang tidak memenuhi peraturan SOLAS. Tidak ada pegangan yang terpasang dengan kuat pada pagar kapal, sehingga pilot tidak dapat berpindah dari tangga ke dek kapal dengan aman dan nyaman. Platform tangga akomodasi tidak dilengkapi dengan tiang penyangga, sementara tali dan simpul pengaman yang digunakan tidak memenuhi standar. Selain itu, tangga pilot tidak dipasang dengan benar pada tingkat dek.
Kondisi ini dilaporkan kepada kapten saat pilot menaiki kapal. Kapten kemudian diberi pemahaman mengenai prosedur yang benar dalam pemasangan tangga kombinasi dan memberikan jaminan bahwa tindakan perbaikan akan dilakukan. Otoritas pelabuhan juga telah diberitahu mengenai insiden ini.
Cara paling efektif untuk mendorong industri agar menangani masalah umum ini dengan benar adalah dengan menolak menaiki kapal yang menggunakan tangga pilot yang tidak sesuai standar. Langkah ini juga memastikan keselamatan para pilot. Jangan mengambil risiko—tidak ada istilah “aman” untuk tangga yang tidak sesuai standar.
Peraturan SOLAS mewajibkan seorang perwira dek yang bertanggung jawab untuk mengawasi pemasangan tangga pilot. Namun, terdapat ambiguitas dalam penggunaan istilah officer karena standar ISO 799 menyebutkan bahwa perwira dek dapat merujuk pada anggota kru dek yang memiliki pelatihan yang sesuai. Akibatnya, banyak perusahaan yang menyerahkan tugas ini kepada awak dek biasa, bukan kepada perwira kapal, yang tentu memiliki implikasi serius terhadap keselamatan.
CHIRP mengimbau Flag State untuk mewajibkan pengawasan pemasangan tangga pilot dilakukan oleh seorang perwira kapal. Selain itu, aktivitas ini harus dimasukkan ke dalam sistem Permit to Work mengingat potensi risiko terhadap keselamatan jiwa.
Budaya Keselamatan – Terdapat indikasi budaya keselamatan yang buruk, yang tercermin dari kurangnya perhatian terhadap keselamatan pilot saat menaiki kapal. Manajemen perlu memberikan arahan dan pelatihan praktis kepada kru.
Kesadaran Situasional – Terdapat persepsi yang keliru bahwa pilot dapat melakukan perpindahan ini dengan aman, padahal situasinya jelas berbahaya.
Kapabilitas – Terdapat prosedur yang jelas mengenai pemasangan tangga pilot kombinasi, tetapi dalam insiden ini prosedur tersebut tidak dipatuhi.