Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Indikasi dan penandaan untuk antena GPS 1 dan GPS 2 ditampilkan secara keliru pada denah susunan antena anjungan dan di dek kompas. Penandaan yang salah, jika terjadi masalah tertentu, dapat menyebabkan kesalahpahaman mengenai peralatan mana yang perlu diperiksa dan diperbaiki. Survei lengkap terhadap antena kapal telah dilakukan dan denah pun diperbarui sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Komentar CHIRP
Laporan ini menggambarkan bagaimana kesalahan kecil, seperti pelabelan yang salah, dapat menimbulkan masalah yang signifikan. Antena GPS 1 dan GPS 2 ditandai secara keliru baik pada denah anjungan maupun di dek kompas. Jika terjadi kerusakan, awak kapal mungkin akan memeriksa antena yang salah, membuang-buang waktu, dan bisa jadi mengabaikan masalah yang sebenarnya.
Antena-antena tersebut dipasang di lokasi yang benar, tetapi papan penanda dan gambar denah tidak sesuai. Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada yang memeriksa label dengan benar setelah pemasangan selesai. Untuk sistem sepenting GPS, semua informasi, termasuk penandaan dan gambar denah, harus jelas dan akurat. Jika awak kapal tidak bisa memercayai apa yang mereka lihat, hal itu dapat menyebabkan keterlambatan atau kesalahan selama proses pencarian kerusakan.
Kasus ini menjadi pengingat bahwa ketika antena dipasang selama fase pembangunan kapal baru atau di galangan kering, setiap peralatan baru harus diperiksa dengan saksama. Denah area/antena juga harus diperbarui dan diperiksa silang untuk memastikan keakuratannya. Sebagai catatan praktis yang krusial secara operasional, posisi antena harus ditandai dan ditempatkan dengan benar agar sistem navigasi dapat menerapkan offset (pergeseran) yang tepat dari garis tengah kapal. Contohnya, pada kapal dengan lebar 60 meter, kesalahan pencatatan posisi sebesar 20 meter dapat menempatkan Anda di luar alur pelayaran!
Sangat penting bahwa selama survei radio tahunan atau lima tahunan, verifikasi fisik terhadap semua antena peralatan anjungan benar-benar dilakukan. Hal ini juga berlaku setelah perbaikan apa pun di galangan kering, di mana peralatan anjungan diperbarui atau diganti.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Kesadaran Situasional – Selama pemecahan masalah teknis, tim anjungan mengandalkan denah dan label untuk mengisolasi kerusakan dengan cepat. Penandaan yang salah dapat dengan mudah menyesatkan operator dan memperpanjang masalah yang memerlukan perhatian segera.
Komunikasi – Alur informasi yang buruk antara tim desain, instalasi, dan operasional kemungkinan besar berkontribusi pada ketidaksesuaian ini. Tanpa mekanisme umpan balik yang efektif, kesalahan dapat terus ada tanpa terdeteksi hingga menyebabkan kegagalan.
Kerja Sama Tim – Penyelesaian akhir dari masalah ini memerlukan tinjauan terkoordinasi terhadap semua lokasi antena dan dokumen. Hal ini menyoroti pentingnya kolaborasi lintas departemen dalam mengidentifikasi dan mengatasi risiko keselamatan.
Poin-poin penting
Bagi Para Pelaut – Periksa, jangan berasumsi. Jangan mengandalkan diagram atau penandaan di dek tanpa berpikir—terutama selama proses pencarian kerusakan. Konfirmasikan instalasi yang sebenarnya secara visual dan sampaikan jika Anda menemukan ketidaksesuaian.
Bagi Para Manajer – Bahaya tersembunyi dalam detail-detail kecil. Sertakan pemeriksaan papan penanda dan dokumentasi dalam rutinitas pasca-pemasangan dan perawatan. Bahkan kesalahan pelabelan kecil dapat menyebabkan keterlambatan operasional yang signifikan.
Bagi Para Regulator – Uji asumsi, bukan hanya sistem. Pastikan bahwa proses komisioning (uji coba) dan inspeksi tidak hanya memverifikasi fungsionalitas peralatan, tetapi juga akurasi penandaan dan denah terkait, terutama untuk sistem krusial seperti GPS.