CHIRP menghubungi Flag State kapal tersebut, yang kemudian menghubungi perusahaan, dan pengaturan pun dibuat untuk melaksanakan fumigasi kapal. Akan tetapi, pelaksanaan fumigasi kapal tersebut tidak mengikuti prosedur yang ditetapkan dalam sistem manajemen keselamatan perusahaan. CHIRP diizinkan untuk meninjau bagian relevan dari sistem manajemen keselamatan tersebut, dan mendapati bahwa tidak ada satu pun pengendalian dari penilaian risiko yang diterapkan. Laporan ini menyoroti adanya kegagalan budaya keselamatan dan kepatuhan prosedur di atas kapal.

Tidak ada rapat keselamatan yang diadakan, dan tidak ada penjelasan mengenai lembar data kimia bahan fumigan. Dilaporkan bahwa beberapa awak kapal sedang tidur di kabin mereka saat fumigasi dimulai; sebuah praktik yang tidak dapat diterima dan membahayakan mereka pada risiko kesehatan yang serius. Bukti video mendukung keterangan awak kapal. Menurut pelapor, dampak psikologis pada awak kapal akibat infestasi hama serta kurangnya dukungan dari nakhoda dan perusahaan hingga adanya intervensi dari CHIRP telah menyebabkan tingkat stres yang sangat tinggi.

CHIRP berhasil mendapatkan Lembar Data Keselamatan (Safety Data Sheet) untuk bahan fumigan yang digunakan, dan risiko masalah kesehatan yang terkait dengan penghirupan tergolong tinggi. Awak kapal diinstruksikan untuk melakukan fumigasi putaran kedua saat dalam perjalanan ke pelabuhan berikutnya, tetapi mereka tidak dibekali perlengkapan hazmat atau masker yang layak, yang membuat proses fumigasi tersebut tidak aman. Perilaku nakhoda mencerminkan seseorang yang berada di bawah tekanan berat dan tidak mampu mengambil keputusan yang bijaksana terkait keselamatan awak kapal. Perusahaan manajemen tampaknya sangat kurang berpengalaman dan tidak memberikan dukungan yang memadai bagi awak kapal.

Kasus ini menjadi pengingat tegas bahwa dokumentasi saja tidak menjamin keselamatan. Prosedur harus dipahami, diterapkan, dan diverifikasi secara rutin. CHIRP telah meneruskan masalah ini ke Flag State kapal dan terus berkomunikasi dengan awak kapal untuk memastikan kekhawatiran keselamatan mereka didengar dan ditangani. Audit yang dangkal atau lemah, baik internal maupun eksternal, dapat melewatkan risiko-risiko serius, terutama jika awak kapal merasa tidak dapat berbicara secara terbuka selama inspeksi. Keadaan semacam ini tidak hanya membahayakan para pelaut tetapi juga mengikis kepercayaan terhadap kerangka peraturan yang seharusnya melindungi mereka.

Keberadaan prosedur tidak berarti banyak jika tidak dihayati dan ditegakkan di atas kapal. Kasus ini adalah contoh klasik dari “kepatuhan di atas kertas” (paper compliance), di mana dokumentasi hanya ada untuk sekadar memenuhi daftar periksa, bukan untuk mendorong hasil keselamatan yang nyata.